Presentasi Kasus Bedah Urologi

BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

Pembimbing : dr. Asroruddin, SpU
Oleh : Teguh Imanuddin Salwa Seila Inayatullah

Identitas Pasien

Nama : Tn. YM No RM : 1243583 Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tukang becak Pendidikan : Tamat SD Status Pernikahan : Sudah Menikah Agama : Islam Alamat : Jl. Parung Bingung Rang Jaya Baru RT05 RW 09 Depok Jawa Barat

Keluhan Utama
Sulit BAK sejak 7 bulan SMRS.

Riwayat penyakit sekarang

7 bulan SMRS pasien tidak bisa kencing, pasien merasa sangat sakit, sehingga pasien datang ke IGD RSUD Depok. Dilakukan pemasangan selang kencing. Pasien dikatakan mengalami pembesaran prostat, dirujuk ke RSF untuk foto polos abdomen dan sistogram. 2-3 bulan sebelumnya pasien merasakan kencing tidak puas walaupun sudah mengedan. Pasien merasa pancaran kencingnya lemah, jumlahnya sedikit-sedikit sampai menetes, sering anyang-anyangan (tergesa-gesa ingin BAK), dalam semalam pasien dapat kencing 3-4 kali. Kencing berwarna merah, nyeri pinggang atau perut bawah,dan demam disangkal. Riwayat trauma disangkal, riw. Operasi saluran kencing disangkal. Selama ini pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemasangan alat pada bagian kemaluan (-), infeksi pada kemaluan (-), DM (-), asma (-), alergi (-), penyakit jantung, trauma pada bagian perut maupun kemaluan (-). Riwayat hipertensi (+) terasa sejak sekitar 2 tahun yang lalu, rutin kontrol ke dokter namun tidak rutin meminum obat antihipertensinya.

Riwayat kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari dan tidak pernah berolahraga. Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat pembesaran prostat, tumor/kanker, hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-), maupun alergi.

Internasional Prostate Symptom Score, IPSS WHO

Total skor IPSS 21 (derajat berat)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum / Kesadaran Tampak sakit ringan/Kesadaran kompos mentis. Tanda Vital Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 88 x/menit Frekuensi napas: 18 x/menit Suhu: 36,2 C Berat badan: 65 Kg Tinggi Badan: 162 cm GCS = E4M6V5

Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Telinga: Normotia +/+ Hidung: Deviasi septum -/-, perdarahan -/ Tenggorokan: Tidak dapat diperiksa Leher: Tertutup kassa

Pemeriksaan Thoraks Pulmo

Inspeksi : Pernapasan simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : Vocal fremitus simetris kedua hemithoraks. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 5 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, 1 jari lateral linea midklavikula sinistra. Perkusi : batas kanan jantung di ICS 4 linea parasternal dextra, batas kiri jantung di ICS 5 1 jari medial linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra. Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Cor

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: Datar Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Teraba benjolan di lipat paha atas kanan saat mengedan Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (+) normal Pemeriksaan Ekstremitas Akral hangat, edem (-) Genitalia Eksterna Terpasang Folley catheter

Pemeriksaan fisik khusus Regio Flank D/S: Balotemen -/-, nyeri ketok CVA -/ regio suprapubik: diatensi (-), nyeri tekan (-) Pemeriksaan RT Mukosa rectum : licin Tonus sfingter ani: menjepit kuat Ampula recti: tidak kolaps Prostat besar pole atas tidak teraba,Konsistensi kenyal,Sulkus medianus menghilang,Nodul (-), nyeri tekan (-) Handscoen : darah (-), tinja (-)

Pemeriksaan Penunjang (15/2/14)

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER HER KHER RDW 14.6 g/dl 43 % 9 ribu/Ul 338 ribu/ Ul 4.68 juta/Ul 92.2 fl 31.2 pg 33.8 g/dl 12.9 % 13.2-17.3 g/dl 33-45 % 5-10 ribu/Ul 150-400 ribu/Ul 4.40-5.90 ribu/Ul 80.0-100.0 fl 26.0-34.00 pg 32.0-36.00 g/dl 11.5-14.5 % Hasil Nilai rujukan

VER/HER/KHER/RDW

KIMIA KLINIK

a. Fungsi Hati
- SGOT - SGPT a. Fungsi ginjal - ureum darah - creatinin darah a. Diabetes - Gula darah puasa Elektrolit darah - Natrium - Kalium 143 mmol/l 4.74 mmol/l 135-147 mmol/l 3,10-5,10 mmol/l 93 mg/dl 70-140 mg/dl 32 mg/dl 1.8 mg/dl 20-40 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl 23 U/l 13 U/l 0-34 U/l 0-40 U/l

- Klorida

104 mmol/l

95-108 mmol/l

Pemeriksaan Pencitraan
Foto polos abdomen (09-072013) Vesica urinaria: bentuk dan ukuran dalam batas normal. dinding reguler. batu (-). ukuran vesica urinaria 7,15 x 4,75 x 4,24 cm, volume urin 159,9 cc, terpasang balon cateter.ipert Prostat: ukuran 5,23 x 4,75 x 4,24 cm, perkiraan volum 54,8 cm3. tepi bagian ireguler, tidak tampak kalsifikasi, maupun lesi patologis lainnya. kesan: hipertrofi prostat

SISTOGRAM 9 JULI 2013

Kontras dimasukkan melalui kateter sebanyak 300cc, dan mengisi vesica urinaria. Pada distensi maksimal vesica urnaria tampak pembesaran dimensi superoinferior vesica, dengan dinding superior yang memanjang gambaran pinetree. Tidak tampak feeling defek maupun additional shadow, tidak tampak batu. Tampak indentasi pada dinding inferior vesica urinaria gambaran hipertrofi kelenjar prostat

Kesan : sesuai gambaran neurogenik bladder dan hipertrofi kelenjar prostat.

Resume

Pasien Tn. Y, 65 tahun, datang dengan keluhan sulit BAK disertai nyeri sejak 7 bulan SMRS, pasien dipasang selang kateter hingga saat ini. Keluhan pada sistem perkemihan dirasakan sejak sekitar 1 tahun yang lalu, seperti kencing tidak puas walaupun sudah mengedan, pancaran kencingnya lemah, jumlahnya sedikit-sedikit sampai menetes, sering anyang-anyangan (tergesa-gesa ingin BAK), dan dalam semalam pasien dapat kencing 3-4 kali. Total skor IPSS 21 (derajat berat)

Resume (2)
Dari Pemeriksaan Fisik: Status generalis : dalam batas normal Status lokalis: Pemeriksaan RT

Mukosa rectum : licin Tonus sfingter ani: menjepit kuat Ampula recti: tidak kolaps Prostat besar pole atas tidak teraba,Konsistensi kenyal,Sulkus medianus menghilang,Nodul (-), nyeri tekan (-) Handscoen : darah (-), tinja (-) Produksi urin : kuning jernih

Pemeriksaan Penunjang :

Kreatinin : 1,8

Abdomen polos dan sistogram 9 juli 13 : kesan hipertrofi prostat dan neurogenic bladder

Diagnosis

Benign Prostat Hyperplasia

Penatalaksanaan Px PSA, USG prostat Terapi medikamentosa

Tamsulosin 2x1 tab selama 2 minggu Rx operasi TUR-P

Prognosis Ad vitam : bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI
Nama operator: dr. Asroruddin, SpU Tanggal : 18 februari 2014

Lama operasi: 40 menit

Diagnosis sebelum operasi: BPH Nama Operasi: TUR-P Diagnosis sesudah operasi: BPH Jaringan yang dieksisi/insisi: Jaringan prostat Laporan operasi:

Posisi pasien litotomi dilakukan a dan antisepsis daerah genitals dan sekitarnya Sheeat 26 mudah masuk

Dilakukan sistoskopi, trabekulasi (+), divertikel (-), sakulasi (+), batu (-), tumor (-), prostat menonjol, dilakukan reseksi prostat hingga bersih.
Pasang cateter three way 24F Drip NaCl 0,9 % Operasi selesai.

Laporan operasi
Instruksi Post operasi Awasi tanda-tanda vital dan produksi urin IVFD RL 12 jam/kolf Bed rest 24 jam Boleh minum, makan biasa bila tidak mual Drip NaCl 0,9% 40-60 tetes/menit Penilaian DPL, elektrolit post operasi2x1

Follow Up 19 Februari 2014

S : Nyeri pada anogenital vas 1, BAK on cateter O : KU/KS : tampak sakit ringan / kompos mentis TD : 130/80 mmHg Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup RR : 18x/mnt Suhu : 36,5 o C Status Generalis: dalam batas normal A : BPH post TUR-P H+1 P : Ceftriaxone 1 x 2gr, transamin 3x500mg Pronalgel supp 2x1 Ranitidine 2x50mg Mobilisasi duduk Diet bebas, minum bebas Transisi kateter boleh dilepas bila urin jernih

Follow Up 20 Februari 2014

S :O : KU/KS : tampak sakit ringan / kompos mentis TD : 130/80 mmHg Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup RR : 18x/mnt Suhu : 36,5 o C Status Generalis: dalam batas normal A : BPH post TUR-P H+2 P : Ceftriaxone 1 x 2gr, transamin 3x500mg Pronalgel supp 2x1 Ranitidine 2x50mg Mobilisasi duduk Diet bebas, minum bebas Transisi kateter boleh dilepas bila urin jernih Rencana pulang besok

Folow Up 21 Februari 2014

S : Nyeri pada anogenital vas 1, BAK on cateter O : KU/KS : tampak sakit ringan / kompos mentis TD : 130/80 mmHg Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup RR : 18x/mnt Suhu : 36,5 o C Status Generalis: dalam batas normal A : BPH post TUR-P H+3 P : cefixim 2x100mg Neurodex 3x1 Asam mefenamat 3x500mg Lansoprazol 1x1 Mobilisasi duduk Diet bebas, minum bebas Aff kateter Pulang hari ini

Analisis Kasus

1.

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Anamnesis: Pasien usia 65 tahun 60% terkena BPH gejala-gejala LUTS (+) gejala obstruktif (pancaran kencing yang melemah, rasa tidak puas setelah kencing, kencing menetes, perlu mengedan untuk kencing) gejala iritatif (bertambahnya frekuensi kencing dimalam hari (nocturia), sering kencing (frequency), anyanganyangan (urgency), dan nyeri saat kencing (disuria). Hematuria, nyeri pinggang disangkal diagnosis obstruksi mekanik karena batu dan infeksi disangkal total skor IPSS 21 yang berarti derajat berat indikasi pemvbedahan.

2. Pemeriksaan fisik

Pada penderita ini tidak ditemukan tanda-tanda kelainan pada traktus urinarius bagian atas, seperti:
Regio Flank D/S: Balotemen -/-, nyeri ketok CVA -/

regio suprapubik: distensi (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan RT Mukosa rectum : licin Tonus sfingter ani: menjepit kuat Ampula recti: tidak kolaps Prostat besar pole atas tidak teraba,Konsistensi kenyal,Sulkus medianus menghilang,Nodul (-), nyeri tekan (-) Handscoen : darah (-), tinja (-) Dari RT : BPH

Pemeriksaan Penunjang
3. Pemeriksaan laboratorium Semua dalam batas normal kecuali creatinin 1,8 mengalami sedikit peningkatan, yang tidak menunjukkan kelainan klinis yang bermakna pada pasien Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan pada pasien sebelum dilakukan operasi adalah
TRUS PSA

4. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiografi abdomen polos kesan tidak tampak batu radioopak pada traktus urinarius dan cystogram kesan hipertrofi kelenjar prostat.

Diagnosis Banding

Riw. Kencing batu, kencing berdarah, pemasangan selang kencing sebelumnya disangkal

Riw ISK berulang,riwayat trauma pada bagian kemaluan, pemasangan alat/tindakan pada bagian kemaluannya sebelumnya disangkal

KESIMPULAN

Benign Prostate hyperplasia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior yg merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS)

Gejala hiperplasia prostat dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui : Anamnesis : gejala obstruktif dan gejala iritatif Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur Pemeriksaan laboratorium: berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. Pemeriksaan pencitraan: dengan trans rectal ultra sonography (TRUS), dapat terlihat prostat yang membesar. Uroflowmetri : tampak laju pancaran urin berkurang. Mengukur volume residu urin : Pada hiperplasi prostat terdapat volume residu urin yang meningkat sesuai dengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi).

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 2006.

Reksoprodjo S. Prostat Hipertrofi, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah cetakan pertama, Jakarta : Binarupa Aksara, 2008.
Sabiston, David C. Hipertrofi Prostat Benigna, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC 2006. Purnomo B.P. Buku Kuliah Dasar Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung Seto, 2011.

Terima kasih.