PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

NOMOR TAHUN 2007
TENTANG,
PELAYANAN KESEHATAN
BUPATI SIDOARJO,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di
Kabupaten Sidoarjo,maka perlu dilakukan pengaturan kembali
pelayanan kesehatan ;
b. bahwa peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14
Tahun 2001,tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan beserta
perubahannya sudah tidak sesuai dengan perkembangan saat
ini ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b, maka perlu menetapkan peraturan Daerah
tentang pelayanan Kesehatan.
Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten/ Kotamadya dalam lingkungan
Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-undang Nomor 2 Tahun
1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya
dan Daerah Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara Tahun
1965 Nomor 19 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730);
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981
Nomor 76 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209) ;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara
Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan
Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495) ;
4. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor
41 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Perubahan atas Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1018) ;
5. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3839) ;
6. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan
Kuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran
Negara Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3848) ;

7. Undang-undang Nomor 32 Perubahan Pertama Undangundang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah;
8.

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000, Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952 ) ;

10.

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor
119, Tambahan Lembaran Ngara Nomor 4139) ;

11.

Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun

2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran
Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2001 Nomor 1 seri B ) ;

12.

Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Perubahan

Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14
Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

13.

Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 900 1101

tentang Petunjuk Teknis pengusulan,penetapan dan tata
cara pengelolaan keuangan unit swadana daerah;

14.

Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998

tentang Ruang Lingkup dan Jenis-jenis Retribusi Daerah
Tingkat I dan Daerah Tingkat II ;

Dengan Persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
Dan
BUPATI SIDOARJO
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1.
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
2.
Bupati adalah Bupati Sidoarjo;
3.
Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang dalam rangka pemeriksaan , diagnosis, pengobatan, pelayanan
kesehatan lainnya;
4.
Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
Rumah Sakit Umum kelas B Non Pendidikan Kabupaten Sidoarjo;

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.
13.
14.

15.

16.
17.

18.
19.

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas,

adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang memberikan
pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya termasuk puskesmas pembantu dan polindes ;
Retribusi adalah Pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau
pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh
pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan;
(penempatan disesuaikan)
Pelayanan Rawat Jalan Rumah sakit adalah Pelayanan di Poliklinik
Spesialis terhadap penderita untuk keperluan pelayanan medik ,
pemeriksaan, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;
Pelayanan Rawat Jalan puskesmas adalah Pelayanan kesehatan dasar dan
Spesialis terhadap penderita untuk keperluan pelayanan medik ,
pemeriksaan, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan atau pelayanan
kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;
Pelayanan Poliklinik Spesialis khusus/excecutive adalah Pelayanan
kesehatan rawat jalan yang dilakukan di luar jam kerja dan atau dilakukan di
Poli Paviliun ;
Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kepada penderita yang datang
ke Rumah Sakit atau puskesmas dalam keadaan gawat atau darurat dan
harus diberikan pertolongan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian
atau cacat;
Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap penderita yang masuk
rumah sakit atau puskesmas dan menempati tempat tidur untuk keperluan
pelayanan medik
pemeriksaan perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya di Ruang Rawat
Inap;
Pelayanan Intensive Care adalah Pelayanan terhadap penderita di ruang
perawatan intensif dan dipergunakan untuk penderita yang mengancam
nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma ;
Pelayanan Medik adalah Pelayanan terhadap penderita yang dilaksanakan
oleh tenaga medik ;
Pelayanan Penunjang Medik adalah Pelayanan untuk menunjang,
menegakkan diagnosis dan terapi meliputi Laboratorium Patologi klinik,
Laboratorium Patologi Anatomi, Radiologi, Farmasi ,Gizi, Central
Sterilization Supply Departement (CSSD), Rehabilitasi Medik ;
Pelayanan Penunjang Non Medik adalah Pelayanan rumah sakit kepada
penderita yang tidak berhubungan langsung dengan proses penegakan
diagnostik dan atau penyembuhan penyakit, disebut juga dengan pelayanan
non fungsional;
Pelayanan Non Medik adalah Pelayanan Rumah Sakit kepada Masyarakat
yang tidak berhubungan dengan pelayanan kesehatan ;
Pelayanan Rawat sehari ( One day Care) di Rumah sakit adalah Pelayanan
kepada penderita untuk pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, perawatan,
observasi, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang
menempati tempat tidur lebih dari 6 jam dan kurang dari 24 jam ;
Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah Pelayanan yang diberikan dalam
bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik atau
prostetik, serta rehabilitasi lainnya;
Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna meliputi
upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya
pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan
mulut ;

20.
21.
22.

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

30.
31.
32.
33.

34.
35.
36.

37.

38.

Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan terdiri dari pelayanan

reproduksi wanita, perinatal resiko tinggi, serta pelayanan pada wanita yang
menderita penyakit dan tumor kandungan ;
Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah Pelayanan tindakan medik
operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan
bayi (neonatus) ;
Hari Rawat adalah Lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung
berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau
tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal
meninggal adalah sama maka dihitung 1 (satu) hari rawat ;
Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah Tindakan keperawatan meliputi
mengukur suhu tubuh, berat badan, dan tekanan darah;
Tindakan Medik Dasar Rawat Darurat adalah Tindakan Keperawatan
meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, Rectal Touche,
Rempelit Test, injeksi im/iv/sc, dan infus;
Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah Semua tindakan keperawatan di
Rawat Inap;
Tindakan Medik Non Operatif adalah Tindakan medik tanpa pembedahan ;
Tindakan Medik Operatif adalah Tindakan invasif atau tindakan
pembedahan yang menggunakan pembiusan umum , pembiusan lokal.dan
atau tanpa pembiusan;
Tindakan Medik Anasthesi adalah Tindakan medik pembiusan umum,
pembiusan regional atau pembiusan lokal ;
Tindakan medik emergency (Non elektif) adalah Tindakan medik yang
dilakukan kepada penderita yang datang ke Rumah Sakit atau puskesmas
dalam keadaan Gawat dan atau darurat yang karena penyakitnya perlu
pertolongan secepatnya;
Konsultasi adalah Pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi
medik, psikologi, gizi,dan konsultasi lainnya;
Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah adalah Kegiatan perawatan
jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan
kesehatan dan pemakaman bukan untuk kepentingan proses peradilan;
Mediko legal adalah Pelayanan Rumah Sakit dan puskesmas yang
menyangkut aspek hukum guna membantu pengadilan dalam memutuskan
suatu perkara;
Tarif adalah Sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah atau puskesmas di
kabupaten Sidoarjo yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan
atas pelayanan yang diterima;
Biaya Makan adalah Pengganti biaya makan per-hari ( tiga kali makan)
yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah atau puskesmas;
Akomodasi adalah Penggunaan fasilitas berobat atau dirawat di Rumah
Sakit atau Puskesmas ;
Jasa Pelayanan adalah Imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas pelayanan yang diberikan kepada penderita dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan,perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi
medik dan atau pelayanan lainnya;
Alat Habis Pakai Sederhana adalah Obat, bahan kimia, alat kesehatan,
bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis,observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lainnya dan tidak dapat dipisahkan dengan tarifnya;
Jasa konsultasi adalah Imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Rawat Darurat,Rawat
jalan maupun Rawat Inap ;

39.
40.

41.
42.
43.
44.
45.

46.

Jasa visite adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis atas
pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan
Rawat Darurat ;
Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit Umum
Daerah atau Puskesmas atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan
dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan
langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan,
rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya;
Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menjadi
tanggungannya;
Biaya Administrasi adalah Biaya atas penyelenggaraan administrasi
pelayanan kesehatan ;
pelaksana pelayanan kesehatan adalah tenaga medis dokter / dokter gigi,
dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang bertugas di wilayah Kabupaten
sidoarjo..........................................
Dokter Tamu adalah Dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakit Umum
Daerah atau puskesmas, tetapi diperkenankan merawat atau melakukan
tindakan medis;
Dokter PPDS adalah Dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo atas pengawasan
Dokter Spesialis Rumah Sakit ;
pengertian lain-lain yang ada di Dinkes

BAB II
PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
Pemerintah Kabupaten berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
Pasal 3
Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 2 meliputi :
1. Pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum ;
2. Pelayanan kesehatan pada Puskesmas.
Pasal 4
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah ditinjau dari klasifikasi dan
jenis pelayanannya sebagai berikut :
1. Berdasarkan klasifikasinya :
a. Rawat Jalan ;
b. Rawat Inap ;
c. Rawat Darurat ;
2. Berdasarkan jenis pelayanannya :
a. Pelayanan Medik adalah

1) Rawat jalan ;
2) Rawat Darurat ;
3) Rawat Inap ;
4) Rawat intensive ;
5) Tindakan Medik Operatif ;
6) Tindakan medik Non Operatif ;
7) Pelayanan Kebidanan dan Kandungan ;
8) Pelayanan medik Gigi dan Mulut ;
9) Pelayanan Haemodyalisis;
b. Pelayanan penunjang medik adalah
1) Laboratorium Patologi Klinik ;
2) Laboratorium Patologi Anatomi ;
3) Radiodiagnostik ;
4) Diagnostik Elektromedik ;
5) Pelayanan Rehabilitasi Medik ;
6) Pelayanan Farmasi;
7) Pelayanan Bedah Central ;
8) Pelayanan Central Sterilization Supply Departement ( CSSD) ;
9) General Check Up ;
c. Pelayanan penunjang Non Medik adalah
1) Pelayanan mediko legal ;
2) Pelayanan Gizi ;
3) Pelayanan Pemulasaraan/Perawatan Jenazah ;
4) Pelayanan ambulance dan mobil jenazah ;
d. Pelayanan Non Medik adalah
1) Sewa Ruangan dan perparkiran;
2) Pendidikan dan pelatihan;
3) Penelitian dan pengembangan ;
4) Pembakaran sampah medis;
5) Laundry;
Pasal 5
Pelayanan kesehatan di Puskesmas ditinjau dari klasifikasi dan jenis
pelayanannya sebagai berikut :
1. Berdasarkan klasifikasinya :
a. Rawat Jalan ;
b. Rawat Darurat ;
c. Rawat Inap ;
2. Berdasarkan jenis pelayanannya :
a. Pelayanan Medik adalah
1) Rawat jalan ;
2) Rawat Darurat ;
3) Rawat Inap ;
4) Rawat intensive ;
5) Tindakan Medik Operatif ;
6) Tindakan medik Non Operatif ;
7) Pelayanan Kebidanan dan Kandungan ;
8) Pelayanan medik Gigi dan Mulut ;
b. Pelayanan penunjang medik adalah
1) Laboratorium Patologi Klinik ;
2) Radiodiagnostik ;
3) Diagnostik Elektromedik ;

4) Pelayanan Farmasi;
c. Pelayanan penunjang Non Medik adalah
1) Pelayanan mediko legal ;
2) Pelayanan Gizi ;
3) Pelayanan ambulance dan mobil jenazah ;
d. Pelayanan Non Medik adalah
1) Sewa Ruangan dan perparkiran;
2) Pendidikan dan pelatihan;
3) Penelitian dan pengembangan ;
4) Pembakaran sampah medis;
5) Laundry;
BAB III
PELAYANAN ADMINISTRATIF
Pasal 6
(1) Selain pelayanan sebagaimana dimaksud pasal 4, rumah sakit umum
memberikan pelayanan administratif.
(2) Pelayanan administratif di rumah sakit umum sebagaimana dimaksud
ayat (1) meliputi :
a. Pelayanan Perijinan ;
b. Pelayan Pemberian Surat Keterangan Dokter ;
c. dll........
Pasal 7
Pelayanan administratif pada Dinas Kesehatan meliputi :
a. Pelayanan Perijinan ;
b. Pelayan Pemberian Surat Keterangan Dokter ;
c. Pelayanan pemberian sertifikat penyuluhan usaha makanan/minuman
industri rumah tangga ;
d. Pelayanan pemberian sertifikat laik sehat rumah makan ;
e. Pelayanan pemberian surat tugas dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis ;
f. Rekomendasi izin sementara rumah sakit ;
g. Rekomendasi / surat keterangan Bidan Kesehatan (persyaratan SIP) ;
h. Rekomendasi kualitas air minum isi ulang ;
i. Sertifikat usaha makanan minuman industri rumah tangga ;
j. Sertifikat laik sehat rumah makan ;
k. Sertifikat laik sehat restoran ;
l. Sertifikat laik sehat jasa boga ;
BAB IV
PERIZINAN
Pasal 8
Pelayanan Perizinan pada Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 7
meliputi :
a. izin praktek dokter / dokter gigi umum ;

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.

izin praktek dokter/dokter gigi spesialis ;

izin praktek bidan ;
izin kerja perawat ;
izin asisten apoteker ;
izin fisioterapi ;
izin kerja refraksionis optisien ;
izin penyelenggaraan optik ;
izin pengobatan tradisional (akupuntur) ;
izin terdaftar pengobatan tradisional ;
izin penyelenggaraan sarana kesehatan swasta (RB, BKIA, Poliklinik, BP,
Klinik kecantikan, Laboratorium dan praktek bersama dokter spesialis) ;
izin apotik ;
izin toko obat ;
izin praktek sementara dokter/ dokter gigi ;
izin operasioonal pengelolaan pestisida ;
izin pengecer minuman beralkohol golongan A, B dan C ;
izin penjualan minuman beralkohol golongan A, B dan C ;
izin operasional rumah sakit type C dan D.
Pasal 9

Setiap orang atau badan hukum yang mengajukan izin sebagaimana dimaksud
pasal 8 wajib mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Dinas Kesehatan.
Pasal 10
Masa berlaku izin sebagaimana dimaksud pasal 8 tertuang dalam lampiran
Peraturan Daerah ini dan dapat diperpanjang.
Pasal 11
(1) Perpanjangan izin sebagaimana dimaksud pasal 11, harus diajukan 15 (lima
belas) hari kerja sebelum masa berlaku izin habis.
(2) Apabila permohonan dilakukan setelah masa berlaku izin habis, maka harus
mengajukan permohonan izin baru.

Pasal 12
Prosedur / tata cara dan syarat pengajuan izin dan perpanjangan lebih lanjut
diatur dalam Peraturan Bupati.
BAB V
NAMA, OBYEK, SUBYEK, DAN GOLONGAN
Pasal 13
Pemungutan atau pembayaran atas pelayanan kesehatan dinamakan Tarif dan
Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Pasal 14
Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo dan Puskesmas.
Pasal 15
Subyek retribusi pelayanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sidoarjo dan Puskesmas.
Pasal 16
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB VI
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 17
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis pelayanan
kesehatan.
BAB VII
PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 18
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi
dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan
meliputi biaya prasarana, operasional dan pemeliharaan;
Pasal 19
Besaran tarif seluruh tindakan pelayanan medis emergency (non elektif)
dikenakan retribusi tambahan pada komponen jasa pelayanan sebesar 50 %
(lima puluh prosen) sebagai tambahan jasa pelayanan yang mengerjakan ;
Pasal 20
(1)

(2)

Besaran tarif tindakan medik operatif, jika saat operasi dilakukan multiple
tindakan medik operatif dengan satu spesialisasi operator maka tarif
ditentukan dari tindakan medik yang lebih tinggi ditambah 50 % jasa
pelayanan tindakan operatif berikutnya;
Besaran tarif tindakan medik operatif, jika saat operasi dilakukan multiple
tindakan operatif dengan melibatkan lebih dari satu spesialisasi operator
maka tarif ditentukan dari tarif tindakan yang lebih tinggi ditambah 100 %
jasa pelayanan tindakan operatif berikutnya ;

(3)

(4)

(5)

Besaran tarif tindakan medik operatif ,jika saat tindakan operasi diperlukan
dokter spesialisasi pendamping sesuai kasus, maka tarif ditentukan dari tarif
tindakan operatifnya ditambahkan jasa dokter spesialisasi pendamping
sebesar 20 % (dua puluh prosen ) dari jasa pelayanan operator pelaksana ;
Besaran tarif tindakan medik operatif , jika saat tindakan operasi diperlukan
dokter spesialis konsultan dari Rumah sakit kelas yang lebih tinggi, maka
tarif ditentukan dari tindakan operatifnya ditambahkan jasa dokter spesialis
konsultan maksimum 150 % ( seratus lima puluh prosen ) dari jasa operator
pelaksana ;
Besaran tarif tindakan medik operatif , jika saat tindakan operasi diperlukan
dokter spesialis konsultan dari Rumah sakit dengan kelas yang sama, maka
tarif ditentukan dari tindakan operatifnya ditambahkan jasa dokter spesialis
konsultan maksimum 25 % ( dua puluh lima prosen ) dari jasa operator
pelaksana ;

BAB VIII
KEBIJAKSANAAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 21
Tarif Rawat jalan, Tarif Instalasi Gawat Darurat dan Tarif Rawat Inap kelas III
ditetapkan berdasar Peraturan Daerah ;
(2) Tarif Tindakan Medik Non Operatif dan Operatif kelas III ditetapkan berdasar
Peraturan Daerah ;
(3) Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik (ambulance, mobil jenazah,
pemulasaraan/perawatan jenazah, gizi, dan kedokteran kehakiman)
ditetapkan berdasar Peraturan Daerah ;
(4) Tarif Rawat Inap kelas I dan kelas II ditetapkan berdasar Keputusan Bupati
atas usulan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;
(5) Tarif Tindakan Medik Non Operatif dan Operatif kelas I dan kelas II
ditetapkan berdasar Keputusan Bupati atas usulan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;
(6) Tarif pelayanan Paket General Check Up ditetapkan berdasar Keputusan
Bupati atas usulan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sidoarjo ;
(7) Tarif Pelayanan Farmasi ditetapkan berdasar Keputusan Bupati atas usulan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;
(8) Tarif Pelayanan Penunjang Medik (Patologi Klinik, Radiologi, Patologi
Anatomi) ditetapkan berdasar Keputusan Bupati atas usulan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;
(9) Tarif Tindakan Medik non operatif dan operatif dengan alat diagnostik
canggih ditetapkan berdasar Keputusan Bupati atas usulan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;
(10) Tarif Pelayanan Non Medik ditetapkan berdasar Keputusan Bupati atas
usulan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo.
(11) Tarif Rawat Inap Dan Rawat jalan di Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo ditetapkan berdasar keputusan Bupati atas usulan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;
(12) Tarif Poliklinik Spesialis Khusus / Executive ditetapkan berdasar Keputusan
Bupati atas usulan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sidoarjo;
(1)

10

Pasal 22
(1)

(2)

(3)
(4)
(5)

Tarif retribusi Rumah Sakit Umum Daerah untuk golongan masyarakat yang
dijamin pembayarannya oleh pihak penjamin yang berbentuk Badan /
Perusahaan, dikenakan biaya tambahan jasa sarana ,Rawat jalan sebesar
Rp 1.000,- per pasien per-kunjungan,Rawat Darurat sebesar Rp 1.500,- per
pasien per-kunjungan,dan Rawat Inap sebesar Rp 1.000,- per pasien per
hari rawat dan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama;
Tarif retribusi Rumah Sakit Umum Daerah untuk golongan masyarakat yang
dijamin pembayarannya oleh pihak penjamin yang berbentuk Badan /
Perusahaan, ditetapkan atas dasar kesepakatan bersama yang dituangkan
dalam suatu Perjanjian Kerjasama;
Bilamana dari hasil kesepakatan bersama antara Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo dengan pihak penjamin terjadi selisih tarif atau
disebut iur biaya;
Iur biaya adalah Tarif retribusi yang merupakan kesepakatan bersama
antara Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo dengan pihak
penjamin Masyarakat Miskin menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah;
Tarif retribusi Kesepakatan Bersama sebagaimana Pasal 22 ayat (2), dapat
menggunakan Tarif Pelayanan kelas III, kelas II, kelas I, dan Paviliun.

Pasal 23
(1)
(2)

Bahan dan alat kesehatan habis pakai, obat-obatan dan bahan kimia diluar
komponen tarif dan dipergunakan langsung oleh penderita akan diresepkan
oleh dokter,dan menjadi tanggungan penderita;
Biaya Bahan dan alat habis pakai, obat-obatan dan bahan kimia diluar
komponen retribusi ditetapkan berdasar keputusan Bupati atas usulan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;

Pasal 24
Tarif retribusi pelayanan yang dilaksanakan oleh dokter tamu dan dokter PPDS
ditetapkan sama dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo.

BAB IX
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF
Pasal 25
(1)
(2)

Struktur tarif digolongkan berdasarkan klasifikasi dan jenis pelayanan

kesehatan;
Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan tertuang dalam
lampiran Peraturan Daerah ini.

11

Pasal 26
(1)
(2)

Tarif kelas perawatan dihitung berdasarkan Unit Cost rata-rata rawat inap
melalui analisa biaya dengan metode distribusi ganda atau Activity based
Costing tanpa memperhitungkan investasi dan biaya gaji pegawai ;
Tarif kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada pasal 20 ayat (1)
adalah termasuk biaya akomodasi , biaya makan, tindakan medik dasar,
bahan habis pakai dasar dan tidak termasuk biaya obat-obatan dan alat
habis pakai yang diresepkan, tindakan medik operatif dan non operatif
,tindakan penunjang medik dan terapi maupun penunjang diagnostik
canggih ;

BAB X
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 27
Wilayah pemungutan retribusi pelayanan kesehatan adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo.

BAB XI
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 28
Retribusi terutang dalam masa retribusi terjadi pada saat ditetapkan Surat
setoran Retribusi Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 29
(1)
(2)
(3)

Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan ;

Retribusi dipungut dengan menggunakan bukti pemungutan retribusi yang
berlaku atau dokumen lain yang dipersamakan ;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah umum Kabupaten Sidoarjo,
berwenang memberikan potongan atau keringanan biaya pelayanan Rumah
Sakit dengan mempertimbangkan beberapa aspek.

BAB XIII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 30

12

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% setiap bulan dari
besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih
dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah atau dokumen lain yang
dipersamakan;
Pasal 31
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar dikarenakan melarikan diri atau tidak
mampu membayar dengan bukti yang jelas, maka akan menjadi beban biaya
Pemerintah Daerah.

BAB XIV
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 32
(1)
(2)
(3)

(4)
(5)

Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai
awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan 7 hari sejak
saat jatuh tempo pembayaran ;
Dalam jangka waktu 7 hari setelah tanggal surat teguran atau surat
peringatan atau surat lain yang sejenis disampaikan wajib retribusi harus
melunasi retribusi yang terutang ;
Dalam jangka waktu lebih dari 7 hari setelah tanggal surat teguran atau
surat peringatan atau surat lainnya ,wajib retribusi tetap tidak dapat
melunasi retribusi dengan alasan tidak mampu maka wajib retribusi harus
melampirkan surat keterangan tidak mampu di ketahui Kecamatan dan
Kelurahannya dan akan menjadi beban biaya pemerintah daerah ;
Surat teguran, surat peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagaimana
dimaksud pada pasal 37 ayat (1) dikeluarkan oleh direktur atau pejabat
yang ditunjuk. Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan ;
Retribusi dipungut dengan menggunakan bukti Setoran Retribusi Daerah
yang berlaku atau dokumen lain yang dipersamakan ;

BAB XV
PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 33
(1)
(2)
(3)

Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatannya kepada Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas Surat
Ketetapan Retribusi Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan;
Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi ;
Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan ditetapkan lebih
lanjut oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

13

BAB XVI
KADALUARSA PENAGIHAN
Pasal 34
(1)
(2)

Hak untuk melakukan penagihan retribusi, dinyatakan kadaluarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
retribusi;
Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada pasal 39 ayat
(1) tertanggung apabila :
a. Diterbitkan surat teguran; atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung
maupun tidak langsung.

BAB XV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 35
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun
2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 36
Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan
Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal
BUPATI SIDOARJO

H. WIN HENDRARSO

14

2007