Makalah Kasus Klinik Telinga Hidung Tenggorokan LAPORAN PENGELOLAAN KASUS KLINIS TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT DENGAN

PENDEKATAN DOKTER KELUARGA

Disusun Oleh: Andika Siswanta, S.Ked e!!" Sa#ut!a $uni%!, S.Ked &uha''ida, S.Ked Oni &as!i"ati, S.Ked Put!i P!atiwi, S.Ked Rah'atul Khai!i"ah, S.Ked Re(ina Lisa, S.Ked Tiska Ad)", S.Ked $ulia R%ssi, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK COMMUNITY ORIENTED MEDICAL EDUCATION (COME) *AKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS RIAU UPTD PUSKES&AS KA&PAR KIRI ,-./

BAB I PENDA ULUAN

Tonsilitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh virus ataupun bakteri. Tonsilitis kronis adalah infeksi tonsil persisten yang sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda dengan insiden tertinggi pada usia 10 tahun. Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis adalah beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk. Pengaruh ua a seperti udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah, keadaan umum yaitu kurang gi!i dan kelelahan fisik serta pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.1," #tiologi penyebab tonsilitis kronis sama dengan penyebab tonsilitis akut yaitu "$% biasanya berasal dari &treptokokus ' hemolitikus sedangkan sisanya adalah &treptokokus golongan lain, Pneumokokus, &tafilokokus dan (emofilus influen!a. )nfeksi berulang dapat menyebabkan terjadinya berubah menjadi bakteri gram negatif.1 Pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. +aringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar ,kriptus- yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengkatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula.1," pembesaran tonsil melalui paren hyma atau degenerasi fibroid. *amun kadang-kadang bakteri gram positif ini

BAB II LAPORAN PENGELOLAAN KASUS TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN *ama 2mur Pekerjaan /lamat . /n. 01 . 1" tahun . Pelajar . 3elurahan &ungai Paku

+enis kelamin . Perempuan

4atang ke Puskesmas . 1$ Februari "015 Tanggal Pemeriksaan . 1$ Februari "015 ANA&NESIS 0 ALLO1 AUTO 2 ayah kandung pasienKELU AN UTA&A *yeri menelan sejak " hari yang lalu RI3A$AT PEN$AKIT SEKARANG : &ejak " hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri menelan. &elain itu pasien juga mengeluhkan batu dan pilek. 6atuk berdahak, dahak berwarna bening ber ampur air ludah, ingus en er berwarna bening, demam ,7- turun naik. 8engorok saat tidur ,7-, nafas berbau ,7-, sering bernafas menggunakan mulut, nyeri sendi ,--, nyeri telinga ,--, keluar airan dari telinga ,--. : ,autoanamnesis dan alloanamnesis dengan

RI3A$AT PEN$AKIT DA ULU : Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak " tahun yang lalu dan sudah kambuh sebanyak "9, kekambuhan terakhir : ; bulan yang lalu. 0iwayat alergi makanan dan obat-obatan ,--

RI3A$AT PEN$AKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

RI3A$AT ORANG TUA : /yah pasien bekerja sebagai pegawai pabrik di PT.<, pendidikan terakhir &8/ )bu pasien bekerja sebagai )0T, pendidikan terakhir &8P

RI3A$AT KE A&ILAN : Pasien lahir ukup bulan, lahir normal dengan bantuan bidan, 66= ;000 gram. &aat hamil, ibu pasien tidak pernah mengeluhkan demam, keputihan ,--, (T ,--, 48 ,--, kejang ,-RI3A$AT &AKAN DAN &INU& : /&) usia 0 > " tahun 6ubur susu sejak usia ; bulan sampai ? 6ubur tim usia ? bulan sampai 1 tahun 8akanan biasa sejak usia 1 tahun

RI3A$AT I&UNISASI : )munisasi tidak lengkap ,)bu pasien tidak mengingat imunisasi yang sudah diberikan, hanya mengingat pernah di imunisasi sebanyak "9 waktu bayi, 19 dipaha waktu bayi dan 19 di sekolah -

RI3A$AT PERTU&BU AN *ISIK : 66 lahir ;000 gr 66 saat ini "@ kg, T6 . 1;" m

RI3A$AT PERKE&BANGAN : Tertawa usia ? bulan 8enelungkup usia ? tahun 6erdiri usia 1 tahun 6erjalan usia 1 tahun bulan

GENOGRA&

&

KEADAAN PERU&A AN DAN TE&PAT TINGGAL : 0umah semipermanen dengan ventilasi ukup dan dihuni oleh $ orang &umber air minum dari air galon isi ulang &umber air 8A3 dari air sumur galian

RI3A$AT PEKER4AAN, SOSIAL EKONO&I, DAN KEBIASAAN

o Pasien merupakan siswi sekolah dasar o Tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kedua adiknya o &umber keuangan keluarga berasal dari ayah yang bekerja sebagai pegawai pabrik, dengan gaji per bulan : 0p. ".$00.000,-. o +arak rumah > puskesmas : ; km, 10 menit menggunakan motor. o Transportasi yang dapat digunakan untuk pergi ke 0& pusat rujukan tedekat ,0&24 6angkinang- antara lain motor, angkutan umum, atau ambulan e milik puskesmas 3ampar 3iri, menempuh perjalanan selama satu setegah jam. o 3ondisi rumah +arak rumah pasien ke rumah warga terdekat : ",$ m. 0umah berdinding batu dan setengah papan, tidak terdapat pagar 3ondisi kamar pembatas disekitarnya. =antai rumah dari marmer. =antai dapur dari marmer, pen ahayaan kurang, makanan tidak tertutup rapat. 3amar mandi berlantai marmer, w berupa w jongkok, sumber air berasal dari air sumur. rumah dengan rumah 3ondisi 4apur

3ondisi 3amar 8andi

3ebiasaan . 8enurut ibu pasien, pasien senang jajan di warung dekat rumah, pasien senang makan mie instant, gorengan dan minum es yang dijual diwarung. =auk yang sering dimasak dirumah yaitu yang berjenis gorengan sedang masakan rebusan enderung jarang. Pasien jarang menggosok gigi.

PE&ERIKSAAN *ISIK STATUS GENERALIS 3eadaan umum 3esadaran Bital sign . 6aik . 3omposmentis . T4 . 110CD0 mm(g (0 . E" 9Ci T . ;D,"oA &tatus gi!i . 66 F "@ kg T6 F 1;" m Pembesaran 3<6 submandibula tidak teraba PE&ERIKSAAN SPESI*IK 3epala 8ata . 3onjungtiva &klera Toraks . +antung Paru /bdomen #kstremitas . /nemis ,-. )kterik ,-. dalam batas normal . dalam batas normal . dalam batas normal . akral hangat, A0T G " detik, sianosis ,--

STATUS LOKALIS T T Telin(a

Pemeriksaan 4aun Telinga

=iang Telinga

&ekretC&erumen 8embran Tympani 2tuh

3elainan 3el. 3ongenital Trauma 0adang *yeri tarik *yeri tekan tragus =apang C sempit (iperemi #dema 8assa 6au Harna +umlah Harna 0efleks Aahaya 6ulging 0etraksi /trofi +umlah perforasi +enis 3uadran Pinggir Harna mukosa telinga tengah

4ekstra =apang Putih mutiara *ormal -

&inistra =apang Aoklat kekuningan &edikit Putih mutiara *ormal -

Perforasi

<ambar Tanda radangCabses Fistel &ikatrik *yeri tekan *yeri ketok 0inne Heber & hwaba h 3esimpulan /udiometri idun( 7 7 Tidak terdapat lateralisasi &ama dengan &ama dengan pemeriksa pemeriksa *ormal Tidak dilakukan

8astoid

Tes <arpu Tala

Pemeriksaan (idung =uar

3elainan 4eformitas 3elainan ongenital Trauma 0adang 8assa

4ekstra -

&inistra -

Sinus Pa!anasal Pemeriksaan *yeri tekan *yeri ketok Rin%sk%#i Ante!i%! Pemeriksaan Bestibulum Aavum *asi &ekret 3elainana Bibrise 0adang =apangC ukup lapangCsempit 0adang 8assa +umlah 6au 2kuran Harna Permukaan #dema 2kuran Harna Permukaan #dema Aukup lurus C deviasi Permukaan Harna &pina 3rista /bses Perforasi =okasi 6entuk 2kuran Permukaan 4ekstra ,7=apang &edikit Tidak berbau #utropi 8erah muda =i in #utropi 8erah muda =i in Aukup lurus =i in 8erah muda &inistra ,7=apang &edikit Tidak berbau #utropi 8erah muda =i in #utropi 8erah muda =i in Aukup lurus =i in 8erah muda 4ekstra &inistra -

3onkha inferior

3onkha media

&eptum

8assa

Harna 3onsistensi 8udah digoyang Pengaruh konstriktor <ambar

Rin%sk%#i #%ste!i%! tidak dilakukan 0Pasien ku!an( k%%#e!ati52 O!%5a!in( 1 &ulut Pe'e!iksaan Palatum 8ole 7 /rkus Faring 4inding Faring Kelainan &imetrisCtidak Harna #dema 6er ak C eksudat Harna Permukaan 2kuran Harna Permukaan 8uara kripti 4etritus #ksudat Perlengketan dengan pilar Harna #dema /bses =okasi 6entuk 2kuran Permukaan 3onsistensi 3aries C radiks 3esan 4eviasi 6entuk Tumor Dekst!a &imetris (iperemis 8erah muda =i in T" (iperemis =i in 8elebar 8erah muda 7 (ygine kurang &imetris Sinist!a &imetris (iperemis 8erah muda =i in T" (iperemis =i in 8elebar 8erah muda 7 (ygine kurang &imetris -

Tonsil

Peritonsil

Tumor

<igi =idah <ambar

La!in(%sk%#i indi!ek tidak dilakukan 0!e5lek 'untah te!an(san(2 Pe'e!iksaan Kelen6a! Getah Benin( Lehe! Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada submandibula RESU&E 0DASAR DIAGNOSIS2 Ana'nesis : 3eluhan 2tama . *yeri menelan sejak " hari yang lalu

0iwayat Penyakit &ekarang . &ejak " hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri menelan, batuk ,7- berdahak, dahak berwarna putih, pilek ,7-, ingus en er berwarna bening, demam ,7-. 8engorok saat tidur ,7-, sering bernafas melalui mulut. 0iwayat Penyakit 4ahulu .

Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak " tahun yang lalu dan sudah kambuh sebanyak "9, kekambuhan terakhir ; bulan yll. Pe'e!iksaan *isik Telin(a 4aun telinga =iang telinga 8embran Tympani <ambar

3anan 4alam batas normal =apang )ntak, reflek ahaya normal

3iri 4alam batas normal =apang )ntak, reflek ahaya normal

idun( 0inoskopi anterior Bestibulum Aavum nasi

3anan 4eformitas ,-=apang

3iri 4eformitas ,-=apang

3onkha inferior &ekret 8assa <ambar *a!in( Palatum mole 4inding faring Tonsil <ambar

#utrofi -

#utrofi -

/rkus faring hiperemis, =i in T", hiperemis

/rkus faring hiperemis =i in T", hiperemis

Lidah 4eviasi 6entuk Tumor

&imetris -

&imetris -

<ambar

Dia(n%sis Ke!6a Pe'e!iksaan #enun6an( Dia(n%sis #asti Te!a#i : N%n 'edika'ent%sa : )stirahat yang ukup

: T%nsilitis k!%nis eksase!7asi akut :8 : T%nsilitis k!%nis eksase!7asi akut

8enghindari makanan berminyak, pedas dan merangsangCpenyedap 8enghindari minuman dingin ,es-

&edika'ent%sa -

/mo9i ilin ; 9 "$0 mg ,selama D hariPara etamol ; 9 $00 mg ,kCpBitamin A 1 9 1 tab :8 : 9u% ad +ita' 9u% ad Sana' : B%na' : B%na'

Te!a#i An6u!an P!%(n%sis

4ata>data diatas dapat memberikan arahan tindakan apa saja yang dapat diberikan kepada pasien, baik tindakan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Tatalaksana ,P-. Promotif Tindakan promotif yang dapat diberikan untuk pasien dan keluarga adalah edukasi kepada keluarga pasien mengenai tonsilitis. Pasien harus diberikan edukasi bahwa ia menderita tonsillitis yang proses kekambuhan penyakitnya sangat dipengaruhi oleh pola hidup dan kebiasaan makan pasien. Preventif Tindakan preventif yang dapat dilakukan berupa menghindari hal-hal yang dapat meningkatkan kekambuhan peradangan tonsil seperti menjaga pola makan dengan mengurangi konsumsi makanan berminyakCgorengan, minum es, menjaga kebersihan mulut dan istirahat yang ukup. & reening di keluarga pasien yaitu pada saudara kandung pasien apakah juga memiliki pola makan yang sama yang dapat menyebabkan peradangan tonsil. 4an disarankan untuk tidak terlalu lelah. /pabila keluhan sudah mun ul lebih dari ; 9 dalam setahun atau menyebabkan gangguan pernafasan, nafas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan, terdapat keluhan telinga seperti keluar airan dari telinga ataupun ingus yang kental dan berbau yang menyebabkan

sakit kepala hebat maka disarankan untuk melakukan operasi. 3ebiasaan masak ibu yaitu sebaiknya mengurangi memasak jenis gorengan dan lebih banyak memasak rebusan akan membantu mengurangi kekambuhan peradangan tonsil pada pasien. 3uratif Ibat yang sebaiknya diberikan kepada pasien berupa antibiotika golongan penisilin, antipiretik, dan obat kumur. 0ehabilitatif Tindakan rehabilitatif berupa modifikasi kebiasaan makan dan minum guna men egah kekambuhan peradangan tonsil karena juga dapat mengganggu aktivitas sekolah. BAB III PE&BA ASAN KASUS /. 4asar 4iagnosis. Pasien didiagnosis tonsillitis kronis eksaserbasi akut oleh 4okter 8uda berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik. 4ata anamnesis terdapat keluhan nyeri menelan sejak " hari yang lalu, disertai demam dan batuk pilek. 3eluhan ini sudah mulai dirasakan sejak lama yaitu sejak " tahun yang lalu dan sudah kambuh sebanyak "9. 4ari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran tonsil yaitu T"CT", permukaan tidak rata, kriptus melebar, hiperemis, nafas berbau. 6. 4asar Terapi Poliklinik Puskesmas. 4okter 8uda memberikan terapi medikamentosa berupa obat antibiotika golongan peni illin yaitu amo9i illin dengan dosis "$0mg sebanyak ; kali sehari selama D hari, para etamol $00 mg sebagai antipiretik diberikan jika pasien demam dan vitamin 1 kali sehari untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Pada

pasien ini sebaiknya juga diberikan obat kumur namun dikarenakan tidak tersedia dipuskesmas dan apotek terdekat sehingga tidak diberikan. Pasien juga diedukasi untuk mengatur pola makan dengan menghindari makannan berminyak, mimun es, dan istirahat yang ukup dan disarankan jika kekambuhan sudah ; 9 dalam setahun dan mun ul komplikasi maka pasien akan dirujuk ke 4okter spesialis T(T untuk dipertimbangkan menjalani operasi pengangkatan tonsil. Pasien yang didiagnosis tonsillitis harus mendapat tatalaksana yang tepat karena jika tonsil sudah terlalu besar maka akan mulai menyumbat jalan nafas, dan menurut beberapa penelitian dapat menyebabkan penurunan prestasi belajar karena akan menurunkan daya konsentrasi dan meningkatkan frekuensi absen disekolah. A. Aara memperlambat progresivitas Tonsilitis Pasien harus disiplin mengatur pola makan dan kebersihan mulut agar frekuensi kekambuhan dapat dikurangi. Ibat antibiotika harus dimakan se ara teratur dan dihabiskan. 4. Peran 3eluarga untuk Pasien. Peranan keluarga sangat penting dalam pengobatan tonsillitis pasien, dimana dukungan dan kedisiplinan yang baik dari keluarga akan sangat mempengaruhi frekuensi kekambuhan penyakit pasien. Pasien yang merupakan pelajar dan suka jajan sehingga dibutuhkan ketegasan orang tua dalam mengawasi dan mengatur pola makan apa yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh pasien, dan untuk ibu pasien juga harus merubah pola masak yaitu dengan mengurangi masak masakan gorengan. #. Peran 4okter 3eluarga. Peranan dokter keluarga yang dapat dilakukan pada kasus ini yaitu dengan edukasi kepada pasien dan orang tua bahwa penyakit pasien tidak bisa sembuh smpurna dengan pengobatan medis, gejala pada pasien dapat hilang dengan ara operatif namun karena belum mempunyai indikasi operasi sehingga hanya diberikan

pengobatan jika timbul gejala. Tingkat kekambuhan penyakit ini bergantung pada pola kebiasaan makan pasien, imunitas yang rendah, hygine mulut yang kurang baik.. #dukasi ibu untuk memodifikasi kebiasaan masak ibu yaitu dengan mengurangi masakan berminyak, mie instan, penyedap, dan mengkonsumsi es. &arankan ibu untuk menyiapkan bekal makan siang pasien untuk mengurangi kebiasaan jajan pasien disekolah. 4an mengatur jadwal belajar, bermain dan istirahat pasien agar pasien tidak terlalu lelah, karena fa tor kelelahan fisik juga turut berperan dalam menyebabkan kekambuhan penyakit pasien. F. Pembiayaan Pasien. Pengobatan pada pasien ini ditanggung oleh PT tempat ayah pasien bekerja ,+/8&I&T#3berobat. BAB I+ KESI&PULAN DAN SARAN Kesi'#ulan 1. 6erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami tonsillitis kronis eksaserbasi akut. ". Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan se ara komprehensif untuk menangani penyakit tonsilitis pasien dan modifikasi gaya hidup untuk men egah kekambuhan penyakit pasien. Sa!an a. Pasien 4iharapkan agar dapat mematuhi saran dari dokter untuk menjalani pengobatan dan modifikasi gaya hidup. b. 3eluarga 8emberikan motivasi dan memahami kondisi penyakit pasien saat ini. sehingga biaya pengobatan bukan menjadi hambatan untuk

. Puskesmas 4iharapkan pada pihak Puskesmas untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat mengenai pola makanan sehat dan bersih dan memfasilitasi gerakan kantin sehat. d. 4ekanat 4iharapkan adanya persamaan persepsi antara pembimbing klinis ,kampusmaupun pembimbing lapangan ,puskesmas- dalam menerapkan konsep COME yaitu aplikasi dari Community Oriented ataupun Family Oriented bukan Clinical Oriented agar target yang diharapkan ter apai yaitu menghasilkan 4okter Pelayanan Primer ataupun 4okter 3eluarga yang berpotensi.

4/FT/0 P2&T/3/