0'M3BAA&PS 3/1=:: .

+ ;$% ,::6

Hal

: Permo h o n a n Beasisw a Tahun ..

Supe r se ma r PPA BBM
TPSDP

Yogyak ar t a , .
*) !u"a n g gara m D#arum BM$ Salim %ainnya..

koma

Toyot a Astra

&epa" a : Yth. Bapak 'ektor $ni(ersit a s )egeri Yogyak ar t a "i Yogyak ar t a Deng a n horm a t , Yang *ert a n " a tang a n "i *aw a h ini saya : +. )ama lengk a p ,. Temp a t - Tgl.%ahir .. )o. n"uk Mahasisw a /. 0akulta s 1. Progr a m Stu"i 2. Sem e s t e r 3Tingk a t 6. Alama t te m p a t tingg al 7. Asal S%TA 8 Propinsi9 +:. ;umlah kirima n per*ul a n ++. Pena n g g u n g uta m a *iaya pen"i"ika n : +. Ayah )am a Peker# a a n Alama t : : : : : : : :Telp.3HP:. : : 'p .. ,. *u .. Sau" a r a 35 a mili <9

4. n"eks Prest a si &omulati5

: .. : .. : ... Beasisw a3 T D lain.

+,. Ti"ak *eker# a pa" a insta n si Pem e rin t a h ata u Swas t a +.. Ti"ak *ers t a t u s se* a g ai pen e ri m a +/. Ti"ak me n e ri m a pe m * e * a s a n SPP +1. Alasan me n g a# uk a n per m o h o n a n Beasisw a : +2. Surat= sura t keter a n g a n terla m pir *er min a t me n g a# uk a n per m o h o n a n *ea sisw a Th. ...... "en g a n kete n t u a n , *ahw a saya me n gisi ket er a n g a n = ket er a n g a n ters e * u t "eng a n ses u n g g u h n y a . Apa*ila "ike m u "i a n hari ter* ukti pern ya t a a n saya ini ti"ak *en a r, saya *ers e "i a me n e ri m a sanksi ata u tin"ak a n yang "ia m *il oleh Pergur u a n Tinggi. Pemo h o n , ========================================= <9 >oret yang ti"ak perlu
+

0'M3BAA&PS 31+=:: .+ ;$% ,::6 &?M?)T?' A) P?)D D &A) DA) &?B$DAYAA) $) @?'S TAS )?!?' YA!YA&A'TA FAKULTAS ILMU SOSIAL Alam a t : &aran g m a l a n g , Yogyak ar t a 11, 6 + Telepo n : 162+ 2 6 8Huntin g9 Pesaw a t ,7,,, 4 2, , 6 7 B 1 + , + 7 , 7 8'ektor9, 0aC. 8:,4 /9 121 1 : :

SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Yang *ert a n " a tang a n "i *aw a h ini Pena s e h a t Aka"e mik "ari ma h a s is w a ters e * u t "i *aw a h ini : )am a )M 0akulta s Th..... gun a : : : = $ni(ersit a s )egeri Yogyak ar t a ke* er h a s ila n stu"inya . Ber"a s a r k a n pen g a m a t a n , : me n u n# a n g

;urus a n3Progr a m Stu"i

Mem* e rika n reko m e n " a s i untuk pen g a# u a n per m o h o n a n Beasisw a . ma h a s is w a ters e * u t ma m p u me n yel e s a ik a n stu"i pa" a waktu n y a "an "ala m tingk a h lakunya seh a ri= hari me n u n# ukk a n *ahw a ma h a si s w a ters e * u t me m p u n y a i : Sang a t *aik 8/9 8/9 8/9 Baik 8.9 8.9 8.9 Dukup 8,9 8,9 8,9

Disiplin Aka"e mik ntegrit a s &epri*a "ia n &egiat a n &o3?kstrak u rik uler

: : :

Demikian reko m e n " a s i ini, *agi yang *erke p e n ti n g a n hara p maklu m. Yogyak ar t a , Menge t a h ui : &etua ;urus a n . EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. Pena s e h a t Aka"e mik,

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. Menge t a h ui FD EEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. ,

0'M3BAA&PS 31:=:: &?M?)T?' A) P?)D D &A) DA) &?B$DAYAA) .+ ;$% ,::6 $) @?'S TAS )?!?' YA!YA&A'TA FAKULTAS ILMU SOSIAL Alam at : &aran g m a l a n g , Yogyak a rt a 11,6 + Telepo n : 162 + 2 6 8Hunting9 Pes aw a t ,7,,, 4 2 , , 6 7 B 1 + , + 7 , 7 8'ektor9, 0aC. 8:,4/9 121 1 : :

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ ATAU PEMBEBASAN SPP Yang *ert a n " a tang a n "i *aw a h ini saya )am a : )M : ;urus a n3Progr a m Stu"i : 0akulta s : = $ni(ersit a s )egeri Yogyak a r t a Deng a n ini me n y a t a k a n *ahw a ses u n g g u h n y a saya sekar a n g ti"ak *ers t a t u s se* a g ai pen e ri m a ata u "ala m pros e s pen g u s ul a n T D3*e a sisw a ata u pe m * e * a s a n SPP "ari ma n a p u n . Demikian pern ya t a a n ini saya *ua t "en g a n ses u n g g u h n y a "an saya *ers e "i a me n e ri m a sanksi ata u tin"ak a n yang "ia m *il oleh Pergur u a n Tinggi ap a *ila "ike m u "i a n hari ter* ukti pernya t a a n saya ini ti"ak *en a r. Yogyak ar t a , Mem* e n a r k a n 3 m e n g e s a h k a n : Fakil Deka n $)Y, Yang me m * u a t pernya t a a n ,

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. ........................................

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) M. ..................................

0'M3BAA&PS 3/7=:: .+ ;$% ,::6 &?M?)T?' A) P?)D D &A) DA) &?B$DAYAA) $) @?'S TAS )?!?' YA!YA&A'TA FAKULTAS ILMU SOSIAL Alam a t : &aran g m a l a n g , Yogyak ar t a 11, 6 + Telepo n : 162+ 2 6 8Huntin g9 Pesaw a t ,7,,, 4 2, , 6 7 B 1 + , + 7 , 7 8'ektor9, 0aC. 8:,4 /9 121 1 : :

SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER*)

Yang *ert a n " a tang a n "i *awa h ini me n e r a n g k a n *ahw a : )ama )M ;urus a n3Progr a m Stu"i 0akulta s : : : : .. = $ni(ersit a s )egeri Yogyaka r t a

telah akti5 me n gikuti kegia t a n yang "isele n g g a r a k a n oleh #urus a n, 5akulta s ata u unit kegiat a n ma h a si s w a . Bukti keikut s e r t a a n "ala m kegiat a n "itun#ukka n *er" a s a r k a n sura t= sura t ket er a n g a n , serti5ikat "an piag a m= piag a m se* a g ai m a n a ter> a n t u m "i *awa h ini : )o. )ama &egiat a n Faktu30r eku e n si ;a*at a n &eter a n g a n

De mikian keter a n g a ni ini "i*ua t "an *agi yang *erke p e n ti n g a n har a p maklu m. Yogyak a r t a , Menge t a h ui : Fakil Deka n ,

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. *) Cat a t a n : Pia g a m / ! " t i # i $ a t a %i &a" a ' (i ! " t a $ a n )nt ) $ *)$t i '! n g ! + ! $ a n ,

SURAT KETERANGAN PENG-ASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA )omor :

0'M3BAA&PS 3/6=:: .+ ;$% ,::6

Yang *ert a n " a tang a n "i *aw a h ini %urah3&ep al a Des a &e>a m a t a n &ota3&a* u p a t e n .., me n e r a n g k a n "eng a n ses u n g g u h n y a *ahw a : )ama : .. ;enis &elamin Temp a t Tgl. %ahir3$mur Agam a &e*an g s a a n Peker#a a n Alama t : %aki laki 3 Pere m p u a n <9 : .. : . : . : Tani3 Pe"a g a n g 3 S w a s t a 3 ..<9 : ..

me m p u n y a i peng h a s ila n se* ul a n se* e s a r 'p. ..8te n t u k a n perkira a n pen g h a s ila n per* ula n3 rat a rat a se* ul a n9<< "an me m p u n y a i tan g g ) n g a n an a $ se* a n y a k .oran g 8 "i *aw a h umur ,1 th "an *elu m kawin3* ek e r# a9 )ama na m a an ak yang me n# a "i tang g u n g a n : )o . +. ,. .. /. 1. <<<9 Tulis Anak &an"un g, an ak tiri ata u anak asuh, "s*. Demikian surat ket er a n g a n ini "i*ua t gun a kelen gk a p a n pen g a# u a n *ea sisw a .tah u n.. , ...... %urah3&ep al a Des a Statu s an ak<<<9

)ama Anak

Tgl. lahir3$mur

Pen"i"ika n

8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9 <9 Doret yang ti"ak perlu <<9 %ampirk a n struk ga#i *agi peg a w ai 3 P)S

0'M3BAA&PS 3/4=:: .+ ;$% ,::6

SURAT I.IN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA

Saya yang *ert a n " a tang a n "i*aw a h ini : )ama Peker#a a n Alama t : ... : :

me m * e rik a n i#in kepa " a anak saya ters e * u t "i *aw a h ini )ama : )M : ;urus a n3Pro gr a m Stu"i : 0akulta s : = $ni(ersit a s )egeri Yogyaka r t a $)Y untuk me n g a# uk a n *e a sis w a . Tahun. Surat i#in ini saya *erikan se* a g a i *ukti tang g u n g #awa* saya selaku oran g tua3w ali. Apa*ila "a= lam kurun waktu pen e ri m a a n *e a sis w a , anak saya ters e * u t melak uk a n tin" ak a n yan g ti"ak me= me n u hi pers ya r a t a n yang "itet a p k a n pergur u a n tinggi "an pera t u r a n peru n " a n g a n lainnya ata u mela n g g a r kete n t u a n yan g *erlaku, mak a saya m !" ! % a $ a n ' ! n ! " i m a a n * ! a i / a )n t ) $ an a$ a 0 a t!" ! * ) t (i* a t a % $ a n , Demikian sura t i#in "an p ernya t a a n ini saya *uat "an saya sa m p aik a n "eng a n ses u n g g u h n y a sert a "eng a n pen u h kes a " a r a n .

., Yang me m * e ri i#in,
Materai
'p. 2.:::

8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9

0'M3BAA&PS 3/2=:: .+ ;$% ,::6

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKER1A

Saya yang *ert a n " a tang a n "i*aw a h ini : )am a : )M : ;urus a n3Progr a m Stu"i : 0akulta s : = $ni(ersit a s )egeri Yogyaka r t a $)Y "en g a n ini me n ya t a k a n *ahw a saya * !% ) m * !$ ! "2 a Si'i%/TNI/P3%"i/BUMN/BUMD , ! * a g a i P! g a / a i N! g ! " i

Pernya t a a n ini saya *uat untuk "igun a k a n se* a g a i ' !" m 3 & 3 n a n * ! a i / a 44444444444,,Ta& ) n 4444, Demikian sura t p ernya t a a n ini saya *uat "en g a n ses u n g g u h n y a "an saya

*ers e "i a me n e ri m a sanksi ata u tin"ak a n yang "iam *il oleh Perguru a n Tinggi apa *ila "ike m u "i a n hari ter* ukti pernya t a a n saya ini ti"ak *en a r.

Yogyak ar t a , Yang me n ya t a k a n ,

8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9

SYARAT- SYARAT PENGAJUAN BEASISWA PPA DAN BBM

1. 2. 3. 4. 5. ". #. 8. PERMOHONAN BEASISWA TAHUN .. SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER ! SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ATAU PEMBEBASAN SPP SURAT REKOMENDASI/SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK dan dan pesyar a t a n lain pendukun g

1 2 3 4 5 " #

$RM/BAAKPSI /45 $RM/BAAKPSI /4" $RM/BAAKPSI /4# $RM/BAAKPSI /49 $RM/BAAKPSI /4; $RM/BAAKPSI /5< $RM/BAAKPSI /51

%&'()*)+, + -&,./.0, 1,*2+ .. .2',1 %&'+3, 1 , , + -&42( -&5&'6, .2',1 /7/+ )',+8 12,/0,4/ %&+&'/( , -&,./.0, .2',1 5&1&' , +8 , + %&+8*,./4,+ :,+ 1,+882+8 , + 5&42,'8, .2',1 5&1&' , +8 , + 5&8/, 1 , + &5.1', 52'/524& ' ! .2',1 %&'+3, 1 , , + 1/:,5 (&+&'/( , 1/:/-& ,./.0,/, 1 , 2 %&(-& - ,., + .%% .2',1 '&5)( & +: ,.//.2' , 1 5&1&' , + 8 , + 5&4,52, + -,/5