ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ha DENGAN CIDERA KEPALA BERAT DI IGD RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Oleh: ANISA LINANGKUNG 201310206008

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH YOGYAKARTA 2013/2014

BAB I TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intertitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontiunitas otak ( Brunner&Suddarth, 2002). Cedera kepala adalah deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak. B. KLASIFIKASI Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, morfologi dan patofisiologi : 1. Cedera kepala berdasar mekanisme, berdasarkan adanya penetrasi durameter a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi & kecepatan rendah b. Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus 2. Cedera kepala berdasar tingkat keparahan a. Ringan : GCS 13-15 terjadi amnesia < 30 menit b. Sedang : GCS 9-12 terjadi amnesia > 30 - <24 jam c. Berat : GCS 3-8 terjadi amnesia > 24 jam

3. Cedera kepala berdasarkan morfologi a. Fraktur tengkorak Dengan atau tanpa kelumpuhan nervus VII b. Lesi intrakranial : fokal-epidural, subdural, intracerebral c. Difus : konklusi jaringan, konklusi klasik, cedera eksomal difus. 4. Cedera kepala berdasarkan patofisiologi a. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan pada cedera kepala primer yang terjadi : cedera kepala ringan, memar otak, laserasi.

b. Cedera kepala sekunder Akan timbul gejala : hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, infeksi, komplikasi pernafasan. C. ETIOLOGI a. Trauma tumpul b. Trauma tembus c. Jatuh ke tanah d. Kecelakaan lalu lintas D. PATOFISIOLOGI Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejalagejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibelakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dijumpai gangguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis 1. Perdarahan intrakranial a. Perdarahan epidural Terdapat pengumpulan darah di antara durameter dan tulang tengkorak, akibat pecahnya pembuluh darah atau cabang arteri meningkat media yang terdapat di durameter. Pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya, dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang sering terjadi di lobus temporalis dan parietalis. Gejala neurologis timbul secara progresif berupa pupil anisokor, hemiparese, papiladema dan gejala transcentorial. Perdarahan epidural di fosa posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, gejala-gejala yang terjadi a. Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala b. Muntah, hemiparese, dilatasi pupil ipsilatera c. Pernafasan dalam dan cepat kemudian dangkal irreguler

d. Penurunan nadi, peningkatam suhu b. Perdarahan subdural Terjadi antara durameter dan aracnoid. Dapat terjadi kronik atau akut. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena jembatan yang biasanya terdapat di antara durameter, perdarahan lambat atau sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam-2 hari atau 2 minggu dan nyeri kronik > 2 minggu. Tanda dan gejala a. b. c. d. Nyeri kepala, bingung, mengantuk Menarik diri, berfikir lambat Kejang Edema pupil

c. Perdarahan intra cerebral Berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena. Tanda dan gejala Nyeri penurunan kesadaran Komplikasi pernafasan d. Perdarahan subaracnoid Perdarahan di dalam rongga subaracnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala o Nyeri kepala, penurunan kesadaran o Hemiparase o Dilatasi pupil ipsilateral o Kaku kuduk kepala, Hemiplegi lateral Dilatasi pupil Perubahan TTV kontra

E. TIPE TRAUMA KEPALA 1. Trauma kepala terbuka Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak. 2. Trauma kepala tertutup Setelah penurunan kesadaran beberapa pasien mula bergerak, membuka matanya tapi tidak terarah, reflek kornea, reflek menekan dan respon terhadap rasa sakit yang semula hilanh mulai timbul kembali F. MANIFESTASI KLINIS 1. Gangguan kesadaran 2. Gangguan gerakan 3. Abnormalitas pupil 4. Awitan tiba-tiba defisit 8. Kejang otot 9. Sakit kepala 10. Vertigo 11. Konfusio 12. Kejang

neurologis 5. Perubahan TTV 6. Gangguan penglihatan dan pendengaran 7. Disfungsi sensori G. EVALUASI DIAGNOSTIK 1. CT Scan 2. MRI 3. Angiografi Cerebral 4. Pungti Lumbal 5. EEG 6. Darah Lengkap

H. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan ABCD sesuai prioritas dan kondisi keparahan 2. Lakukan pemeriksaan penunjang X-Ray, CT-Scan, darah 3. Atur posisi tidur kepela 30-45 4. Tentukan hal-hal : lamanya tak sadar, lamanya amnesia post trauma, sebab-sebab cedera, adanya nyeri kepala dan muntah. 5. Pemeriksaan umum dan neurologis Pertolongan pertama yang segera di lakukan sirkulasi dan gangguan kesadaran. bila terjadi gangguan pernafasan

I. PATHWAY
Trauma kepala

Ekstra kranial Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Tulang kranial Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Intra kranial Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah - Perdarahan - hematoma Iskemia Hipoksia Perubahan jaringan Resiko infeksi Nyeri

Perubahan autoregulasi Oedema serebral

perfusi

kejang

Perubahan sirkulasi CSS Peningkatan TIK

Gangg. Fungsi otak - Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsipendengaran

Gangg. Neurologis fokal

Bersihan jln nafas Obstruksi jln. Nafas Dispnea Henti nafas Perubahan. Pola nafas

Defisit neurologis

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Nyeri kepala Resiko kurangnya volume cairan Tonsil cerebrum tergeser Resiko injuri

Gangg. Persepsi sensori

Resiko tidak efektif jln. Nafas

Herniasi unkus

Kompresi medula oblongata Resiko gangg. Integritas kulilt

Messenfalon tertekan Gangg.kes adaran

immobilitasi cemas Kurangnya perawatan diri

MIND MAP CEDERA KEPALA BERAT

Pengertian: Gangguan traumatic yang dapat menimbulkan perubahan fungsi otak.

CEDERA KEPALA BERAT

Etiologi: Kecelakaan lalu lintas, Jatuh, benturan dengan benda keras, Pukulan dengan benda tajam, tumpul, dan perkelahian, Cedera karena olah raga Komplikasi: a. Jangka pendek : Hematom epidural,Hematom subdural Perdarahan intraserebral,Oedema serebri b. Jangka panjang Gangguan neurologist,Sindrom pasca trauma Therapi: Cedera kepalaberrat dapat dilakukan terapi: a.Perawatan> 10 hari b.Anti serebral edem c.Anti perdarahan d.Simptomatik e.Neurotropik f.Operasi jika ada komplikasi

Manifestasi klinis: a. b. c. d. e. f. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam Dapat mengalami fraktur tengkorak Skala Koma Glasgow (SKG) antara 8 Terjadi konvulsi Muntah Tanda kemungkinan terjadi fraktur cranium (mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal) dan terdapat lesi-lesi kecil di daerah tempofrontal

Pemeriksaan penunjang:
a. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka panjang Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi Rntgen Foto Kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak

b.

c.

d.

J. RENCANA PEMULANGAN 1. Jelaskan tentang kondisi pasien yang memerlukan perawatan dan pengobatan. 2. Ajarkan keluarga untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara. 3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian obat. 4. Ajarkan keluarga untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang. 5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas seharihari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik. 6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman. 7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadwal. 8. Ajarkan pada keluarga bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.

BAB II TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS No.Rm Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat Jam datang : 10220216 : Tn.Ha : 40 tahun 2 bulan : Islam : Karyawan swasta : Sribit RT 03 Sendangtirto Berbah Sleman : 17.00 WIB

Keluhan utama : pasien datang dengan gelisah, pengantar mengatakan pasien habis dipukuli orang dan mabuk, sobek di bagian pelipis kiri, epistaksis pada nasal. B. PENGKAJIAN 1. Survey primer a. Airway Slem, ada lendir atau sekret. b. Breathing RR : 18 x/menit c. Circulation Kesadaran : sopor Nadi : 72 x/menit TD : 140/80 mmHg Suhu : 37,5 0C Turgor kulit < 2 detik d. Disability GCS : E : 2 V : 2 M : 2 Pupil : Isokor Reflek cahaya : +/+ 2. Survey Sekunder a. Kepala Bentuk kepala mesosepal

b. Hidung Adanya epistaksis pada nassal c. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid d. Dada Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada suara paru tambahan pada paru kanan dan kiri e. Abdomen Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi f. Ekstermitas Ada keterbatasan g. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : darah rutin Belum jadi

C. ANALISA DATA No 1. Tanggal/Jam 5 Februari 2014 17.00 DS : Pengantar mengatakan pasien habis dipukuli DO : Produksi muntahan berlebih Gelisah RR : 18 x /menit 2. 5 Januari 2014 17.15 DS : Pengantar mengatakan pasien habis Resiko Aspirasi Data Fokus Etiologi Obstruksi jalan nafas Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif

dipukuli dan mabuk DO : GCS : E : 2 V : 2M:2 Kesadaran : sopor Ekstermitas lemah TD : 140/80 mmHg Suhu 37,5 OC Nadi : 72 x/menit Pasien mengalami reflek muntah Pasien mengalami penurunan reflek batuk Pasien mengalami trauma wajah Pasien mengalami gangguan menelan

D. DIAGNOSA 1. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas Resiko aspirasi

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil : RR dalam batas normal 22-24 x/menit Menunjukkan jalan nafas yang paten Tidak ada sianosis dan apnue NIC Airway suction Lakukan suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Berikan O2 Gunakan alat yang steril dalam setiap melakukan tindakan Monitor status oksigen pasien Hentikan suctioning dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi dan peningkatan O2 Airway Management Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Pasang mayo Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan -

2.

Resiko aspirasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit tidak ada resiko aspirasi dengan kriteria hasil : Pasien dapat bernafas dengan mudah, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadinya aspirasi dan mampu melakukan oral hygine Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik, dan tidak ada suara nafas abnormal

Aspiration Precaution : Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru pelihara jalan nafas Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan, jika residu masih banyak

F. CATATAN PERKEMBANGAN No 1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas Implementasi 5 Januari 2014 Jam 17.00 WIB Airway suction Melakukan suction Melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan Evaluasi/SOAP 5 Januari 2014 Jam 17.20 S:O: RR : 24 x/menit Produksi muntahan berkurang

sesudah suctioning memberikan O2 dengan menggunakan NRM 10 liter/menit Menggunakan alat yang steril dalam setiap melakukan tindakan memonitor status oksigen pasien menghentikan suctioning dan memberikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi dan peningkatan O2 Airway Management Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust Memasang mayo Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan memonitor respirasi dan status O2

Tidak ada apnue Tidak sianosis Jalan nafas paten

A : masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian P : pasien membaik dan pulang

2.

Resiko aspirasi

5 Januari 2014 Jam 17.00 WIB Memoonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Memonitor status paru pelihara jalan nafas Mengecek nasogastrik sebelum makan Menghindari makan, jika residu masih banyak

5 januari 2014 Jam 17.30 S:O: Pasien dapat bernafas dengan mudah, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadinya aspirasi Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik, dan tidak ada suara nafas abnormal A : tidak terjadi resiko aspirasi P : pasien membaik