BORANG PENGISYTIHARAN STATUS KESIHATAN

(untuk diisi oleh ibubapa/ penjaga pelajar)

1 Nama 2 Tahun/ Tingkatan 3 Aktiviti/ Program : : :

Parameswary A/p Muthsamy 5A Kejohanan Merentas Desa Peringkat Negeri Sembilan

Kencing manis (Diabetes) Lelah (Asthma) Penyakit jantung (Congenital Heart Disease, Endocarditis, dll) Darah tinggi (Hypertension) Penyakit buah pinggang ( Renal Failure, Acute Glomerulonephritis, dll) Sawan (Epilepsi) Masalah Darah (Thalassemia, Anaemia, Haemophilia, dll

4 Sila tandakan jika pelajar mempunyai penyakit berikut: i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.

Alahan ubat atau lain- lain. YA / TIDAK Jika YA, nyatakan

ix.

Sejarah pembedahan. YA / TIDAK Jika YA, nyatakan

x.

Lain- lain penyakit. YA / TIDAK Jika YA, nyatakan Adalah saya

Muthsamy A/l Muthan

ibu bapa/ penjaga kepada pelajar yang mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

bernama Tandatangan Nama Tarikh

Parameswary A/p Muthsamy

: : :

Muthsamy A/l Muthan

Saya, Pengetua/ Guru Besar/ Guru Penolong Kanan Sekolah, mengakui maklumat pelajar bernama di atas adalah benar. Nama Guru Tandatangan : :

Mohd Tahir Bin Abd Hamid