FINAL PAPER CHF PADA PASIEN DENGAN CKD

Disusun oleh : GAYUH PRASTYA M 2008730010 Pembimbing : Prof. dr. H. ISKANDAR Z, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JAKARTA 2014

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Assestment

Periksaan Penunjang Follow Up

Daftar Masalah

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Assestment

Periksaan Penunjang Follow Up

Daftar Masalah

Mei dan Oktober 2013 : rawat RSIJ CP dengan keluhan yg sama dan di diagnosa penumpukan cairan paru

2 hari SMRS pasien sudah merasakan sulit bernapas disertai nyeri KU : Sesak napas 3 dada kiri menjalar ke jam SMRS punggung. Keluhan disertai dengan batuk kering, lemas, dan pusing.

20 tahun DM tipe 2 1 Tahun lalu terdiagnosa CKD dan CHF

Minum 600cc/hari

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis WD - DD

Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan

Periksaan Laboratorium Follow Up

KU : Sakit sedang Kesadaran : CM TTV : S : 37,0oC N : 132x/menit, reguler, kuat RR : 33x/menit TD : 160/90 mmHg

STATUS GIZI : BB sebelum sakit : 55 kg BB setelah sakit : 50 kg TB : 160 cm

Kesimpulan : Normoweight

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Penunjang Follow Up

Daftar Masalh

STATUS GENERALIS :

Kepala : dbn Mata : KA +/+ Hidung : dbn Telinga : dbn Mulut :dbn Leher : retraksi SS + JVP : 5 + 4 H2O

BU (+) Normal NTE (-)

Retraksi ICS + Ronkhi +/+ BJ I/II murni, reguler Kardiomegali Akral hangat (+) CRT <2 detik (+)

Akral hangat (+) CRT <2 detik (+)

Kulit : kering, turgor agak lambat

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Pemeriksaan Penujang Follow Up

Daftar Masalah

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Pemeriksaan Penujang Follow Up

Daftar Masalah

2. Foto Rontgen
Cor CTR 58%. Aorta normal Sinuses dan diafragma normal Pulmo : hili tebal dengan corakan bronkovaskuler ramai dan tampak infiltrat di perihiler kanan dan kiri Tulang dada normal Kesan : Kardiomegali Awal edema paru

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Pemeriksaan Penujang Follow Up

Daftar Masalah

3. EKG Sinus takikardia dengan HR 125x/menit Hipertrofi ventrikel Terdapat infark pada daerah inferior (ST elevasi II, aVf) dan lateral (ST depresi V5, V6)

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

Pasien wanita usia 53 tahun datang ke RSIJ CP dengan keluhan dyspneu 3 jam SMRS. Dua hari SMRS pasien sudah merasakana tidak enak pada napasnya yang disertai dengan chest pain pada thoraks sinistra yang menjalar ke punggung. Pasien juga mengeluhkan dypsneu deffort, ortopneu hingga saat tidur menggunakan 4 bantal, dan batuk. Keluhan tersebut juga pernah terjadi pada bulan Mei dan Oktober tahun ini. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku memiliki DM tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu, penyakit ginjal dan jantung sejak 1 tahun terakhir. Karena penyakit ginjalnya tersebut pasien minum 600cc/hari. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya hipertensi (160/90mmHg), takikardia (132x/menit), dyspne (33x/menit), dan afebris. Status generalisata ditemukan konjungtiva dan palmar pedis dan manus anemis, retraksi suprasternal, ICS, dan epigastrium. Pada pemeriksaan thoraks ditemukan suara ronkhi dan kardiomegali.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

Pemeriksaan thorak ditunjang dengan adanya peningkatan CTR 58% yang menunjukkan adanya kardiomegali serta adanya hili menebal, corakan vaskular ramai, dan tampak infiltrat di perihl=iler kanan dan kiri. Adanya kardiomegali juga ditunjang dengan hasil EKG yang menunjukkan hipertrofi ventrikel dengan takikardia dan infark daerah lateral (ST depresi 45-46) dan inferior (ST elevasi II, aVf). Hasil lab menunjukkan adanya anemia dengan Hb 8,6g/dl dengan Ht 26% serta peningkatan ureum sebanyak 167 mg/dl dan kreatinin sebanyak 5,8 mg/dl.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

1. Edema paru akut kardiogenik 2. Gagal ginjal kronik

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

1. Edema paru kardiogenik

Subjek : Pasien usia 52 tahun datang ke RSIJ CP dengan keluhan dyspneu sejam 3 jam SMRS tiba-tiba. Seminggu SMRS pasien sudah merasakan tidak enak saat bernapas. Keluhan tersebut juga disertai dengan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakannya seperti ditusuk-tusuk dan juga menjalar ke bagian punggung kiri serta lengan kiri. Nyeri dada akan hilang jika pasien duduk atau menundukkan badannya. Pasien juga mengatakan selama keluhan sesak napas dan nyeri dada, pasien menggunakan 4 bantal saat tidur. Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan bahwa pasien juga pernah dirawat di RSIJ CP dengan keluhan yang sama, dan didiagnosa adanya penumpukan cairan di paru-paru.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

Objek : Pada pemeriksaan fisik ditemukan RR 33x.menit dengan TD 160/90 mmHg. Lalu pada status generalisata ditemukan adanya retraksi suprasternal, ICS, dan epigastrium. Pada perkusi thoraks ditemukan suara pekak pada daerah thoraks medial paru kanan, dan auskultasi ditemukan ronki terdengar pada basal paru kiri, dan seluruh paru kanan bagian medial thoraks. Sedangkan pada pemeriksaan jantuk ditemukan kesan kardiomegali. Pada rontgen thoraks ditemukan hili tebal dengan corakan bronkovaskuler ramai dan tampak infiltrat di perihiler kanan dan kiri dengan kesan edema paru awal serta terdapatnya cardiomegali dengan CTR 58% . Pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya iskemia daerah inferior, dan lateral, serta adanya hipertforfi ventrikel.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

Asestment : Edema paru kardiogenik e.c chronic heart failure Planning : R.dx/ Cek enzim jantung (CK, CK-MB, dan troponin T) Cek echokardigrafi R.th/ Posisikan pasien duduk Berikan O2 sampai 8L/menit bila perlu dengan masker IVFD RL 500 cc sebanyak 20 tpm Monitor tekanan darah, nadi, EKG, dan SpO2 Nitrogliserin sublingual 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

2. Chronic Kidney Diseases (CKD/Gagal Ginjal Kronik) Subjek :

Pasien usia 52 tahun datang ke RSIJ CP dengan keluhan lemas dan sering pusing seperti ingin pingsan. Pasien menceritakan memiliki penyakit ginjal yang telah terdiagnosa sejak bulan Oktobet tahun ini. Hingga saat ini, pasienpun sudah mengontrol banyakny minum air sesuai instruksi dokter yaitu 600cc/hari. Objek : Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien terlihat lemas dan pucat dengan konjungtiva dan telapak tangan anemis. Pada hasil laboratorium ditemukan Hb 8,5g/dl, Ht 26%, ureum darah 167 mg/dl, dan kreatinin darah 5,8 mg/dl.

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

Asesstment : Chronic kidney diseases Planning : - Diet rendah karbohidrat, lemak, dan protein - Pemberian zat besi - Minum 600 c/hari - Lasix 1 x 1 amp

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Resume

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Asestment

Periksaan Laboratorium Follow Up

Daftar Masalah

PROGNOSIS
Quod vitam : dubia ad malam Quod sanationam : dubia ad malam Quod functionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA & PEMBAHASAN

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1. Kerusakan ginjal yang terjadi > 3bulan berupa kelainan struktural atau fungsional dengan manifestasi
Kelainan patologis Terdapat tanda kelaianan dalam darah atau urin atau pencitraan

2. LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan

Klasifikasi
Derajat Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kerusakan ginjal dengan LFG Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal ginjal LFG (ml/menit/1,73 m2)

1 2 3 4 5

90 60 89 30 59 15 29 < 15 atau dialisis

Penyakit Ginjal DM

Tipe Mayor (contoh) DM tipe 1 atau 2

Ginjal non DM

Penyakit glomerular Penyakit vaskular Penyakit tubulo interstitial Penyakit kistik rejeksi kronik Keracunan obat Penyakit recurrent Transplant glomerulopathy

Penyakit pada transpantasi

Etiologi
Penyebab Glomerulonefritis insiden 46, 39 %

DM
Obstruksi dan infeksi Hipertensi Sebab lain

18,65 %
12,85 % 8,46 % 13,65 %

1. 2.

Sesuai dengan penyakit dasar Sindrom uremia

Lemah, kelebihan volume cairan Letargi Anoreksia, Neuropati perifer, mual, muntah Nokturia, pruritus, uremic frost Perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

3.

Gejala komplikasinya
Hipertensi, anemia, osteodistrofi renal Gagal jantung, asidosis metabolik Ggn keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida)

Gambaran klinik

1. 2.

Sesuai dengan penyakit dasar Penurun fungsi ginjal

Ureum kreatinin serum meningkat LFG menurun (rumus kockcroft-goult)

3.

Kelainan biokimia darah

hb, As. urat, hiper/hipokloremia Hiper/hipokalemi, hiponatremia Hipokalsemia, hiperfosfatemia, asidosis metabolik

4.

Kelainan urin
Proteinuria, hematuria Leukosuria, isostenuria

Gambaran Laboratorium

1.

Syarat
Ukuran ginjal masih mendekati normal

2.

Tujuan
Untuk mendiagnosis ketika cara noninvasif tidak bisa (mengetahui etiologi) Menetapkan terapi Prognosis Dan mengevaluasi terapi

3.

Indikasi kontra
Ukuran ginjal yang sudah mengecil Ginjal polikistik Hipertensi yang tak terkendali Infeksi perinefrik Gangguan pembekuan darah Gagal nafas obesitas

Biopsi dan Histopatologis Ginjal

Penatalaksanaan
Derajat 1
LFG (ml/menit/1,73 m2)

Tatalaksana
Terapi penyakit dasar Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Evaluasi perburukan fungsi ginjal Memperkecil risiko kardiovaskular pencegahani perburukan fungsi ginjal Evaluasi dan terapi komplikasi

90

2 3 4 5

60 89 30 59 15 29 < 15

Persiapan untuk terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal

 Asupan protein

Untuk LFG < 60 ml/mnt/1,73 m2 Kelebihan protein tidak akan disimpan di dalam tubuh tetapi akan di pecah menjadi urea dan sbstansi nitrogen lain yang terutama akan disekresikan melalui ginjal Makanan tinggi protein juga mengandung ion hydrogen, posfat, sulfat, dan ion unorganik lain Pada penyakit ginjal kronis penimbunan substansi nitrogen dan senyawa unorganik lain sindrom uremia, peningkatan aliran darah, dan peningkatan tekanan intraglomerulus.

Lanjutan

 Farmakologis
Anti hipertensi memperkecil risiko kardiovaskular, memperlambat perburukan nefron, mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertropi glomerulus. Fungsi Anti hipertensi = pengurangan asupan protein Sasarannya juga terkait dengan mencegah proteinuria

Lanjutan

 Pencegahan dan terapi penyakit kardivaskular

40 45 % penyebab kematian pd ginjal kronik Pengendalian DM, hipertensi, dislipidemia, anemia, hiperfosfatemia Terapi ggn cairan dan keseimbangan elektrolit

Lanjutan

Derajat Penjelasan

LFG

Komplikasi
-

1
2 3

Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

Kerusakan ginjal dengan LFG Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal ginjal

90
60 89 30 59

Tekanan darah mulai naik

Hiperfosfatemia, hipertensi Hipokalemi, anemia Hiperparatiroid Hiperhomosistinemia Malnutrisi Asidosis metabolik Hiperkalemia Dislipidemia Gagal jantung uremia

4
5

15 29
< 15

 80 90 % terjadi dan karena defisiensi eritropoetin Def. Fe, hemolisis, def. As folat Penekanan sumsum tulang o/ substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik Evaluasi penyebab anemis (hb < 10, Ht < 30) Pemberian EPO dan Fe atasi anemia Tranfusi darah dgn target hb 11 12 g/dl

Anemia

 Kasliterol atasi hiperparatiroif Pembatasan cairan dan elektrolit Terapi pengganti ginjal hemodialisis, transplantasi ginjal

PEMBAHASAN

Pada anamnesa ditemukan bahwa chest pain yang dirasakan oleh pasien memiliki ciri khas yang menunjukkan adanya kegagalan jantung, yaitu pasien mengeluhkan bahwa chest pain yang dirasakan terjadi pada thoraks sinistra yang menjalar ke punggung posterior sinistra. Selain itu ciri khas yang dapat menunjukkan bahwa pasien datang dengan gagal jantung adalah bahwa pasien memiliki riwayat menggunakan bantal 3-4 bantal setiap kali tidur dan mudahnya terjadi sesak napas saat beraktivitas, terutama aktivitas fisik yang berat seperti setelah bermain dengan cucu.

anamnesa ditemukan bahwa chest pain yang dirasakan oleh pasien memiliki ciri khas yang menunjukkan adanya kegagalan jantung, yaitu pasien mengeluhkan bahwa chest pain yang dirasakan terjadi pada thoraks sinistra yang menjalar ke punggung posterior sinistra. pasien memiliki riwayat menggunakan bantal 3-4 bantal setiap kali tidur dan mudahnya terjadi sesak napas saat beraktivitas, terutama aktivitas fisik yang berat seperti setelah bermain dengan cucu.

GAGAL JANTUNG

Pada riwayat penyakit dahulu pasien menyatakan memiliki penyakit DM tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu, gagal jantung kiri, dan penyakit ginjal kronik yang terdiagnosa 1 tahun yang lalu.

Terjadinya gagal jantung dan penyakit ginjal kronik merupakan komplikasi dari DM tipe 2

Komplikasi DM tipe 2 terhadap terjadinya penyakit ginjal kronik adalah adanya penurunan perfusi ke arteriol affernt nefron yang menyebabkan vasokontriksi

penurunan glomerulus filtration rate (GFR).

Pada gagal ginjal kronik saat terjadinya retensi natrium dan H2O terjadi peningkatan tekananan vena yang menyebabkan pula peningkatan pada kapiler paru sehingga terjadilah edema paru intersitial. Dari edema intertisial ini terjadi gagal jantung Penegakan diagnosa penyakit ginjal kronik yang dianalisa dari anamnesa didapat dari adanya riwayat penyakit ginjal dan sudah minum air 600 cc/hari sesuai anjuran dokter. Sertanya adanya peningkatan ureum (167 mg/dl) dan kreatinin (5,8 mg/dl).

DAFTAR PUSTAKA
Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 503. Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. p. 1035 1040. Kamaludin Ameliana. 2010. Gagal Ginjal Kronik. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Dalam UPH. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification, New York National Kidney Foundation, 2002. Silbernagl, S dan Lang, F. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2007. p. 110 115. ESC. 2012. Guidelines for Diagnois and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012. European Heart Journal (2012) 33, 1787-1847.