SABK MAAHAD EHYAK DINIAH ISLAMIAH KG.

GAJAH
36800 KG. GAJAH
PERAK DARUL RIDZUAN
No.Fax : 05-6311142
No. Telefon : 05-6311142

Borang Perakuan Kesihatan Murid Sebelum Menyertai

Aktiviti Kokurikulum Tahun 2014
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
TARIKH TAMAT
NAMA MURID
JANTINA
KETURUNAN
AGAMA
NO K/P @ SB
NO INSURAN TAKAFUL
TELEFON RUMAH
TELEFON BIMBIT

KEJOHANAN MERENTAS DESA MSSD PERAK TENGAH

KALI KE 14 2014
PADANG SMK SULTAN ABDUL JALIL SHAH
DAERAH
15 FEBRUARI 2014
15 FEBRUARI 2014
MELAYU
ISLAM

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus
Jika pernah,sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

Ya

Tidak

SILA TANDAKAN () JIKA YA DAN (X) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN
Pernah pening atau sakit kepala
yang teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau
asma
Alahan pada bisa,ubatan atau air laut
Pernah mengalami kecederaan
serius
Pernah mengalami sakit jantung

Pernah menjalani pembedahan pada

tubuh
Pernah mempunyai sakit sawan
Pernah alami diabetes
Pernah alami tekanan darah tinggi

Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh 1 bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tandatangan & Nama Peserta
__________________

Tarikh Tandatangan
__________________

Disahkan oleh Pengetua

____________________

SABK MAAHAD EHYAK DINIAH ISLAMIAH KG. GAJAH

36800 KG. GAJAH
PERAK DARUL RIDZUAN
No.Fax : 05-6311142
No. Telefon : 05-6311142

Borang Pelepasan Tanggungan

Aktiviti Kokurikulum Tahun 2014
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / Kami (nama ibu bapa atau penjaga) NOR HEJAH BINTI MUSTAFA
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak )
No Surat Beranak / Kad Pengenalan .
dari untuk menyertai aktiviti

KEJOHANAN MERENTAS DESA MSSD PERAK TENGAH KALI KE 14 2014

___________________________________________________________________________________
Yang dikendalikan

oleh __________SMK SULTAN ABDUL JALIL SHAH___________________

pada _15 FEBRUARI 2014 bertempat di PADANG SEKOLAH SMK SULTAN ABDUL JALIL SHAH
Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak
saya/ kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia
KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998,para 3 (C ).
Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh
dan tarikh yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah diuruskan oleh
pihak sekolah di mana tempat anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah :(HP)
__019-4623913_________
6311142________________
kian,terima kasih

(R)

_________________

(P)

_05-

Adalah saya yang benar

.
(Nama : _______________________________)
(No KP : _______________________)

Tarikh : ________________

Diakuikan bahawa No Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :_______________________
Disahkan oleh Pengetua Sekolah
.
(Nama : _______________________________)

Tarikh : ________________

(No KP : _______________________)

Cop Sekolah : ________________