KUESIONER Kendala yang Mempengaruhi Rendahnya Kunjungan Pasien Usia Lanjut dari Desa Sukajadi Ke alai Peng!

"atan Puskesmas #ampaka$

I% Identitas Nama :.. Umur :.. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita Alamat:.. Pekerjaan : a. Tidak Bekerja b. Buruh tani/ pabrik c. a!an!/ s"asta d. Pensiunan e. #ain$lain Pendidikan : a. Tidak sek%lah/ tidak tamat & b. Tamat & / tidak tamat & c. Tamat &#TP/ tidak tamat &#TP d. Tamat &#TA/ tidak tamat &#TA e. Akademi/ Per!uruan Tin!!i/ tidak tamat Akademi ataau per!uruan tin!!i II% Pengetahuan '.Apa tujuan kedatan!an bapak/ibu ke Puskesmas (p%sbindu) *ampaka ini + a. Ber%bat Jalan b. K%ntr%l kesehatan c. #ain$lain ,. -enurut anda siapakah .an! seharusn.a melakukan pemeriksaan kesehatan di Balai Pen!%batan Puskesmas+ a. %ker umum b. %kter spesialis c. Bidan d. -antri e. Tidak tahu /. -enurut anda adakah ap%tik/kamar %bat di Puskesmas ini+ a. Ada b. Tidak ada 0. Apakah anda tahu jam kerja ( buka$tutup) puskesmas ini+ c. Tahu d. Tidak tahu

1. -enurut anda sebaikn.a puskesmas buka dari jam berapa sampai jam berapa+ a. 23.22$',.22 b. 23.22$'/.22 c. 24.22$',.22 d. 24.22$'/.22 e. #ain$lain 5. Apakah anda tahu adan.a K-& (kartu menuju sehat) untuk usia lanjut (U&6#A)+ a. Tahu b. Tidak tahu 3.Jika anda men!etahui K-& Usila7 dari manakah anda men!etahuin.a + a. teman/ tetan!!a b. petu!as kesehatan c. radi% s"asta 4. -enurut anda untuk apa K-& U&6#A tersebut+ a. -emantau k%ndisi kesehatan U&6#A b. -endata jumlah U&6#A c. semua benar d. #ain$lain 8. apakah anda tahu adan.a P%sbindu + a. tahu b. tidak tahu III% &arak '. -enurut anda ba!aiamana jarak rumah anda ke puskesmas ini+ a. Jauh ( 9/ km) b. ekat ( :/ km) ,. Bila anda per!i ber%bat ke puskesmas7 perjalanan anda di tempuh den!an apa+ a. Jalan kaki b. Naik kendaraan umum (%jek) c. Jalan kaki ; naik kendaraan umum(%jek) d. Naik kendaraan pribadi /. Bila berjalan kaki berapa lama "aktu .an! diperlukan+ a. : /2 menit b. /2$52 menit c. 9 52 menit 0. Berapa %n!k%s transp%rtasi .an! harus anda keluarkan untuk pulan!$per!i ke puskesmas+ a. : <p. ,.122 b. <p. ,.122$ <p. 1.222 c. 9 <p. 1.222 1. Apakah %n!k%s tersebut memberatkan anda+ a. =a b. Tidak 5Apa usul Anda untuk men!atasi masalah ini+ ( ja"aban dapat lebih dari satu ) a. -endirikan PU&TU disekitar rumah tin!!al b. -en!adakan Puskesmas kelilin! c. Tidak tahu

I'%Perilaku Usila dalam er!"at ke Puskesmas #ampaka '.Apakah anda sudah pernah berkunjun! ke puskesmas (p%sbindu) *ampaka + a. sudah pernah b. belum pernah ,.7Kapan terakhir kali berkunjun! ke Puskesmas *ampaka + a. : 5 bln b. 9 5 > , thn c. 9 , thn /. &iapakah .an! mendampin!i anda ber%bat ke puskesmas + a.tidak ada b.keluar!a c.tetan!!a/teman 0. &eberapa serin! anda berkunjun!ke Puskesmas (p%sbindu)+ a.' ? setahun b.,$0? setahun c.9 0? setahun I'% Pelayanan Kesehatan P Puskesmas#ampaka '. Berapa lama anda menun!!u untuk di periksa setelah menda@tar+ a. : /2 menit b. 9 /2 menit ,. Apakah Petu!as Balai Pen!%batan mela.ani anda den!an ramah+ a. =a b. Tidak /. Apakah petu!as BP memberikan penjelasan tentan! pen.akit .an! anda derita+ a. =a b. Tidak 1. Ba!aimana pendapat anda tentan! ketelitian dan kelen!kapan pemeriksaan %leh petu!as BP+ a. Baik b. Kuran! 5. -enurut anda apakah perlu diberikan tempat khusus untuk pemeriksaan kesehatan ba!i usia lanjut+ a. Perlu b. Tidak perlu 3. Apakah Anda meras puas ber%bat ke BP puskesmas *ampaka+ a. Puas b. Tidak puas '% Keadaan Puskesmas A. Aisik '. -enurut anda ba!aimanakah kebersihan puskesmas secara keseluruhan+ a. Bersih

b. Biasa$biasa saja c. Kadan! bersih kadan! k%t%r d. K%t%r ,. Apakah anda puas den!an @asilitas W* di Puskesmas *ampaka+ a. Puas b. Tidak puas /. Anda puas den!an @asilitas ruan! tun!!u .an! ada di Puskesmas *ampaka+ a. Puas b. Tidak puas 0. -enurut anda ba!aimanakah ken.amanan di ruan! tun!!u Puskesmas + a. &an!at n.aman b. N.aman c. *ukup N.aman d. Kuran! n.aman e. &ama sekali tidak n.aman 'I% Penyuluhan '. Pernahkah anda mendapatkan pen.uluhan di Puskesmas *ampaka + a. Pernah b. Tidak pernah ,. Apakah anda masih membutuhkan pen.uluhan+ a. =a b. Tidak /. &iapakah .an! .an! dikehendaki anda untuk melakukan pen.uluhan+ a. Petu!as kesehatan b. Kader P%sbindu c. T%k%h a!ama/aparat desa 0. -enurut anda7 dimanakah pen.uluhan sebaikn.a dilakukan+ a. Puskesmas b. Balai desa c. P%sbindu 1. Pen.uluhan dalam bentuk apa .an! anda kehendaki+ a. *eramah b. *eramah den!an !ambar/alat pera!a c. *eramah dan Tan.a ja"ab (diskusi) 5. -enurut anda pen.uluhan sebaikn.a dilakukan berapa kali+ a. ' bulan sekali b. , bulan sekali c. 5 bulan sekali d. &etahun sekali 3. -enurut anda kapan "aktu pen.uluhan dilakukan+ a. Pa!i hari b. &ian! hari c. &%re hari d. -alam hari

4. Pen.uluhan apa .an! anda perlukan+ a. -en!enai pen.akit .an! serin! terjadi b. Blah ra!a .an! sesuai untuk usila c. -enu makanan untuk usila d. #ain$lain

KU6&6BNC< Kendala .an! -empen!aruhi <endahn.a Kunjun!an Pasien Usia #anjut dari esa &ukajadi Ke Balai Pen!%batan Puskesmas *ampakaD

'.&etujukah anda pemerksaan untuk pasien Usila disatukan den!an pemeriksaan den!an penderita lain + a. setuju b.tidak setuju ,. -enurut anda apakah keadaan @isik Puskesmas *ampaka .an! bertan!!a tan!!a merupakan kendala ba!i pasien U&6#A untuk berkunjun! + a. .a b tidak /. -enurut anda apakah kuran!n.a pen!etahuan Usila akan ksehatan merupakan kendala ba!i pasien U&6#A untuk berkunjun! + a. .a b tidak 0.-enurut anda apakah jarak dan bia.a merupakan kendala ba!i pasien U&6#A untuk berkunjun! + a. .a b tidak 1. -enurut anda7 hal apakah .an menjadi kendala ba!i Usila untuk berkunjun! ke Puskesmas ( p%sbindu) *ampaka+ $ $ $ 5.&elain di Puskesmas77 di manakah ke!iatan pemeriksaaan untuk U&6#A menurut anda sebaikn.a dilakukan + $ $ $