Hematologi Onkologi

THALASSEMIA

KELOMPOK A8

Skenario
Seorang ibu membawa bayinya yang berusia 7 hari ke poliklinik dengan keluhan pucat. Tidak ada komplikasi sebelum, saat dan setelah melahirkan anaknya. Pada

pemeriksaan : bayi tampak sakit sedang, conjungtiva

anemis, terdapat hepatosplenomegali. Setelah dilakukan pemeriksaan darah, hasilnya sebagai berikut :

Hb : 5 g/dl, Ht : 16%, Leukosit : 18ribu/mm3, Trombosit :

230ribu/mm3, MCV : 50 fL, MCH : 34 fL, MCHC : 32 fL.

Identifikasi Istilah

Tidak ada

Rumusan Masalah

Seorang bayi berusia 7 hari tampak pucat, sakit

sedang dengan pemeriksaan fisik ditemukan conjungtiva anemis, hepatosplenomeali, Hb menurun, MCV menurun.

Analisis Masalah
Prognosis
Komplikasi Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik

Penatalaksanaan

Bayi berusia 7 hari tampak pucat, sakit sedang, conjungtiva Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Kerja anemis, hepatosplenomegali, Hb menurun, dan MCV menurun

Manifestasi Klinis

Patofisiologi Epidemiologi dan Faktor Risiko

Etiologi

Diagnosis Banding

Hipotesis
Bayi berusia 7 hari yang tampak pucat, sakit sedang, conjungtiva anemis, hepatosplenomegali dengan Hb menurun dan MCV menurun, diduga menderita Thalassemia

Anamnesis
Identitas pasien

Menanyakan asal tempat tinggal faktor ketinggian tempat tinggal berperan terhadap jumlah hemoglobin.

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama?
Onsetnya kapan? Mendadak atau perlahan? Perkembangannya semakin berat atau ringan?

Apakah ada keluhan lain seperti lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada?
Apakah ada kondisi yang membuat pasien kehilangan darah?

Anamnesis
Riwayat kehamilan dan kelahiran

Apakah selama kehamilan, ibunya pernah menderita penyakit tertentu?

Bagaimana proses persalinan? Apakah ada komplikasi? Lahirnya premature atau normal? Bagaimana kondisi bayi ketika baru lahir? Tanyakan anak keberapa?

Riwayat penyakit terdahulu

Cukupkah asupan gizi? Apakah sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini? Apakah bayi pernah mengalami penyakit kronis tertentu?

Anamnesis
Riwayat penyakit keluarga

Apakah di dalam keluarga ada yang menderita hal seperti ini? Penting tanyakan riwayat tentang penyakit thalassemia atau

sickle cell anemia dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum Kondisi hidrasi Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Usia Sistolik Diastolik

(mmHg)
Neonatus 6-12 Bulan 1-5 Tahun 80 90 95

(mmHg)
45 60 65

Nadi
Laju Denyut per Menit Istirahat (bangun) Istirahat (tidur) 80-160 80-200 Aktif (demam)

Umur

Pernapasan
Umur Rentang Rata-rata waktu tidur

Baru Lahir 1 Minggu- 3 Bulan 3 Bulan 2

100-180 100-220

Sampai 220 Sampai 220

Neonatus
1 bulan-1

30-60
30-60

35
30

80-150

70-120

Sampai 200

Tahun

tahun
1 -2 Tahun 25-50 25

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Parameter
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit

Sediaan hapus darah tepi

Nilai normal pada neonatus

15-20 g/dl 43%-61% 5.0 7.5 juta/mm3

Sumsum tulang
Kadar besi

Leukosit
Netrofil Eosinofil Limfosit

10.000 30.000 /mm3

40% - 80% 2% - 3% 3% - 10%

Besi serum TIBC Saturasi transferin

Trombosit
Retikulosit

100.000 280.000 /mm3

3% - 6%

Kadar ferritin

Pemeriksaan Penunjang
Elektroforesis
Hb HbA2 Presentasi Hb total 4-5,8% [SI 0,04-0,059] Implikasi klinis Talasemia minor

Indeks sel darah merah

Hb F

2-5% [SI 0,02-0,05]

Talasemia minor

Hb F

10-90% [SI 0,10-0,9]

Talasemia mayor

Hb F

5-15% [SI 0,05-0,15]

Talasemia minor

MCV ; 76-96 g MCH ; 27-32 pg/sel MCHC ; 32-37 g/dL

MCV < 76 : mikrositik MCH <27 : hipokrom MCHC <32 : hipokrom

MCV >96 : makrositik MCH >32 : hiperkrom MCHC >37 : hiperkrom

Pemeriksaan Penunjang
Radiologis

Pada Thalassemia, biasanya akan ditemukan perluasan

sumsum tulang sehingga trabekula terlihat jelas

Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja sementara adalah Thalassemia Dasar :

Bayi berusia 7 hari

Conjungtiva anemis, pucat, hepatosplenomegali

Hb 5 g/dl MCV 50 fL

Klasifikasi Thalassemia
Berdasarkan rantai : Berdasarkan klinis :

Thalassemia

Thalassemia mayor

gangguan di alfa globin

Thalassemia

Thalassemia minor
Silent carrier

gangguan di beta globin

Thalassemia-2-(-/

Thalassemia-1- trait

Hemoglobin H

Hydrops fetalis

(-/- atau /--)

disease (--/-)

dengan Hb Barts (-/--)

heterozigot ataupun homozigot

homozigot ataupun heterozigot

heterozigot ganda

homozigot

Delesi satu rantai globin (Silent carrier )

Delesi dua rantai globin

Delesi tiga rantai globin

Delesi empat rantai globin. Tetramer 2 terbentuk

Normal / Mikrositik hipokrom

Mikrositik hipokrom

- mikrositik hipokrom dengan poikilositosis yang nyata termasuk sel target dan gambaran beraneka ragam

Morfologi eritrosit= HbH

- Badan inklusi
Asimptomatik Anemia ringan Splenomegali Sumsum tulang: hiperselular cells Afiksia jaringan, edema, gagal jantung kematian

Perbedaan Thalassemia dan

Riwayat Penyakit (Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan Fisik (Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus (Hb, MCV, MCH, Retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang dan presentasi HbH)

Elektroforesis Hb (Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H Barts)

Penentuan HbA2 dan HbF (untuk memastikan talassemia-)

Distribusi HbF intraseluler

Sintesa rantai globin

Analisis Struktural Hb Varian (misal : Hb lepore)

Diagnosis banding
Anemia defisiensi besi

Anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoisis

Defisiensi G6PD

Anemia hemolitik karena gangguan enzim-nya. Normalnya aktifitas G6PD menurun pada waktu umur eritrosit mencapai 120 hari.

Anemia defisiensi besi

Gejala anemia muncul perlahan

Thalasemia
Gejala anemia muncul lebih cepat

Koilonychia, atrofi papil lidah, stomatitis, disfagia

Hematologi :

Hepatosplenomegali, ikterus, ekspansi tulang

Hematologi :

Hemoglobin (7 8 g/dl), hematokrit, eritrosit menurun, Hemoglobin (2 6 g/dl), hematokrit, eritrosit menurun, LED meningkat, MCV MCH menurun. Hapus darah tepi : MCV MCH menurun. Hapus darah tepi :

Anemia mikrositik hipokrom

Anisositosis, poikilositosis Sel pensil, sel target

Anemia mikrositik hipokrom

Sel target, mielosit, eritroblast, sel teardrops

Kimia darah : Besi serum menurun < 50, TIBC normal/menurun. Saturasi transferin meningkat > 20% Ferritin serum meningkat>50 g/l

Kimia darah : Besi serum menurun < 30, TIBC meningkat > 360 Saturasi transferin menurun < 15% Ferritin serum menurun<12 g/l

Sumsum tulang : Hiperselular dengan hiperplasia eritroid

Sumsum tulang : Hiperplasia normoblastik dengan sel normoblast

Sitoplasma sangat sedikit dan tepi tidak teratur

Defisiensi G6PD

Thalasemia

Gejala muncul setelah terpajan dengan oksidan

Gejala anemia muncul lebih cepat

Terdapat hemoglobinuria Laboratorium : Hemoglobinuria Hematokrit menurun cepat Peningkatan hemoglobin

Terdapat hepatosplenomegali, ikterus, ekspansi tulang Hematologi : Hemoglobin (2 6 g/dl), hematokrit, eritrosit menurun, leukosit dan trombosit cenderung normal, MCV MCH menurun. Hapus darah tepi : Anemia mikrositik hipokrom

Pemeriksaan enzim G6PD, normalnya > 3,6 U/g Hb

Sel target, mielosit, eritroblast, sel teardrops

Kimia darah : Besi serum menurun < 50, TIBC normal/menurun. Saturasi transferin meningkat > 20% Ferritin serum meningkat>50 g/l

Sumsum tulang : Hiperselular dengan hiperplasia eritroid

Etiologi
Disebabkan karena

Rantai

gangguan sintesis rantai

globin

Thalasemia- o Thalasemia- +

Rantai
Thalassaemia- Trait 2, klinisnya baik, carrier (pembawa genetik) Thalassaemia- Trait 1, hanya berpengaruh sedikit pada kelainan fungsi darah

Delesi 1 gen Delesi 2 gen

Delesi 3 gen

Hemoglobin H (Hbh) disease, anemia berat dengan Hb 8-10 g/dl

Delesi 4 gen

Hidrops fetalis, berakibat fatal pada bayi karena alpha globin tidak dihasilkan sama sekali, bayi akan meninggal beberapa jam kehidupannya.

Epidemiologi dan Faktor Risiko

Di Indonesia, tingkat prevelansi thalasemia tertinggi berada di

Palembang sebesar 10%

Makasar 7,8% Ambon 5,8% Jawa 3-4% Sumatera Utara 1-1,5%

Jika diasumsikan penduduk Indonesia 200 juta, maka ada 2.500 -

3.000 bayi thalasemia baru. Jika usia rata-rata sampai 20 tahun, maka ada kira-kira 50-60 ribu penderita thalasemia.

Patofisiologi
Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah

satu jenis rantai globin

Pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi

rantai globin

Gangguan sintesis rantai globin Rantai menurun Rantai meningkat Rantai menurun Rantai meningkat

Thalasemia

Tidak terbentuk HbA

Thalasemia

Terbentuk badan inklusi

Menempel dan merusak dinding eritrosit Hemolisis Anemia

Anemia Sumsum tulang membentuk eritrosit Hiperplasia sumsum tulang Merangsang eritropoesis Deformitas tulang Hemapoesis extramedular Face cooley Hemakromatosis Terbentuk SDM immature Hb

Hipoksia
Tubuh merespon dengan pembentukan eritropoetin

Fibrosis organ
Hepatomegali Splenomegali Gagal jantung

Transfusi = peningkatan Fe Peningkatan pigmentasi kulit (kehitaman)

Manifestasi klinis
Thalasemia mayor

Thalasemia minor

Anemia berat
Hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata

Klinis normal
Hemoglobin 10 13 g/dl Eritrosit normal Mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target

Hemoglobin 3 4 g/dl mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, sel teardrop, eliptosit

eliptosit

Manifestasi Klinis
Silent carrier

Tidak ditemukan kelainan klinis tidak ditemukan adanya kelainan hematologis

Penatalaksanaan
Non medikamentosa

Medikamentosa

Transfusi darah Transplantasi sumsum tulang belakang

Terapi khelasi besi (Iron Chelation) Suplemen Asam Folat Vitamin C Vitamin E

Pendonoran darah tali pusat Splenektomi, indikasi :

Limpa terlalu besar, menimbulkan peningkatan

tekanan intra abdominal

dan bahaya terjadinya rupture

Prognosis
Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts

Penyakit Hb H mempunyai prognosis baik

Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan

fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus
Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada

usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3

Komplikasi

Akibat anemia yang berat dan lama: gagal jantung.

Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses

hemolisis : hemokromatosis.
Hemosiderosis yang mengakibatkan sirosis hepatis,

diabetes melitus dan jantung.

Komplikasi

Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan Tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan

trompositopenia
Hepatitis pasca transfusi Pigmentasi kulit meningkat

Preventif
Pencegahan primer :

Marriage counselling untuk mencegah perkawinan diantara pasien

Pencegahan sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan

Thalasemia troit

Preventif
Diagnosis prenatal masa kehamilan 8-10

minggu.

Retrospektif - pada pasangan yang telah mempunyai anak

thalssemia, dan sekarang hamil.

Prospektif - pasangan pembawa sifat dan sementara baru hamil.