MALARIA

KURNIA F. JAMIL
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB. BAGIAN TROPIK & INFEKSI FK-UNSYIAH/RS. DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

DEFINISI
ADALAH PENYAKIT INFEKSI PARASIT YANG DISEBABKAN OLEH PLASMODIUM YANG MENYERANG ERITROSIT DAN DITEMUKANNYA BENTUK ASEKSUAL DIDALAM DARAH DAPAT BERLANGSUNG AKUT DAN KRONIS

ETIOLOGI
PENYEBAB INFEKSI MALARIA ADALAH PLASMODIUM YANG MENGINFEKSI ERITROSIT DAN MENGALAMI PEMBIAKAN ASEKSUAL DI JARINGAN HATI DAN ERITROSIT. PEMBIAKAN SEKSUAL TERJADI PD TUBUH NYAMUK (ANOPHELES BETINA)

DISTRIBUSI/INSIDEN
INFEKSI MALARIA TERSEBAR > 100 NEGARA AFRIKA, ASIA, AMERIKA SELATAN, DLL > 1,6 TRILYUN MANUSIA TERPAPAR MALARIA, MORBIDITAS 200-300 JUTA/TH DAN MORTALITAS > 1 JUTA/TH NEGARA YG BEBAS MALARIA : SINGAPURA, EROPA, BRUNEI, JEPANG,HONGKONG, TAIWAN, ISRAEL, KOREA, AUSTRALIA

TRANSMISI & EPIDEMIOLOGI

DAUR HIDUP PARASIT MALARIA DIMULAI SAAT NYAMUK ANOPHELES BETINA MENGGIGIT MANUSIA MELEPASKAN SPOROZOIT KE P.DARAH (45 MENIT) MENUJU KE HATI, SBGN KECIL MATI DLM DARAH DI PARENKHIM HATI DIMULAI PERKEMBANGAN ASEKSUAL (5,5 HARI UTK P. falciparum;15 hari P. malariae)

Transmisi
SETELAH SEL HATI TERINFEKSI, TERBENTUK SIZONT HATI, YG APABILA PECAH MENGELUARKAN BANYAK MEROZOIT KE SIRKULASI DARAH. PADA P.vivax dan ovale PARASIT DLM SEL HATI MEMBTK HIPNOZOIT YG BERTAHAN BERTAHUN2(RELAPS)

Transmisi
SETELAH BERADA DLM SIRKULASI DARAH, MEROZOIT AKAN MENYERANG ERITROSIT DAN MASUK MELALUI RESEPTOR PERMUKAAN ERITROSIT. DALAM WAKTU < 12 JAM, PARASIT BERUBAH MJD BENTUK RING. SETELAH 36 JAM INVASI KE ERITROSIT, PARASIT BERUBAH MJD SIZONT DAN BILA PECAH MENGELUARKAN MEROZOIT 6-36 DAN SIAP MENGINFEKSI ERITROSIT YG LAIN

Transmisi
SIKLUS ASEKSUAL : P. Falciparum , vivax, ovale : 48 jam P. Malariae : 72 jam DI DALAM DARAH SEBAGIAN PARASIT MEMBTK GAMET JANTAN DAN BETINA, DAN BILA NYAMUK MENGHISAP DARAH MANUSIA YANG SAKIT AKAN TERJADI SIKLUS SEKSUAL DLM TUBUH NYAMUK (TERBENTUK ZYGOTE),OOKINET MENEMBUS DDG PERUT NYAMUK MBTK OOCYST KE LIUR NYAMUK DAN SIAP MENGINFEKSI MANUSIA.

Transmisi
TINGGINYA SIDE POSITIVE RATE (SPR) MENENTUKAN ENDEMISITAS SUATU DAERAH DAN POLA KLINIS YG BERBEDA SECARA TRADISI ENDEMISITAS DIBAGI: HIPOENDEMIK : parasite rate/spleen rate 0-10% MIESOENDEMIK :parasite rate/spleen rate 10%50% HIPERENDEMIK : parasite rate/spleen rate 50%75% HOLOENDEMIK : parasite rate/spleen rate >75% (PEMERIKSAAN INI PD USIA 2-9 tahun)

PATOGENESIS & PATOLOGI

SETELAH MELALUI JAR HATI P.falciparum MELEPASKAN 18-24 MEROZOIT KE SIRKULASI, MEROZOIT MASUK KE SEL RES DI LIMPA DAN MENGALAMI FAGOSITOSIS KMD MENGINVASI ERITROSIT (ASEKSUAL). PATOGENESIS MALARIA YG BANYAK DITELITI ADALAH P.falciparum

Patogenesis
PATOGENESIS MALARIA P.falciparum DIPENGARUHI OLEH FAKTOR PARASIT DAN PENJAMU (HOST) YANG TERMASUK FAKTOR PARASIT : - INTENSITAS TRANSMISI - DENSITAS PARASIT - VIRULENSI PARASIT FAKTOR PENJAMU : - TINGKAT ENDEMISITAS DAERAH TINGGAL - GENETIK, USIA, NUTRISI DAN IMUNOLOGI

Patogenesis
PARASIT DALAM ERITROSIT (EP) MENGALAMI 2 STADIUM : 1. STADIUM CINCIN PADA 24 JAM PERTAMA 2. STADIUM MATUR PADA 24 JAM KEDUA PERMUKAAN MEMBRAN EP MATUR AKAN MENONJOL (KNOB), KMD BILA EP MENGALAMI MEROGONI AKAN MELEPASKAN TOKSIN (GPI=GLIKOSILFOSFATIDILLINOSITOL)

Patogenesis
GPI AKAN MERANGSANG PELEPASAN TNF-alpha DAN INTERLEUKIN-1 (IL-1) DARI MAKROFAG. SITOKIN LAINNYA YG TERBENTUK AL: IL-6, IL-3, LIMFOTOXIN (LT) DAN INTERFERRON-gamma MALARIA CEREBRAL YG MENINGGAL HIPOGLIKEMIA DITELITI BHW KADAR TNF-alpha TINGGI.

PATOLOGI
STUDI PATOLOGI MALARIA HANYA DAPAT DILAKUKAN PADA MALARIA FALCIPARUM KRN KEMATIAN BIASANYA AKIBAT P.falciparum. DAPAT DILIHAT BHW PERUBAHAN PD JARINGAN AL; P.DARAH, OTAK, JANTUNG DAN PARU,HATI,LIMPA,GINJAL,USUS DAN SUMSUM TULANG.

IMUNOLOGI
IMUNITAS TERHADAP MALARIA SANGAT KOMPLEKS, MELIBATKAN HAMPIR SELURUH KOMPONEN SISTIM IMUN, BAIK SPESIFIK MAUPUN NONSPESIFIK, IMUNITAS HUMORAL DAN SELULER. BAIK SECARA ALAMI MAUPUN DIDAPAT.

GEJALA KLINIS
MANIFESTASI KLINIK MALARIA TERGANTUNG PADA IMUNITAS PENDERITA, TINGGINYA TRANSMISI INFEKSI MALARIA. BERAT RINGANNYA INFEKSI DIPENGARUHI OLEH JENIS PLASMODIUMNYA. P.falciparum SERING MENIMBULKAN KOMPLIKASI, DAERAH ASAL INFEKSI, USIA,NUTRISI,OBAT SBLMNYA.

MANIFESTASI KLINIK
DIKENAL 4 JENIS PLASMODIUM: 1. P. vivax (TERTIANA) 2. P. falciparum (TROPIKA) 3. P. malariae (QUARTANA) 4. P. ovale (QUARTANA) Manifestasi umum: DEMAM PERIODIK,ANEMIA, SPLENOMEGALI

MASA INKUBASI PARASIT DALAM TUBUH MANUSIA 1. P. falciparum 2. P. vivax 3. P. malariae 4. P. ovale 9 - 14 hari (12) 12 - 17 hari (15) 18 - 40 hari (28) 16 - 18 hari (17)

NYAMUK ANOPHELES Sporozoit Sporozoit

MANUSIA DALAM DARAH Skizon Faffffffff Eritrositik Skizogoni Faa DALAM JARINGAN / hati Obat SkizontosidJaringan Eksoeritrositik Primer Skizogoni Merozoit

SPOROGONI

Obat Skizontosid darah Gamet Gametosit

Obat Sporontosidal

Eksoeritrositik Laten Skizogoni Relaps Obat Anti Gametosid Obat Anti Relaps

DIAGNOSIS MALARIA
ANAMNESA YANG TEPAT - DAERAH ENDEMIK MALARIA - RIW PENGOBATAN SEBELUMNYA PEMERIKSAAN TETES DARAH UTK MALARIA: - MIKROSKOPIK DARAH TEPI (3 KALI) - TENAGA YG BERPENGALAMAN - SAAT PENDERITA DEMAM - SUMSUM TULANG TIDAK PRAKTIS

PEMERIKSAAN TETES DARAH

PREPARAT DARAH TEBAL: - MERUPAKAN CARA TERBAIK UTK MENEMUKAN PARASIT MALARIA KARENA TETES DARAH CUKUP BANYAK DIBANDINGKAN APUS DARAH TIPIS. - PEMERIKSAAN DILAKUKAN SELAMA 5 MENIT.

TETES DARAH TIPIS

DILAKUKAN UTK IDENTIFIKASI JENIS PLASMODIUM, BILA TETES DARAH TEBAL SULIT MENEMUKANNYA. PENGECATAN DENGAN CAT GIEMSA ATAU LEISHMANS, FIELDS DAN RAMANOWSKY. YANG UMUM DIPAKAI ADALAH PENGECATAN GIEMSA.

PEMERIKSAAN LAIN:
TES ANTIGEN P-F TEST: - MENDETEKSI ANTIGEN P.falciparum (HRP=HISTIDINE RICH PROTEIN II) - DETEKSI SANGAT CEPAT (3-5 MENIT) - TIDAK MEMERLUKAN LATIHAN KHUSUS - SENSITIVITASNYA BAIK - TIDAK PERLU ALAT KHUSUS

TES SEROLOGI
TES SEROLOGI MULAI DIPERKENALKAN SEJAK TH. 1962 TEKNIK INDIRECTFLUORESCENT ANTIBODY-TEST UTK TEST ANTIBODI SPESIFIK THD MALARIA ATAU PADA SAAT PARASIT DLM JUMLAH YG SANGAT MINIMAL TES INI KURANG BERMANFAAT, SEBAB ANTIBODI BARU TERJADI SETELAH BEBERAPA HARI PARASITEMIA BIASANYA UTK PENELITIAN

PEMERIKSAAN PCR
PEMERIKSAAN INI DIANGGAP SANGAT PEKA DGN TEKNOLOGI AMPLIFIKASI DNA WAKTU DIPAKAI CUKUP CEPAT SENSITIVITAS/SPESIFISITAS TINGGI BIASA DIPAKAI SAAT PENELITIAN TIDAK UNTUK PEMERIKSAAN RUTIN

DIAGNOSIS BANDING MALARIA

DEMAM BISA DIJUMPAI PADA KASUS LAIN/SELAIN MALARIA DIAGNOSIS BANDING TERGANTUNG PADA MANIFESTASI KLINIKNYA YANG BISA DIPERTIMBANGKAN ADALAH: TIFOID, HEPATITIS, LEPTOSPIROSIS,DLL BILA ADA KOMPLIKASI ORGAN,PERLU DIPERTIMBANGKAN DIAGNOSIS BANDING YG LEBIH TELITI

KOMPLIKASI MALARIA
UMUMNYA OLEH P.falciparum BILA MALARIA DG KOMPLIKASI TERGOLONG MALARIA BERAT KEJANG, PENURUNAN KESADARAN MALARIA CEREBRAL, GAGAL HATI,BLACK WATER FEVER,GGN ELEKTROLIT ASIDOSIS, ANEMIA, GAGAL GINJAL AKUT,DEHIDRASI, EDEMA PARU,HIPOGLIKEMIA,GAGAL SIRKULASI/SYOK, ARDS, PERDARAHAN

MALARIA PADA KEHAMILAN

MALARIA SERING DIJUMPAI PADA KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA DAN KEDUA DIBANDINGKAN WANITA TIDAK HAMIL IMUNITAS PADA SAAT KEHAMILAN MENURUN, SHG MUDAH KOMPLIKASI KOMPLIKASI: ABORTUS,PENYULIT PARTUS(ANEMIA,HEPATOSPLENOMEG ALI), MALARIA KONGENITAL, BBLR,DLL

MALARIA KARENA TRANSFUSI DARAH

DILAPORKAN 3500 KASUS MALARIA KARENA TRANSFUSI DARAH DALAM KURUN WAKTU 65 TAHUN TERAKHIR. PARASIT MALARIA TETAP HIDUP DALAM DARAH DONOR KIRA-KIRA 1 MINGGU BILA MEMAKAI ANTIKOAGULAN, YG MENGANDUNG DEXTROSE BISA 10 HARI. INKUBASI 16-23 HARI (BERVARIASI) RIW TRANSFUSI 3 BULAN YL, BILA ADA DEMAM HRS CEK MALARIA SETIAP 6-8 JAM

PENCEGAHAN MALARIA AKIBAT TRANSFUSI DARAH

DETEKSI DARAH DONOR PEMERIKSAAN SEROLOGIS DONOR PENGOBATAN PENCEGAHAN UNTUK SEMUA DONOR DARAH RUTIN PENGOBATAN TERHADAP DONOR TIBA-TIBA 48 JAM SBLM DARAH DIAMBIL PENGOBATAN TERHADAP RECIPIENT (PENERIMA DARAH)

Sifat/Cara Kerja Obat

Klorokuin : - Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan P.malarie SP : - Sizontosid darah - Sporontosidal Kina : - Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

 Primaquin : - Anti gametosid - Anti hipnosoit, Artesunat : - Sizontosid darah, Amodiakuin : - Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin Tetracyclin : - Sizontosid darah

Pengobatan dg dasar Pemeriksan Mikroskopis

Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat 1 4 th 5 9 th 10 14 th > 15 th

*Artesunate
H1 **Amodiaquine Primaquin *Artesunate H2 **Amodiaquine *Artesunate

1
1 1 1 1 1

2
2 1 2 2 2 2

3
3 2 3 3 3 3

4
4 23 4 4 4 4

H3
**Amodiaquine
*) Artesunate adalah 5 mg/KgBB per hari **) Amodiaquine : dosis total 3 hari = 25 35 mg/KgBB

Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)

Alternatif

Obat I II III Kina Primakuin

Hari IV V

VI

VII

3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3 -

Tetracycline 250 g 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1

Kina Doxycycline Primakuin

3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 3 -

*) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

Hari Jenis obat Klorokuin H1 Primakuin Klorokuin H2 Primakuin Klorokuin 1/8 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 34 JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur 01 bl 2 11 bl 14 th 1 59 th 2 10 14 th 3 > 15 th 34

H3
Primakuin H4 14 Primakuin

Pengobatan lini 2 P. vivax

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur
01 bl *) 2 11 bl *) 14 th 3x 59 th 3x1 10 14 th 3x1 > 15 th 3x2 1

Hari

Jenis obat

H1-7 H114

Kina Primakuin

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) - Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif: Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.

Pengobatan Malaria Klinis

Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis
Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur 0 - 1 th 1/8 2 11 th 1 4 th 1 1 59 th 2 1 2 1 10 14 > 15 th th 3 2 3 1 34 23 34 2

Hari

Klorokuin

H1
Primakuin H2 H3 Klorokuin Klorokuin

Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)

Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur Hari Jenis Obat

01 bln
**) -

2 11 bln
**) -

14 th
3x

5 9 th
3x1 1

10 14 th
3x1 2

> 15 th
3x2 2-3

H1 7 H1

Kina Primakuin

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua) **) Dosis untuk bayi (0 11 bln) berdasarkan BB : - kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis) - primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

Kriteria pemberian pengobatan lini 2: Penderita sudah menyelesaikan pengobatan 3 hari Periksa ulang sampai H28 belum sembuh. Penderita dikatakan belum sembuh bila dalam kurun 28 hari : - Penderita tetap demam atau gejala klinis tidak membaik yang disertai parasitemia aseksual - Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya, tetapi ditemukan parasitemia aseksual

MALARIA DALAM KEHAMILAN DI DAERAH ENDEMIS MALARIA

Screening dengan laboratory (RDT atau mikroskopis) pada kunjungan pertama untuk semua ibu hamil Pengobatan Pf +mix : - pada ibu hamil usia > 3 bulan dengan ACT - pada ibu hamil usia < 3 bulan dengan Kina Pengobatan Pv pada ibu hamil dengan klorokuin Ibu hamil tidak boleh diberikan Primakuin Pencegahan diberikan kelambu berinsektisida

IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA PEMERIKSAAN ANC, KONSELING & SKRINING RDT Pf: ANEMIA, KEK, dan MALARIA (PEMR.DARAH dgn RDT) POSITIF (P.FALC) TRIMESTER 1 TRIMESTER 2-3 PERIKSA SD TEBAL POSITIF NEGATIF
LANJUTKAN ANC ITN ZAT BESI/FOLAT NUTRISI

NEGATIF DENGAN GEJALA

KINA 3X2 (7 HARI)

ARTESUNAT + AMODIAKUIN

MEMBAIK LANJUTKAN ANC ITN ZAT BESI/FOLAT NUTRISI

P.FALC TAK ADA PERBAIKAN RUJUK SEGERA

P.VIVAX KLOROKUIN 4-4-2 (3 HARI)

IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA PEMERIKSAAN ANC, KONSELING & SKRINING RDT Pf dan Pv: ANEMIA, KEK, dan MALARIA (PEMR.DARAH dgn RDT) POSITIF (Pf) TRIMESTER 1 TRIMESTER 2-3 KLOROKUIN 4-4-2 (3 HARI) NEGATIF DENGAN GEJALA PERIKSA SD TEBAL
LANJUTKAN ANC ITN ZAT BESI/FOLAT NUTRISI

POSITIF (Pv)

KINA 3X2 (7 HARI)

ARTESUNAT + AMODIAKUIN

POSITIF

NEGATIF

MEMBAIK LANJUTKAN ANC ITN ZAT BESI/FOLAT NUTRISI

P.FALC TAK ADA PERBAIKAN RUJUK SEGERA

P.VIVAX KLOROKUIN 4-4-2 (3 HARI)

Komplikasi
Malaria cerebral Anemia berat Hipoglikemia Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi, Algid malaria dan septikemia Gagal ginjal akut Perdarahan & gangguan pembekuan darah (koagulopati) Ikterus (bilirubin > 3 mg%) Asidosis metabolik Blackwater fever Hiperparasitemia Edema paru Distress pernafasan

PENGOBATAN MALARIA BERAT

Lini 1:
Artesunat injeksi di RS atau sarana rawat inap. Artemeter injeksi utk dilapangan.

Lini 2:
Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

Malaria dalam MTBS

MTBS=Managjemen Terpadu Balita Sakit. Dibagi 3 wilayah: Daerah tinggi malaria: semua demam dianggap malaria. Daerah rendah malaria: semua demam yg tidak ditemukan penyebabnya akan diduga sebagai malaria. Daerah tak ada malaria.

Pengobatan Pencegahan
Diminum 1 minggu satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali Dianjurkan utk digunakan selama 3-6 bulan pddk yg tinggal sementara didaerah endemis malaria. Obat yg dpt utk pencegahan: Klorokuin (Pv); Doxyciclin (Pf).

Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB)

Kegiatan Mass treatment Diagnostik
Malaria berat

Rincian
ACT & Kloroquin Primakuin ACT utk Pf+mixed; Klo utk Pv RDT didukung Mikroskopist. Artemeter injeksi

Pemberantasan Vektor Penyuluhan

- Penyemprotan rumah - Pemberantasan Larva - Kelambu - dll

Pedoman Pengobatan sebelum ACT

Pengobatan Lini Pertama Pf

Hari Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

01 bl 1/8 2 11 bl 14 th 1 1 59 th 2 1 2 1 10 14 th 3 2 3 1 > 15 th 34 23 34 2

Klorokuin H1 Primakuin H2 H3 Klorokuin Klorokuin

Pengobatan Lini Kedua Pf

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur 01 bl 2 11 bl 14 th 59 th 1 1 10 14 th 2 2 > 15 th 3 23

Hari

Jenis obat

SP H1 Primakuin

Pengobatan Lini Ketiga Pf

Hari Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

01 bl *) 2 11 bl *) 14 th 3x 59 th 3x1 1 10 14 th 3x1 2 > 15 th 3x2 2-3

H1-7 H1

Kina Primakuin

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) - Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

TERIMA KASIH