BAB II PEMBAHASAN 2.

1 Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

a. Genetalia Eksterna (vulva)

Tundun (Mons veneris) Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa pubertas. Labia Mayor Labia mayora bagian dalam tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa panjang 7- 8 cm, lebar 2 3 cm, tebal 1 1,5 cm. Labia Minor Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan tipis yang lembab dan

berwarna kemerahan. Bagian atas labia minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis. Klitoris Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang rata-rata tidak melebihi 2 cm. Vestibulum Merupakan rongga yang berada di antara labia minora. Pada vestibula terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium urethra eksterna, introitus vagina, 2 buah muara kelenjar Bartholini, dan 2 buah muara kelenjar paraurethral. Kelenjar bartholini berfungsi untuk mensekresikan cairan mukoid ketika terjadi rangsangan seksual. Kelenjar bartholini juga menghalangi masuknya bakteri Neisseria gonorhoeae maupun bakteri-bakteri patogen. Himen (selaput dara) Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Perineum Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm. Dibatasi oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Otot-otot berfungsi untuk menjaga kerja dari sphincter ani. b. Genetalia Interna Vagina Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva. Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Fungsi utama vagina: 1) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi. 2) Alat hubungan seks. 3) Jalan lahir pada waktu persalinan. Uterus Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup

peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung kemih. Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna). 1) Korpus uteri : berbentuk segitiga 2) Serviks uteri : berbentuk silinder 3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Peritonium b) Lapisan otot c) Endometrium Tuba Fallopii Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. Fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap melakukan implantasi. Ovarium Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi: a. Memproduksi ovum b. Memproduksi hormone estrogen c. Memproduksi progesteron

2.2

FISIOLOGI

MENSTRUASI,

FERTILISASI,

ENDOKRINOLOGI

DAN

KEHAMILAN

A. Fisiologi Siklus Menstruasi Umumnya siklus menstruasi terjadi secara periodik setiap 28 hari (ada pula setiap 21 hari dan 30 hari) yaitu sebagai berikut: Pada setiap siklus menstruasi FSH dikeluarkan oleh Lobus anterior hipofisis yang menyebabkan beberapa folikel primer berkembang dalam ovarium. Pada hari 1 sampai hari ke-14 terjadi pertumbuhan dan perkembangan folikel primer yang

dirangsang oleh hormon FSH. Pada waktu tersebut, sel oosit primer akan membelah dan menghasilkan ovum yang haploid. Folikel primer berkembang menjadi folikel de Graaf yang menghasilkan esterogen. Esterogen menekan FSH, sehingga lobus anterior hipofisis mengeluarkan hormon gonadotropin yang kedua yaitu LH (Luteinizing Hormone). Produksi FSH dan LH dipengaruhi RH (Relasing Hormone) yang disalurkan dari hipotalamus ke hipofisis, yang berfungsi merangsang folikel de Graaf yang masak untuk mengadakan ovulasi yang terjadi pada hari ke-14, waktu di sekitar terjadinya ovulasi disebut fase folikuler. Di bawah pengruh RH folikel de graff semakin lama semakin matang dan makin banyak mengeluarkan likuor folikuli yang mengandung esterogen. Esterogen mempunyai pengaruh terhadap endometrium menyebabkan endometrium tumbuh (menebal) yang disebut masa proliferasi. Di bawah pengaruh LH folikel de graff menjadi lebih matang, mendekati permukaan ovarium, dan kemudian terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, terbentuklah korpus rubrum (berwarna merah) yang akan menjadi korpus luteum (berwarna kuning). Korpus luteum menghasilkan hormon progesteron. Hormon progesteron mempunyai pengaruh terhadap endometrium yang telah berproliferasi menyebabkan kelenjarkelenjarnya berlekuk-lekuk dan bersekresi (masa sekresi). Bila tidak ada pembuahan, korpus luteum berdegenerasi, berubah menjadi luteum albican, yang menyebabkan kadar esterogen dan progesteron menurun, sehingga terjadi degenerasi serta perdarahan dan pelepasan endometrium yang nekrotik, yang disebut masa mestruasi. Bilamana ada pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum dipertahankan dan berkembang menjadi korpus luteum graviditatis.

B. Fisiologi Pembuahan

Pematangan dan pembuahan ovum Ketika masih berada di dalam ovarium, ovum berada di dalam stadium oosit primer. Sesaat sebelum dilepaskan dari folikel ovarium, nukleusnya membelah dengan cara meiosis dan dari nucleus oosit tersebut dilepaskan badan polar pertama. Oosit primer kemudian

menjadi oosit sekunder. Dalam proses ini, setiap 23 kromosom akan kehilanangan satu pasangannya, yang bergabung dengan sebuah badan polar yang dikeluarkan. Hal itu membuat 23 kromosom yang tidak berpasangan berada dalam oosit sekunder.Pada saat inilah ovum, yang masih berada dalam stadium oosit sekunder, berovulasi kedalam rongga perut.Lalu, dalam seketika, ovum tersebut memasuki bagian ujung salah satu tuba fallopii yang berfimbria.

Masuknya ovum ke dalam tuba fallopii (oviduk). Ketika terjadi ovulasi, ovum, bersama dengan beratus-ratus atau lebih sel-sel granulosa yang melekat padanya, yang membentuk korona radiata, dikeluarkan langsung kedalam rongga peritoneum dan selanjutnya harus masuk ke dalam salah satu tuba fallopii untuk mencapai kavum uteri. Ujung fimbria dari masing-masing tuba fallopii secara alami jatuh disekitar ovarium. Permukaan dalam tentakel fimbria dibatasi oleh epitel bersilia, dan silia tersebut teraktivasi oleh estrogen dari ovarium, sehingga menyebabkan silia secara terus menerus bergerak kearah pembukaan, atau ostium, dari tuba fallopii yang terlibat. Dengan cara ini ovum memasuki salah satu tuba fallopii.Tampaknya banyak ovum yang gagal masuk ke dalam tuba fallopii.Akan tetapi, berdasarkan penelitian konsepsi, mungkin sekali bahwa 98 ovum berhasil memasuki tuba.

Pembuahan ovum. Setelah seorang pria mengejakulasi semen ke dalam vagina wanita pada saat hubungan seksual, dalam waktu 5 sampai 10 menit, beberapa sperma dari vagina akan diantarkan ke atas melalui uterus dan tuba fallopii, ke ampula tuba fallopii didekat tuba yang berujung ovarium. Penghantaran sperma tersebut di bantu oleh kontraksi uterus dan tuba fallopii yang dirangsang oleh prostaglandin dalam cairan semen pria. Dan juga oleh oksitosin yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior wanita selama wanita tersebut mengalami orgasme. Pembuahan ovum umumnya terjadi di ampula dari salah satu tuba fallopii, segera setelah sperma dan ovum memasuki ampula.Namun, sebelum sperma dapat memasuki ovum, pertama-tama sperma harus menembus berlapis-lapis sel granulosa yang melekat di sisi luar ovum (korona radiata) dan lalu berikatan dan menembus zona pelusida yang mengelilingi ovum itu sendiri.Sekali sebuah sperma telah masuk ke dalam ovum (yang masih berada dalam stadium perkembangan oosit sekunder), oosit membelah kembali untuk membentuk ovum matang ditambah mengeluarkan badan polar ke dua.Ovum yang matang itu masih

membawa nucleus nya (sekarang disebut sebagai pronukleus wanita) yang mengandung 23 kromosom.Salah satu dari kromosom itu adalah kromosom x. Pada saat bersamaan, sperma yang membuahi juga berubah. Ketika memasuki ovum, kepala sperma akan membengkak untuk membentuk sebuah proknukleus pria. Kemudian, ke23 kromosom yang tidak berpasangan dari proknukleus pria dan ke-23 kromosom yang tidak berpasangan dari proknukleus wanita berikatan bersama-sama untuk membentuk kembali komplemen menyeluruh dengan 46 kromosom.

Transport ovum yang dibuahi di dalam tuba fallopii Setelah pembuahan terjadi , untuk mentranspor ovum yang telah dibuahi melalui sisa bagian tuba fallopii ke dalam kavum uteri. Biasanya perlu waktu 3 sampai 5 hari.Transport ini terutama di pengaruhi oleh arus cairan yang lemah didalam tuba akibat kerja sekresi epitel ditambah kerja epitel bersilia yang melapisi tuba;silia tersebut selalu bergerak ke arah uterus.Kontraksi yang lemah dari tuba fallopii juga mungkin membantu lewatnya ovum. Tuba fallopii dilapisi oleh permukaan kriptoid yang tidak rata sehingga menghalangi jalannya ovum walaupun ada arus cairan.Selain itu, isthmus tuba fallopii (2 cm terakhir sebelum masuk ke uterus).Transpor ovum melaluli tuba fallopii ini memungkinkan terjadinya beberapa tahap pembelahan sel sebelum ovum yang sudah membelah itu sekarang disebut blastokista, yang mengandung kira-kira 100 sel memasuki uterus.Selama waktu tersebut, sel sekretori tuba fallopii membentuk sejumlah besar sekret yang digunakan untuk nutrisi perkembangan blastokista.

Implantasi blatokista di dalam uterus Setelah mencapai uterus, blastokista yang sedang berkembang biasanya tetap tinggal di dalam kavum uteri selama 1 sampai 3 hari lagi sebelum berimplantasi di endometrium; jadi implantasi biasanya terjadi kira-kira pada hari kelima samapi ketujuh setelah ovulasi. Sebelum implantasi , blastokistaa mendapat makanan dari sekresi endometrium uterus yang disebut susu uterus. Implantasi merupakan hasil kerja dari sel-sel trofoblas yang berkembang diseluruh permukaan blastokista.Sel-sel ini menyekresikan enzim pteolitik yang mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium uterus. Sebagian cairan dan nutrisi yang dilepaskan akan ditranspor secara aktif oleh sel-sel tfofoblas yang sama dalam blastokista, menambah nutrisi

untuk perkembnagan lebih lanjut. 82-3 menunjukan blastokista manusia padatahap awal implantasi, dengan sebuah embrio kecil.Sekali implantasi terjadi, sel-sel trofobls dan sel-sel yang berdekatan lainya (dari blastokista dan endometrium uterus) berprofirelasi dengan cepat, membentuk plasenta dan berbagai membran kehamilan.

Nutrisi awal embrio

Ditekankan bahwa progesteron yang disekresikan oleh korpus luteum ovarium selama pertengahan setiap siklus seksual bulanan mempunyai pengaruh terhadap endometrium uterus dalam mengubah sel-sel stroma endometrium menjadi sel besar yang membengkak yang mengandung sejumlah besar glikogen, protein, lipid danbahkan beberapa mineral yang penting untuk perkembangan hasil konsepsi. Kemudian bila hasil konsepsi berimplantasi dalam endometrium, progesteron yang terus di sekresikan masih akan menyebabkan sel-sel stroma membengkak lebih lanjut dan menyimpan lebih banyak nutrisi. Sel-sel ini sekarang disebut sebagai sel-sel desidua, dan massa sel tersebut secara keseluruhan disebut desidua. Sewaktu sel-sel trofoblas menembus desidua, mencerna dan mengimbisinya, nutrisi yang disimpan dalam desidua akan digunakan oleh embrio untuk pertumbuhan dan perkembangan. Selama minggu pertama setelah implantasi, ini merupakan satu-satunya cara bagi embrio untuk memperoleh nutrisi; embrio akan terus memperoleh setidaknya sebagian dari nutrisinya dengan cara ini selama 8 minggu, walaupun plasenta juga mulai memberikan nutirisi kira-kira 16 hari setelah pembuahan.

C. Fisiologi Endrokinologi D. Fisiologi kehamilan

Perkembangan dan anatomi fisiologi plasenta

Ketika korda tofoblastik melekat pada uterus, kapiler-kapiler darah tumbuh kedalam korda dari system vaskuler embrio yang baru terbentuk.Menjelang hari ke-16 setelah pembuahan, darah juga mulai di pompa oleh jantung embrio itu sendiri.Secara bersamaan, sinus-sinus darah yang disuplai oleh darah ibu berkembang disekitar bagian luar korda trofoblastik. Sel-sel trofoblas menjulurkan semakin banyak penonjolan-penonjolan, yang

akan menjadi vili plasenta, tempat tumbuhnya kapiler-kapiler fetus. Jadi vili yang mengandung darah fetus di kelilingi oleh sinus-sinus yang mengandung darah ibu. Darah fetus mengalir melalui dua arteri umbilikalis, lalu kapiler-kapiler vili, menuju ke fetus. Pada saat yang sama, darah ibu mengalir dari arteri uterina ke dalam sinus-sinus maternal yang mengelilingi vili dan kemudian kembali ke dalam vena uterine ibu. Total daerah permukaan dari semua vili plasenta yang matur, hanya beberapa meter persegi jauh lebih kecil dari pada area membrane pulmoner didalam paru. Meskipun demikian, bahan nutrisi dan zat-zat lain melewati membrane plasenta terutama dengan cara difusi, yang hamper sama dengan difusi yang terjadi melalui membran alveolus paru dan membran kapiler dimanapun dalam tubuh.

Peremeabilitas plasenta dan konduktandi difusi membrane Fungsi utama plasenta adalah mnegadakan difusi bahan-bahan makanan dan oksigen dari darah ibu kedalam darah fetus dan difusi produk-produk eksretoris dari fetus kembali ke ibu. Pada bulan-bulan awal kehamilan, membrane plsenta masih tebal karena belum berkembang sepenuhnya.Oleh karena itu, permeabilitasnya rendah.Lebih lanjut, area permukaannya kecil karena plasenta belum tumbuh secara bermakna. Oleh karena itu, pada awalnya total konduktansi difusinya kecil. Sebaliknya, pada kehamilan lanjut, permeabilitas membrane plasenta meningkat akibat penipisan lapisan-lapisan difusi membrane dank arena area permukaan berkembang sangat luas sehingga membrikan peningkatan difusi plasenta yang sangat besar.

Difusi oksigen melalui membrane plasenta. Oksigen yang larut di dalam darah sinus maternal besar masuk ke dalam darah fetus melalui difusi sederhana, didorong oleh gradien tekanan oksigen dari darah ibu ke darah fetus. Mendekati akhir usia kehamilan, Po2 rata rata dalam darah ibu pada simus-simus plasenta kirakira 50 mm Hg, dan Po2, rata-rata dalam darah fetus setelah terokseginasi adalah kira-kira 30 mm Hg. Oleh karena itu, gradient tekanan rata-rata untuk difusi oksigen melalui membrane plasenta kira-kira adalah 20 mm Hg. Seseorang akan berpikir bagaimana mungkin bagi fetus dapat memperoleh oksigen yang cukup bila darah fetus yang meninggalkan plasenta hanya mempunyai Po2 30 mm Hg. Ada 3 alasan mengapa Po2 yang rendah ini membuat darah fetus mampu untuk mentranspor

oksigen ke jaringan fetus hampir sama banyak dengan yang ditranspor oleh darah ibu ke jaringannya. Pertama, hemoglobin yang terdapat pada fetus terutama adalah hemoglobin fetus, suatu jenis hemoglobin yang disintesis oleh fetus sebelum kelahiran.Gambar 82-6 menunjukkan perbandingan kurva disosiasi oksigen untuk hemoglobin ibu dengan hemoglobin fetus, tampak bahwa kurva hemoglobin fetus bergeser ke kiri dari hemoglobin ibu. Ini berate bahwa kadar Po2 yang rendah di dalam darah fetus, hemoglobin fetus dapat mengangkut oksigen sebesar 20 sampai 50 persen lebih banyak dari pada oksigen yang dapat diangkut hemoglobin ibu. Kedua, konsentrasi hemoglobin darah fetus kira-kira 50 persen lebih besar dari hemoglobin ibu, oleh karena itu, ini adalah factor yang lebih penting dalam meningkatkan jumlah okseigen yang ditranspor ke jaringan fetus. Ketiga, efek Bohr, sehubungan dengan pertukaran karbon dioksida dan oksigen dalam paru, menyediakan mekanisme lain untuk meningkatkan transport oksigen oleh darah fetus. Faktor tersebut yaitu, hemoglobin dapat membawa oksigen lebih banyak pada Pco2, rendah daripada yang dapat dibawa Pco2 tinggi.Darah fetus yang memasuki plasenta membawa sejumlah besar karbon dioksida, tetapi banyak karbon dioksida ini berdifusi dari darah fetus ke dalam darah ibu.Hilangnya karbon dioksida membuat darah fetus lebih alkalis, sedangkan peningkatan karbon dioksida dalam darah ibu membuat darah ibu lebih asam. Perubahan ini menyebabkan kapasitas oksigen darah fetus yang bergabung dengan oksigen menjadi meningkat dan yang berada dalam darah ibu menurun.Keadaan ini memaksa lebih banyak oksigen mengalir dari darah ibu, sehingga meningkatkan oksigen dalam darah fetus. Jadi, pergeseran Bohr akan bekerja pada arah tertentu dalam darah ibu dan pada arah yang lain dalam kedua efek darah fetus. Kedua efek tersebut membuat pergeseran Bohr disini dua kali lebih penting daripada untuk pertukaran oksigen dalam darah paru oleh karena itu, keadaan ini disebut efek Bohr ganda. Dengan tiga cara ini, fetus mampu menerima oksigen lebih dari cukup memlalui membrane plasenta, walaupun pada kenyataannya darah fetus yang meninggalkan plasenta hanya mempunyai Po2, sebesar 30 mm Hg. Total kapasitas difusi oksigen seluruh plasenta pada saat aterm kira-kira 1,2 mililiter per menit per milliliter air raksa dari perbedaan tekanan oksigen diseluruh membrane. Kapasitas ini sebanding dengan kapasitas pada paru bayi yang bafu lahir.

Difusi Karbon DioksidaMelalui Membran Plasenta. Karbon dioksida secara terus menerus dibentuk dalam jaringan fetus dengan cara yang sama dengan pembentukan karbon dioksida dalam darah ibu, dan satu satunya cara mengkeskresi karbon dioksida dari fets adalah melalui plasenta ke dama darah ibu. Pco2 darah fetus besarnya 2 sampai 3 mm Hg lebih tinggi dari Pco2 darah ibu. Gradient tekanan, kerbon dioksida yang kecil ini pada membrane lebih dari cukup untuk memungkinkan difusi karbon dioksida yang adekuat karena kelarutan karbon dioksida yang ekstrem dalam membrane plasenta memungkinkan karbon dioksida berdifusi kira-kira 20 kali kecepatan difusi oksigen.

Difusi Bahan Makanan Melalui Membran Plasenta. Zat-zat metabolisme lain yang diperlukan oleh fetus berdifusi ke dalam darah fetus dengan cara yang sama seperti oksigen. Sebagai contoh, pada stadium akhir kehamilan, fetus sering menggunakan glukosa sebanyak yang dipakai oleh seluruh tubuh ibu.Untuk menyediakan glukosa yang banyak ini, sel-sel trofoblas yang membatasi vili plasenta menyediakan difusi terfalisitasi glukosa melalui membrane plasenta.Jadi, glukosa ditranspor oleh molekul-molekul pembawa dalam membrane sel trofoblas. Walaupun begitu, kadar glukosa di darah fetus adalah 20 sampai 30 persen lebih rendah dari darah ibu. Karena kelarutan asam lemak yang tinggi di membrane sel, zat-zat ini juga berdifusi dari darah ibu ke dalam darah fetus tetapi lebih lambat daripada glukosa sehingga glukosa lebih mudah dipakai fetus sebagai nutrisi.Selain itu, zat-zat seperti benda keton dan ion kalium, natrium, dan klorida juga berdifusi relative lebih mudah dari darah ibu ke dalam darah fetus.

Ekskresi Produk-Produk Buangan Melalui Membran Plasenta. Dengan cara yang sama seperti karbon dioksida berdifusi dari darah fetus ke dalam darah ibu, produk-produk ekskresi lainnya yang dibentuk pada fetus juga berdifusi melalui membrane plasenta ke dalam darah ibu dan kemudian diekskresikan bersama-sama dengan produk-produk ekskresi dari ibu. Produk-produk ini terutama meliputi nitrogen meliputi nitrogen bukan protein seperti ureum, asam urat, dan kreatinin. Kadar ureum dalam darah fetus hanya sedikit lebih besar dari kadar di dalam darah ibu karena ureum berdifusi melalui membrane plasenta dengan sangat mudah. Sebaliknya, kreatinin yang sulit berdifusi mempunyai presentase konsentrasi darah fetus yang lebih tinggi dari pada didalam darah ibu.Oleh karena itu, ekskresi dari fetus terutama terjadi, sebagai akibat gradient difusi

melewati membrane plasenta, karena terdapat konsentrasi produk-produk ekskresi dalam darah fetus lebih tinggi dari pada dalam darah ibu.

E. FISIOLOGI PERSALINAN Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan selaput ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan menjadi 3, yaitu:
1.

Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28 minggu, dengan berat janin antara 500-1000 gram

2.

Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36 minggu, dengan berat janin antara 1000-2500 gram

3.

Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 minggu

Dari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan bahwa kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu hingga 42 minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan abortus. Partus normal adalah partus spontan, pada usia kehamilan cukup bulan dengan presentasi belakang kepala, dan berlangsung kurang dari 18 jam tanpa adanya komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang wanita akan melahirkan disebut dengan inpartu. Sebab-sebab Mulainya Persalinan Ada banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di antaranya adalah:
1.

Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan dimulai.

2.

Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan terus meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.

3.

Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan villi koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.

4.

Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus. Uterus yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otot-otot uterus sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan degenerasi plasenta.

5.

Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan untuk induksi persalinan seperti, merangsang Plexus Frankenhaus dengan memasukkan beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis, pemecahan ketuban (amniotomi), drip oksitosin, pemberian obat-obatan prostaglandin (misoprostol). Namun, dalam hal mengiduksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (pendek dan lembek) serta kanalis servikalis telah terbuka 1 jari. Persalinan ditentukan oleh tiga faktor utama yaitu : 1. Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. 2. Passage Keadaan jalan lahir. 3. Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor-faktor "P" lainnya : psychology, physician, position). Dengan adanya keseimbangan kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Berlangsungnya Persalinan Normal Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu: Kala I (Kala Pembukaan), di mana pada kala ini terdapat 2 fase proses pembukaan

serviks akibat adanya his, (1) fase laten, berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat hingga pembukaan mencapai 3 cm dan (2) fase aktif, dibagi menjadi 2 fase lagi yaitu fase akselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjai 4 cm; fase dilatasi maksimal, di mana dalam waktu 2 jam terjadi pembukaan yang sangat cepat dari

pembukaan 4 cm menjadi pembukaan 9 cm, dan fase deselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm berlangsung lambat kembali. Mekanisme membukanya serviks pada primigravida berbeda dengan multigravida di mana pada primigavida ostium uteri internum terbuka lebih dulu kemudian diikuti dengan pendataran dan penipisan serviks baru kemudian ostium uteri eksternum terbuka. Sedangkan pada multigravida yang ostium uteri eksternumnya sudah terbuka sedikit, proses membukanya ostium uteri internum, penipisan dan pendataran serviks serta terbukanya ostium uteri ekstrenum terjadi bersamaan.

Dilatasi dan Pendataran Serviks Kala II (Kala Pengeluaran), ditandai dengan serviks membuka lengkap, biasanya ibu

ingin mengejan, dan dengan penurunan bagian bawah janin ibu merasa ingin defekasi. Dimulai ketika pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi. Rata-rata lamanya kala II adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit pada multipara, sangat bervariasi tergantung ukuran janin, adanya kesempitan panggul, atau gangguan usaha mengejan akibat analgesia. Tanda dan Gejala Kala II, antara lain perasaan ingin mengejan bersamaan dengan adanya kontraksi uterus, merasakan tekanan pada vagina / rektum makin

meningkat, perineum tampak menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka, pengeluaran lendir darah meningkat. Kala III (Kala Uri Plasenta) Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Pada kala III, miometrium berkontraksi mengikuti mengecilnya rongga rahim secara tiba-tiba setelah bayi lahir, yang menyebabkan ukuran tempat implantasi plasenta berkurang, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah (bisa salah satu saja), perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri, tali pusat memanjang (tanda Ahfeld), semburan darah tiba-tiba Kala IV, dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya. Waktu

yang paling kritis untuk mencegah HPP adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu. Ibu harus dipantau setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka harus dilakukan pemantauan lebih sering.

2.3 DIAGNOSA KEHAMILAN A. Bukti presumtif kehamilan umumnya didasarkan pada gejala-gejala subjektif antar lain: Mual muntah Gangguan berkemih Fatigue Persepsi adanya gerakan janin

Yang termasuk tanda presumtif adalah : Terhentinya menstruasi Perubahan pada payudara Perubahan warna mukosa vagina Meningkatnya pigmentasi kulit dan timbulnya striae abdomen Yang terpenting, apakah wanita yang bersangkutan merasa dirinya hamil?

B. Tanda positif kehamilan adalah : Identifikasi kerja jantung janin yang terpisah dan tersendiri dai kerja jantung wanita hamil Persepsi gerakan janin aktif oleh pemeriksa

Pengenalan mudigah dan janin setiap saat selama kehamilan denga

tekhnik

sonografi atau pengenalan janin yang lebih tua secara radiografis pada paruh kedua kehamilan 2.4 ANC (ANTENATAL CARE) ANC Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan, anjurkan setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai berikut.

Selain itu, anjurkan ibu untuk memeriksakan diri ke dokter setidaknya 1 kali untuk deteksi kelainan medis secara umum.

Untuk memantau kehamilan ibu, gunakan buku KIA. Buku diisi setiap kali ibu melakukan kunjungan antenatal, lalu berikan kepada ibu untuk disimpan dan dibawa kembali pada kunjungan berikutnya.

Berikan informasi mengenai perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) kepada ibu.

Anjurkan ibu mengikuti Kelas Ibu.

A. MELENGKAPI RIWAYAT MEDIS

Pada kunjungan pertama, lengkapi riwayat medis ibu seperti tertera padatabel di bawah ini.

Pada kunjungan berikutnya, selain memperhatikan catatan pada kunjungan sebelumnya, tanyakan keluhan yang dialami ibu selama kehamilan berlangsung.

B. MELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK UMUM Pemeriksaan fisik umum pada kunjungan pertama: Tanda vital: (tekanan darah, suhu badan, frekuensi nadi, frekuensi napas) Berat badan Tinggi badan Lingkar lengan atas (LILA) Muka : apakah ada edema atau terlihat pucat Status generalis atau pemeriksaan fisik umum lengkap, meliputi: kepala, mata, higiene mulut dan gigi, karies, tiroid, jantung, paru, payudara (apakah terdapat benjolan, bekas operasi di daerah areola, bagaimana kondisi puting), abdomen (terutama bekas operasi terkait uterus), tulang belakang, ekstremitas (edema,varises, refleks patella), serta kebersihan kulit Pemeriksaan fisik umum pada kunjungan berikutnya: Tanda vital: (tekanan darah, suhu badan, frekuensi nadi, pernafasan napas) Berat badan Edema Pemeriksaan terkait masalah yang telah teridentifikasi pada kunjungan sebelumnya

C. MELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRI Pemeriksaan fisik obstetri pada kunjungan pertama: Tinggi fundus uteri (menggunakan pita ukur bila usia kehamilan > 20 minggu)

Vulva/perineum untuk memeriksa adanya varises, kondiloma, edema, hemoroid, atau kelainan lainnya. Pemeriksaan dalam untuk menilai: serviks*, uterus*, adneksa*, kelenjar bartholin, kelenjar skene , dan uretra (*bila usia kehamilan < 2 minggu) Pemeriksaan inspekulo untuk menilai: serviks, tanda-tanda infeksi, dan cairan dari ostium uteri

Pemeriksaan fisik obstetri pada setiap kunjungan berikutnya: Pantau tumbuh kembang janin dengan mengukur tinggi fundus uteri. Sesuaikan dengan grafik tinggi fundus (jika tersedia), atau lihat gambar berikut:

Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis.

Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat.

Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat.

Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat. Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat.

Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat.

Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipoideus.

Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu)

Palpasi abdomen menggunakan manuver Leopold I-IV:

Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terletak di fundus uteri (dilakukan sejak awal trimester I) Leopold II : menentukan bagian janin pada sisi kiri dan kanan ibu(dilakukan mulai akhir trimester II). Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu. Teknik pemeriksaan menghadap ke kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi perut ibu, raba (palpasi) kedua bagian sisi perut ibu. Menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan. bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif.

Leopold III : menentukan bagian janin yang terletak di bagian bawah uterus (dilakukan mulai akhir trimester II). Bertujuan unt menentukan bag janin (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan Pemeriksa hanya menggunakan satu tangan. Bagian yang teraba, bisa kepala, bisa juga bokong (Lihat Leopold I)

Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh pintu atas panggul.

Leopold IV : menentukan berapa jauh masuknya janin ke pintu atas panggul (dilakukan bila usia kehamilan > 36 minggu). Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul.

Teknik pemeriksaan pemeriksa menghadap kaki pasien dengan kedua tangan ditentukan bagian janin apa (bokongkah atau kepalakah?) yang terletak di bagian bawah perut ibu. Mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin memasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari pemeriksa jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas panggul). Pemeriksaan kehamilan keempat merupakan pemeriksaan kehamilan terakhir dan dilakukan pada usia kehamilan antara 32-36 minggu Auskultasi denyut jantung janin menggunakan fetoskop atau doppler (jika usia kehamilan > 16 minggu Tinggi fundus uteri yang normal untuk usia kehamilan 20-36 minggu dapat dipperkirakan dengan rumus : (usia kehamilan dalam minggu +2) cm

D. MELAKUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang untuk ibu hamil meliputi pemeriksaan laboratorium (rutin maupun sesuai indikasi) dan pemeriksaan ultrasonografi Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin (untuk semua ibu hamil) pada kunjungan pertama:

Kadar hemoglobin Golongan darah ABO dan rhesus Tes HIV: ditawarkan pada ibu hamil di daerah epidemi meluas dan terkonsentrasi, sedangkan di daerah epidemi rendah tes HIV ditawarkan pada ibu hamil dengan IMS dan TB (lihat bab 5.2)

Rapid testatau apusan darah tebal dan tipis untuk malaria: untuk ibu yang tinggal di atau memiliki riwayat bepergian kedaerah endemik malaria dalam 2 minggu terakhir

Lakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:

Urinalisis (terutama protein urin pada trimester kedua dan ketiga) jika terdapat hipertensi Kadar hemoglobin pada trimester ketiga terutama jika dicurigai anemia Pemeriksaan sputum bakteri tahan asam (BTA): untuk ibu dengan riwayat defisiensi imun, batuk > 2 minggu atau LILA < 23,5 cm Tes sifilis Gula darah puasa (lihat bab 5.14 untuk keterangan lebih lengkap mengenai waktu dan langkah pemeriksaan)

Lakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Pemeriksaan USG direkomendasikan: 1. Pada awal kehamilan (idealnya sebelum usia kehamilan 15 minggu) untuk menentukan usia gestasi, viabilitas janin, letak dan jumlah janin, serta deteksi abnormalitas janin yang berat 2. Pada usia kehamilan sekitar 20 minggu untuk deteksi anomali janin 3. Pada trimester ketiga untuk perencanaan persalinan Lakukan rujukan untuk pemeriksaan USG jika alat atau tenaga kesehatan tidak tersedia

2.5 MEKANISME PASCA KEHAMILAN 2.6 ASPEK ETIS SOSIAL BUDAYA KEHAMILAN