BORANG PEMANTAUAN
PESERTA AZAM NIAGA DAN AZAM KHIDMAT KLIEN JKM Negeri : Parlimen : Daerah : Dun :
! "! %! '! (! -! /! 1! 4! 5 Nama N#!I$ Jan&ina Kaum Alama& Penuh N# Tele.#n Rumah N# Tele.#n Bim0i& S&a&u+ Per,ah2inan Anggaran Pen*a)a&an I+irumah Se&ahun Bil! Ahli I+irumah Pilihan Pa,e3 AZAM : : : : : Baru : : : : Kam)ung : Ban*ar : P#+,#* : : : Ber,ah2in Bu3ang Ber)i+ah Lama:
A!Pa,e3 Melur 6Ma,anan Se3u, Be,u B!Pa3e3 $em)a,a 6 Pem0ua&an Kuih $!Pa,e3 Kem0#3a 6 Gerai Buah7Buahan D!Pa,e3 Ma2ar 6 Perniagaan I8e Blen*e* E! Pa,e3 Lili 6 Perniagaan Jahi&an 9! Pa,e3 Kenanga 6 Menggun&ing Ram0u& G! Pa,e3 Bunga Ra:a 6 Gerai Burger H!Pa,e3 Anggeri, 6 Perniagaan Ke*ai Ma,an I! Pa,e3 Ke,2a 6 S)a Se8ara M#0ail J! Pa,e3 Tera&ai 6 An*aman Pengan&in
: " ! % ' S,im Ban&uan Jumlah :ang *i&erima Perniagaan: Telah Mula
(terus ke perkara 15)
Kum)ulan Sa+ar
OKU I0u Tunggal ;Ba)a Tunggal <arga Ema+ Keluarga Mi+,in : =BKK ;BOT ;EP$ ;BA ;BTB ;GP ;BPT ;BAP ;BLP ;BAT> : RM Telah Mula Te&a)i Gagal
(terus ke perkara 16)
Belum mula
(terus ke perkara 17)
BI L!
BUTIRAN
1.
Tari,h :