Makalah Pleno 2

KEHAMILANKU YANG SULIT
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Kehamilan adalah suatu masa dimulai dari terjadinya pembuahan (konsepsi) sampai lahirnya anak. Pembuahan terjadi setelah hubungan badan dimana sperma dari suami akan membuahi sel telur istri. Telur yang sudah dibuahi akan menempel pada dinding rahim. Kemudian tumbuh dan berkembang sampai mencapai 9 bulan (40 minggu). Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Banyak gangguan yang terjadi pada kehamilan. Sebagian besar berbahaya dan butuh tindakan darurat. Gangguan kehamilan dapat terjadi kapan saja. Bisa pada saat kehamilan muda, atau pada masa kehamilan mulai menua. Selain itu juga saat-saat menjelang persalinan. Setiap masa dalam kehamilan memiliki jenis gangguannya sendiri-sendiri
SISTEM REPRODUKSI II
Page 1
BAB II LANDASAN TEORI
A. ANATOMI FISIOLOGI REPRODUKSI WANITA
a. Genetalia Eksterna (vulva)
Tundun (Mons veneris) Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa pubertas. Labia Mayor Labia mayora bagian dalam tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa panjang 7- 8 cm, lebar 2 3 cm, tebal 1 1,5 cm. Labia Minor Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan
SISTEM REPRODUKSI II Page 2
tipis yang lembab dan berwarna kemerahan. Bagian atas labia minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis. Klitoris Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang rata-rata tidak melebihi 2 cm. Vestibulum Merupakan rongga yang berada di antara labia minora. Pada vestibula terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium urethra eksterna, introitus vagina, 2 buah muara kelenjar Bartholini, dan 2 buah muara kelenjar paraurethral. Kelenjar bartholini berfungsi untuk mensekresikan cairan mukoid ketika terjadi rangsangan seksual. Kelenjar bartholini juga menghalangi masuknya bakteri Neisseria gonorhoeae maupun bakteribakteri patogen. Himen (selaput dara) Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Perineum Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm. Dibatasi oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Otot-otot berfungsi untuk menjaga kerja dari sphincter ani. b. Genetalia Interna Vagina Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva. Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Fungsi utama vagina: 1) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi. 2) Alat hubungan seks. 3) Jalan lahir pada waktu persalinan.
Page 3

Uterus Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung kemih. Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna). 1) Korpus uteri : berbentuk segitiga 2) Serviks uteri : berbentuk silinder 3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Peritonium b) Lapisan otot c) Endometrium Tuba Fallopii Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. Fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap melakukan implantasi. Ovarium Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi: a. Memproduksi ovum b. Memproduksi hormone estrogen c. Memproduksi progesteron
Page 4
2.1
Anatomi Panggul TulangPanggul Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigis, dan dua
tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis. Tulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis Panggul dibagi menjadi dua regio oleh bidang imajiner yang ditarik dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, yaitu: a. Panggul palsu Terletak di atas bidang, berfungsi untuk menyokong intestinum. b. Panggul sejati Terletak di bawah bidang, memiliki dua bukaan yaitu: arpertura pelvis superior (pintu atas panggul) dan arpetura pelvis inferior (pintu bawah panggul). Selama proses kelahiran pervaginam, bayi harus dapat melewati kedua pembukaan panggul sejati ini .
Page 5
Gambaran anteroposterior panggul normal wanita
Bidang Diameter Panggul Panggul memiliki empat bidang imajiner: a. Bidang pintu atas panggul (apertura pelvis superior). Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan diameter o blik. Diameter anteroposterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek anta ra promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata obtetris. Normalnya, konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.
Page 6
Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul: konjugata vera, konjugata obstetris dan konjugata diagonalis yang dapat diukur secara klinis. Diameter anteroposterior panggul tengah juga diperlihatkan.
b. Bidang panggul tengah (dimensi panggul terkecil). Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika, atau bidang dimensi
panggul terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11, 5cm.
Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter anteroposterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter transversal (interspinosus) panggul tengah. Konjugata obstetris normalnya lebih dari 10.
c. Bidang pintu bawah panggul (apertura pelvis inferior). Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupaisegitiga. Area - area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarikantara dua tuberositas iskium. Apeks dari segitiga pos teriornya berada diujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dantuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkuspubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan sa gital posterior.
Page 7
BAB III PEMBAHASAN
2.1 SKENARIO
Ny. Badriah Seorang ibu berusia 36 tahun, hamil 30 minggu, datang ke IGD Rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari vagina. Dari hasil anamnesis diketahui pasien pernah mengalami abortus 2 kali akibat infeksi, Ia juga pernah melahirkan gemelli tetapi hanya 1 anak yang hidup dengan BBL: 2,5 kg. Selama kehamilan, ibu ini jarang memeriksakan kehamilannya ke dokter, sebelumnya hanya 1 kali saat trimester 1 dengan keluhan perdarahan serta muntah yang berlebihan. Pasien juga sering mengkonsumsi obatobatan tanpa sepengetahuan dokter. Tidak ada riwayat hipertensi diluar kehamilan. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan TD 180/100 mmHg, Nadi 94 kali/menit, Nafas 23 kali /menit, protein urin (+2), dan ditemukan edema pada kedua tungkai. Kemudian dokter memasang infus berupa regimen MgSO4, dan memasang kateter urin serta memberikan obat antihipertensi. Status obstetrik : Tinggi fundus uteri pertengahan antara processus
xyphoideus dan umbilikus. Denyut jantung janin 10-10-10. Dokter menjelaskan bahwa Ny. Badriah saat ini menderita
preeklampsia berat dan kemungkinan terjadi gangguan pertumbuhan janin. Dokter sangat memahami bahwa preeklampsia ini adalah salah satu penyebab kematian utama Ibu. Sehingga pasien harus menjalani perawatan dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG dan laboratorium berupa faal hemostatik, ginjal, dan hepar. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Ny.Badriah ?
Page 8
2.2 TERMINOLOGI Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. abortus (spontan maupun buatan) adalah tindakan penghentian kehamilan sebelum janin dapat hidup di luarkandungan (sebelum usia 20 minggu kehamilan). Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan garam yang sangat larut dalam air dan dapat diberikan melalui berbagai cara 2.3 PERMASALAHAN 1. Kenapa diberikan infus regimen MgSO4 pada ibu diskenario? 2. Etiologi terjadinya preeklamsia pada ibu hamil? 3. Apa saja faktor resiko terjadinya preeklamsia pada ibu hamil? 4. Cara kerja obat hipertensi pada ibu hamil? 5. Cara perawatan pada ibu hamil yang mengalami preeklamsia? 6. Cara perhitungan DJJ? 7. Penanganan pada bayi prematur?
2.4 Menganalisa Masalah 1. Sebagai obat antikejang (profilaks), karena pre eklamsia yang dialami Ny. Nia adalah pre eklampsia berat yang sangat rawan terjadinya kejang (eklampsia). MgSO4 bekerja menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan Ca pada sinaps. Pada pemberian MgSO4. Mg akan menggeser Ca sehingga aliran rangsangan tidak akan erjadi. Indikasi pemberian: Harus tersedia antidotum Refleks patela + Frek nafas >16x/menit, tidak ada tanda-tanda distres nafas
Cara pemberian: Loading dose: initial dose
Page 9
4mg MgSO4 :Intravena (40% dalam 10 cc)selama 15 menit Mintenance dose : Diberikan infus 6 gr dalam larutan ringer/6 jam;atau diberikan 4 atau 5 gr i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gr i.m tiap 4 6 jam
2. Etiologi Preeklamsia : a. Faktor genetik b. Faktor imunologi c. Iskemia regio uteroplasenter d. Diet saat kehamilan
3. Faktor resiko terjadinya preeklamsia a. Kehamilan multiple,diabetes b. Mellitus, hidrops fetalis, bayi besar c. Umur yang ekstrim d. Riwayat keluarga pernah pre eklampsia/eklampsia e. Penyakit ginjal dan hipertensi sudah ada sebelum hamil f. Obesitas 4. Beberapa jenis obat antihipertensi bekerja dengan cara merangsang vasodilator pada vaskuler Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah: a. Nifedipin b. Dosis awal (10-20 mg), diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam. c. Nifedipin harus diberikan secara oral, sangat tidak dianjurkan diberikan sublingual)
5. Penanganan preeklamsia : a. Sebaiknya dilakukan rawat inap, agar memudahkan evaluasi pasien b. Pemberian obat untuk mencegah kejang (MgSO4) c. Pengobatan hipertensi
Page 10
d. Pengelolaan cairan e. Pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan
2.5 Kelainan-kelainan pada kehamilan Banyak gangguan yang terjadi pada kehamilan. Sebagian besar berbahaya dan butuh tindakan darurat. Gangguan kehamilan dapat terjadi kapan saja. Bisa pada saat kehamilan muda, atau pada masa kehamilan mulai menua. Selain itu juga saat-saat menjelang persalinan. Setiap masa dalam kehamilan memiliki jenis gangguannya sendiri-sendiri. Jenis gangguan kehamilan beragam, dari yang ringan sampai yang berat. Kelainan pada kehamilan diantaranya : Gameli, hiperemesis gravidarum, preeklamsia, abortus, pendarahan vagina pada masa kehamilan.
2.6 Kehamilan Kembar (GEMELLI) 1. DEFINISI Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.(Ilmu Kebidanan : 386) 2. ETIOLOGI 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan
Page 11
terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah
primitive
streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk. 2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. 3. faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telurtelur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu. 4. Faktor keturunan. 5. Faktor lain yang belum diketahui. 3. JENIS GEMELLI 1) Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler.Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8 hari, 9 12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta.Pada kondisi ini, bisa saja salah
Page 12
satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion 2) Kehamilan kembar dizigotik Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion.Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Superfekundasi dan superfetasi Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang
dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sulit
Page 13
dibedakan dengan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita berkulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 4. PERTUMBUHAN JANIN 1. Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada janin kehamilan tinggal.Berat badan yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram.Pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. 2. Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi : Terjadi monstrum, akardiakus Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh darah.pada jantung janin yang satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga terjadi gangguan
pertumbuhan pada satu janin. Macam-macamnya : Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan
Page 14
Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit.
Pada janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu juga dapat terjadi polisitemia.Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion, pertumbuhan janin kecil.
3. Fetus Papiraseus Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur.Janin yang mati diabsobsi atau masih ditemukan dalam uterus.Cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi dalam gepeng uterus (fetus dapat
papiraseus/kompresus).Jika
tertinggal
menyebabkan infeksi dan perdarahan.Plasenta fetus papiraseus berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas.Penemuan plasenta ini dapat menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat pula satu konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang lain tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang terjadi. 5. LETAK PADA PRESENTASI JANIN Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah: Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%). Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%) Keduanya presentasi bokong (8-10%)
Page 15
Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).
6. DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2. Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. bagian-bagian kecil teraba lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotemen.
3. Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10. 4. Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin. 5. Ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I. 6. Elektrokardiogram total
Page 16
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin. 7. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim.Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. 7. GAMBAR KLINIK KEHAMILAN KEMBAR
Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan
normal.Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan eklampsia. Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan.Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises) Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.
Page 17
8. PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN 1. Terhadap Ibu Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering. Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva. Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir. 2. Terhadap Janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.
9. PENANGANAN DALAM KEHAMILAN a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu). b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. c. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. d. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
Page 18
10. PENANGANAN DALAM PERSALINAN a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. b. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain. c. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. d. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi. Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps. Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
e. Indikasi seksio caesarea hanya pada: Janin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta previa Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
Page 19
Mekanisme Persalinan Kepala-kepala Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.
Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht : Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong. Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak. Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir
Page 20
Mekanisme Persalinan bokong-bokong Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht : Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong. Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak. Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir Mekanisme Persalinan Lintang Kepala Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC. Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi : Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat.Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur.Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu. Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.
Page 21
Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus. Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.
Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut Kaki dilepaskan sebentar Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan.Jari lainnya menggenggam bokong dan paha.Kita tarik lagi ke arah kaki kita.Waktu pusat lahir, Tali pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau.
Mekanisme Persalinan Lintang Bokong Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.
Page 22
Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.
Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking Tidak dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC 11. PROGNOSIS a. Ibu : - Partus lama - Trauma jalan lahir - Perdarahan post partum
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan pospartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin. 12. TATALAKSANAN Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi
seawalmungkin.Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.3Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukupoleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan
Page 23
kaloriharus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yangtelah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui
adanyadiskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yangsensitif dalam menentukan diskordansi.1Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehinggadilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru
berupabetamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapatdiberikan dexamethasone sertapemberian tokolitik. 2.7 Emesis Gravidarum dan Hiperemesis Gravidarum
A. Definisi Hiperemesis Gravidarum
Emesis gravidarum adalah rasa mual dan muntah dengan frekuensi 1-2 kali sehari yang terjadi pada trimester pertama. Hiperemesis gravidarum yaitu muntah lebih dari 4 kali sehari atau mual terus menerus terjadi selama 20 minggu terakhir kehamilan. Umumnya, mual dan muntah terjadi pada pagi hari karena hormon HCG meningkat dalam darah pada ibu hamil, kemudian dapat merangsang dinding lambung untuk muntah. Hormon HCG diekskresikan melalui urin. Tetapi karena tidur yang lama pada malam hari, sehingga hormon HCG ini meningkat karena tidak diekskresikan. Sehingga, HCG yang berada dalam urin ini dikeluarkan pagi hari dan menyebabkan rangsangan muntah.
B. Gejala Emesis Gravidarum dan Hiperemesis Gravidarum 1. Mual dan sampai muntah yang terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan, biasanya menghilang pada akhir waktu tersebut, tapi kadang muncul kembali menjelang akhir kehamilan.
Page 24
2. Mual dan muntah yang terjadi kira-kira mulai 2 minggu sesudah haid tidak datang dan berlangsung kira-kira selama 6 sampai 8 minggu. Sesudah 12 minggu biasanya menghilang. 3. Mual dan muntah yang terjadi pada tribulan pertama kehamilan dan akan berakhir pada awal tribulan kedua kehamilan. 4. Perasaan mual kadang disertai muntah di pagi hari. Ada yang merasakan siksa ini hanya dipagi hari, namun tidak jarang yang harus mengalaminya seharian penuh dan nyaris tidak dapat melakukan aktivitas apapun Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. 1. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terusmenerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigas-trium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudianlendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar darahjika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkatsampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin. 2. Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan
tekanandarah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis,pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan asetonserta bilirubin dalam urin. 3. Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.
Page 25
C. Penyebab Emesis Gravidarum dan Hiperemesis Gravidarum Etiologi dan patogenesis emesis dan hiperemesis gravidarum berkaitan erat dengan etiologi dan patogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi terdapat beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human chorionic
gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat. Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hor-mone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas. Hiperemesis gravidarum merefleksikan
perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa. 1. Faktor predisposisi a. Primigravida b. Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa 2. Faktor organik a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal b. Perubahan metabolik akibat hamil c. Resistensi yang menurun dari pihak ibu d. Alergi 3. Faktor psikologis a. Rumah tangga yang retak b. Hamil yang tidak diinginkan c. Takut terhadap kehamilan dan persalinan
Page 26
d. Takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu e. Kehilangan pekerjaan D. Pengaruh Emesis Gravidarum dan Hiperemesis Gravidarum Terhadap Ibu Hamil dan Janin Seorang ibu hamil yang sering mual dan muntah menyebabkan cairan tubuhnya berkurang sehingga terjadi ketidakseimbangan elektrolit. Hal ini menyebabkan darah menjadi kental (hemokonsentrasi). Kemudian sirkulasi darah ke jaringan akan menjadi lambat dan konsumsi oksigen dan makanan menurun yang pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan jaringan. Kerusakan ini berdampak pada pertumbuhan janin. Emesis dalam keadaan normal tidak banyak menimbulkan efek negative terhadap kehamilan dan janin, hanya saja apabila emesis gravidarum ini berkelanjutan dan berubah menjadi hiperemesis gravidarum yang dapat meningkatkan resiko terjadinya gangguan pada kehamilan. Wanita-wanita hamil dengan gejala emesis gravidarum yang berlebih berpotensi besar mengalami dehidrasi, kekurangan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh, dapat pula terjadi robekan kecil pada selaput lender esofagus dan lambung atau sindroma Mallary Weiss gastrointestinal. Tanda-tanda dehidrasi, adalah: berat badan menurun, denyut nadi meningkat (120x/menit dan terus naik), tekanan darah menurun (diastolic 50 mmHg dan terus turun), mata cekung, elastisitas kulit berkurang. Apabila ditemukan tanda-tanda dehidrasi pada ibu hamil maka ia harus segera mendapat pertolongan dari tenaga kesehatan. Bayi-bayi dari wanita yang menderita hiperemesis gravidarum sepanjang kehamilan lebih cenderung memiliki kelainan dan pertumbuhan yang sedikit terbelakang. akibat perdarahan
Page 27
E. Perawatan Ibu Hamil dengan Emesis Gravidarum dan Hiperemesis Gravidarum 1. Tata Laksana Awal Emesis Gravidarum Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan. Jenis makanan yang direkomen-dasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena bersifat eupepticdan efektif meredakan mual. Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual. 2. Tata Laksana Farmakologis Emesis Gravidarum Pada emesis gravidarum, obat-obatan diberikan apabila perubahan pola makan tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gravidarum, obat-obatan diberikan setelah rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil. Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien buruk. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin dan agen-agen prokinetik.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah ran-domized trial, kombinasi piridoksin dan
doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernicke s
Page 28
encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular . Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan ben-zamin, telah terbukti efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyem-buhkan mual dan muntah dengan cara menghambat postsyn-aptic mesolimbic dopamine receptorsmelalui efek anti-kolinergik dan penekanan reticular activating system. Obatobatan tersebut dikontraindikasikan terhadap pasien dengan
hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaukoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin. Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. randomized trial, efektivitas yang Dalam sebuah
metoklopramid dan prometazin intravena memiliki sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi
metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. 3. Tata Laksana Awal Hiperemesis Gravidarum Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa,
multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan di-lanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium. 4. Pengaturan Diet Hiperemesis Gravidarum
Page 29
Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet hiperemesis. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buahbuahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari. Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan diet hiperemesis II. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis I Irendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin Adan D. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan
hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium. 2.8 PREEKLAMPSIA 1. Defenisi Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Preeklampsia adalah hipertensi (140/90 mmHg) dan proteinuria ( > 300/24 jam urin) yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu pada perempuan yang sebelumnya normotensi. Preeklampsia merupakan suatu kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan terjadinya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. 2. Etiologi Teori yang mengemukakan tentang bagaimana dapat terjadi hipertensi pada kehamilan cukup banyak sehingga Zweifel (1922) menyebutkannya sebagai disease of theory. Karena banyaknya teori dan tidak satu pun dari teori tersebut dapat menerangkan berbagai gejala yang timbul.
Page 30
Secara singkat teori-teori tersebut dijabarkan sebagai berikut : a. Teori genetik Berdasarkan teori ini, komplikasi hipertensi pada kehamilan dapat diturunkan pada anak perempuannya sehingga sering terjadi hipertensi sebagai komplikasi kehamilannya. Sifat heriditernya adalah resesif sehinga tidak atau jarang terjadi pada menantunya. Kejadian hipertensi pada kehamilan berikutnya akan makin berkurang. b. Teori imunologis Hasil konsepsi merupakan allegraf atau benda asing tidak murni karena sebagian besar genetiknya berasal dari sel maternal, sehingga sebagian besar kehamilan berhasil dengan baik sampai aterm dan mencapai well health mother dan well born baby. Unsur benda asing hanya berasal dari pihak suami sehingga terdapat beberapa kemungkinan terhadap hasil konsepsi : 1) Terjadi adaptasi sempurna 2) Terjadi penolakan total terhadap hasil konsepsi 3) Proses pembentukan dan invasi sel trofoblas c. Teori iskemia regio uteroplasenter J.Whitridge Williams 1903, melaporkan dan mengemukakan hipotesis tentang hipertensi pada kehamilan yang menyatakan bahwa terdapat toksin yang menyebabkan terjadinya gejala preeklampsia dan eklampsia. Dugaan tersebut ada benarnya mengingat saat itu belum dilakukan penelitian yang menemukan penyebab pastinya.
Page 31
Demikianlah Zwefel 1922, menyebutkan preeklampsia / eklampsia sebagai penyakit teoritis karena tidak dijumpai satu teori yang dapat menerangkan semua gejala yang ditimbulkannya secara kompleks. Hertig 1945, melaporkan bahwa dijumpai timbunan lipid yang kaya akan sel yang bergelembung yang oleh Zeek dan Assali 1950, disebut terjadi acute atherosis. Ternyata bahwa bentuk yang dikemukakan itu adalah perlukaan pada dinding arterioli. d. Teori diet proses terjadinya hipertensi dalam kehamilan Peranan kalium dalam hipertensi kehamilan sangat penting diperhatikan karena kekurangan kalsium dalam diet dapat memicu terjadinya hipertensi. Ibu hamil memerlukan sekitar 2-2 gram kalsium setiap hari. Hal itu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan kalsium. Kalsium berfungsi untuk membantu pertumbuhan tulang janin, mempertahankan konsentrasi dalam darah pada aktivitas kontraksi otot. Kontraksi otot pembuluh darah sangat penting karena dapat mempertahankan tekanan darah. Walaupun dalam makanan sudah cukup banyak kalsium, tetapi tidak salah jika dalam pengawasan ibu hamil ditambahkan kalsium yang mudah di olah oleh usus halusnya. Kekurangan kalsium berkepanjangan akan menyebabkan ditariknya kalsium dari tulang dan otot untuk dapat memenuhi kebutuhan kalsium janin. 3. Prevalensi hipertensi dalam kehamilan Kejadian hipertensi dalam kehamilan bervariasi mulai dari berbagai daerah keadaan masyarakat khususnya tentang diet dan kesehatan umumnya, bergantung pada ras, pendidikan dan pengetahuan masyarakat,
kemampuan pelayanan rumah sakit dan lainnya. Secara internasional kejadian hipertensi dalam kehamilan dapat diperkirakan sebagai berikut : a. Primigravida sekitar 7-12 %, Makin meningkat pada :
1) Hamil ganda 2) Hidramnion / hamil dengan DM 3) Kehamilan mola hidatidosa b. Pada kehamilan multigravida 5 8 % Di Indonesia diperkirakan kejadian hipertensi dalam kehamilan sekitar 6 12 % serta sangat bervariasi dari masing-masing daerah dan hasil penelitian setiap rumah sakit. 4. Klasifikasi Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : a) Preeklampsia ringan Preeklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala Klinis : 1) Kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih ; diastol 15 mmHg atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih atau sistol 140 mmHg sampai kurang 160 mmHg ; diastol 90 mmHg sampai kurang 110 mmHg. 2) Proteinuria : secara kuantitatif lebih 0.3 gr/liter dalam 24 jam atau secara kualitatif positif 2 (+2). 3) Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atau tangan.
Page 33
4) Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2 kali berturut-turut. 5) Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklampsia berat. b). Preeklampsia berat Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Gejala klinis preeklampsia berat meliputi: 1) Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih dan atau diastolik 110 mmHg atau lebih, di ukur 2 kali dengan jarak waktu sekurang-kurangnya 6 jam dan pasien dalam keadaan istirahat rebah. 2) Proteinuri 5 gr atau lebih dalam 24 jam. 3) Oliguri yaitu produksi urine 400 cc atau kurang dalam 24 jam. 4) Gangguan serebral atau gangguan penglihatan. 5) Edema paru atau sianosis. 5. Patofisiologi Kelainan patofisiologi yang mendasari preeklampsia pada umumnya karena vasospasme. Vasospasme bisa merupakan akibat dari kegagalan invasi trofoblas ke dalam lapisan otot polos pembuluh darah, reaksi imunologi, maupun radikal bebas. Semua ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan / jejas endotel, yang kemudian akan
mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar vasokonstriktor
Page 34
(endotelin, tromboksan angiotensin, dll) dan vasodilator (nitritoksida, prostasiklin, dll) serta gangguan pada sistem pembekuan darah. Perubahan patologi berbagai organ penting menimbulkan nyeri epigastrium, nyeri kepala yang berat, sesak nafas serta terhentinya fungsi jantung. Terjadinya spasme pembuluh darah arteriol menuju organ penting dalam tubuh dapat menyebabkan mengecilnya aliran darah menuju retroplasenta sehingga menimbulkan gangguan penukaran nutrisi, CO2 dan O2 yang menyebabkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim. Spasme arteriol yang mendadak menyebabkan asfiksia berat sampai kematian janin, sedangkan spasme yang berlangsung lama dapat mengganggu pertumbuhan janin. 6. Perubahan gejala klinis dalam kehamilan Pada preeklampsia terjadi vasokonsentrasi sehingga menimbulkan gangguan metabolisme endorgan dan secara umum terjadi perubahan patologi-anatomi (nekrosis, perdarahan, edema). Perubahan patologianatomi akibat nekrosis, edema dan perdarahan organ vital akan menambah beratnya manifestasi klinis dari masing-masing organ vital. Preeklampsia dapat mengganggu banyak sistem organ, derajat keparahannya tergantung faktor medis atau obstetri. Gangguan organ pada preeklamsia meliputi. a. Ginjal Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Konsep permeabilitas kapiler ekstravasasi, nekrosis, perdarahan merupakan proses penting terjadinya kerusakan pada ginjal. Spasme pembuluh darahnya menimbulkan gangguan fungsi filtrasi glomerulus
menyebabkan kapilernya membengkak sehingga sel sel endotelialnya menutup lumen kapilernya. Sedangkan tubulus mengalami nekrosis dan
Page 35
fungsinya berkurang, dan permeabilitas kapiler mengingkat sehingga terjadi pengeluaran molekul besar (glomerulopati). b. Kardiovaskular CO menurun sedangkan tahanan perifer meningkat tajam.
Vasokonstriksi menimbulkan berbagai variasi tahanan pembuluh darah perifer sehingga kompensasi jantung harus dapat mengatasi tahanan sehingga dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan O2. c. Volume darah Normalnya volume darah 5000 cc. Pada preeklampsia / eklampsia menjadi sekitar 3500 cc. Penurunan ini disebabkan oleh vasokonstriksi umum sehingga volume darah normal dan tidak mempunyai tempat. Hipertensi dalam kehamilan sensitif terhadap tambahan volume cairan, yang dapat menimbulkan hipertensi atau ekstravasasi cairan bertambah banyak. d. Perubahan hematologis Perlukaan pembuluh darah menyebabkan terjadi koagulasi trombosit, yang dipermudah oleh fibronektin (perekat trombosit). Timbunan fibrin mengikuti, tetapi diikuti fibrinolisis. Akibatnya terjadi trombositopenia yang memudahkan terjadi hemolisis eritrosit. e. Faktor pembekuan Antitrombin III turun pada preeklampsia / eklampsia. Hal ini memudahkan trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin sehingga pembekuan darah menjadi lebih cepat. Fibronektin makin meningkat sebagai glikoprotein, yang dapat melekatkan trombosit pada tempat perlukaan pembuluh darah.
Page 36
f. Perubahan hormonal Pengeluaran renin, angiotensin II dan aldosteron turun pada hipertensi dalam kehamilan. Deoxycorticosteroid (DOC) meningkat pada
trisemester III, vasopressin dalam batas normal sedangkan atrial natriuric peptide, naik untuk dapat melebarkan dinding pembuluh darah bila terdapat penambahan volume darah. g. Perubahan elektrolit dalam darah Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan ekstravasasi plasma air dan garam. Hal ini sebagian besar disebabkan karena gangguan fungsi ginjal yang mengeluarkan protein sehingga tekanan osmotik darah menurun menimbulkan ekstravasasi air dan garam. Pada konvusi terjadi penurunan bikarbonat karena tidak terdapat kompensasi dari paru. h. Aktivitas sel endotelial Kerusakan endotelium pembuluh darah menyebabkan perlukaan yang meningkatkan terjadi koagulasi trombosit dan gumpalan darah yang selanjutnya diikuti lisis dan menyebabkan mioepitelium pembuluh darah sensitif terhadap vasopresor menimbulkan konstriksi. Kapiler bertambah sifat permeabilitasnya sehingga melepaskan cairan plasma menuju ekstravaskuler dan menimbulkan edema. Endothelium derived relaxing factor (EDRF) atau nitric oxide merupakan vasodilator yang kuat. Endotelin dibuat oleh endotelium pembuluh darah, pada preeklampsia endotelin semakin meningkat sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah. i. Perubahan metabolisme lemak Terjadi peningkatan lipid peroksida yang menunjukkan tingkat derajatnya penyakit komplikasi hipertensi dalam kehamilan. Dan juga terjadi peningkatan radikal bebas dan penurunan antioksidan dalam
Page 37
darah preeklampsia / eklampsia. Sedangkan platelet gluthathione peroxidase semakin meningkat pada hipertensi dalam kehamilan. j. Liver Resistensi pembuluh darah liver meningkat, permeabilitas naik dan menimbulkan edema. Hal ini menyebabkan terjadinya perdarahan periportal sistem dan perdarahan subkapsuler liver sehingga terjadi gangguan fungsi pengeluaran bromosulphtalein dan fungsi pengeluaran aspartat aminotransferase dalam serum. k. Sistem saraf pusat Peredaran darah otak mempunyai kemampuan untuk regulasi sendiri sehingga jumlah darahnya relatif tetap. Dalam keadaan preeklampsia / eklampsia berat kemampuan regulasinya tidak dapat menahan hipertensi. Akibatnya terjadi edema dan tekanan intakranial meningkat, perdarahan dan nekrosis. Edema dan perdarahan serta nekrosis dapat mencapai retina. Tingginya tekanan intrakranial dapat menimbulkan herniasi medulla oblongata menuju foramen magnum sehingga menimbulkan gangguan fungsi vital. l. HELLP sindrome Keterlibatan liver dalam proses preeklampsia / eklampsia menunjukkan komplikasi hipertensi dalam kehamilan menjadi serius. Sebagian besar keterlibatan liver bersama dengan ginjal dan CNS. 7. Diagnosa hipertensi dalam kehamilan. Diagnosis preeklampsia ditegakkan apabila pada seorang wanita hamil dengan umur kehamilan 20 minggu atau lebih ditemukan gejala-gejala hipertensi, proteinuri, dan atau edema.
Page 38
A. Preekalmpsia 1) Preeklampsia ringan : (a) Tekanan darah 140/90 mmHg setelah hamil 20 minggu (b) Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 2) Preeklampsia berat : (a) Tekanan darah 160/110 mmHg (b) Proteinuria 2.0 gr/24 jam +2 (c) Kreatinin serum diatas 1.2 mg/dl kecuali diketahui sebelumnya telah meningkat (d) Trombosit < 100.000/mm3 (e) Mikroangiopati hemolisis (meningkatnya LDH) (f) Meningkatnya ALT atau AST (g) Gangguan cerebral tetap (h) Sakit kepala (i) Gangguan penglihatan (j) Sakit pada epigastrium menetap 2.9 ABORTUS A. DEFINISI ABORTUS
Abortus atau keguguran adalah kelahiran yang terhenti pada kehamilan di bawah 20 minggu atau berat badan janin di bawah 500 gram.
Page 39
Abortus biasanya diawali oleh adanya perdarahan pada selaput lendir rahim atau desidua basalis, dan menyebabkan kerusakan pada jaringan di sekitarnya. Akibatnya, calon janin terlepas sebagian atau seluruhnya. Kondisi demikian membuat calon janin menjadi benda asing bagi rahim, sehingga rahim berupaya mengeluarkan isinya dengan cara kontraksi. Inilah yang disebut abortus yang spontan. Dengan kata lain, terjadinya abortus merupakan reaksi tubuh untuk mengeluarkan benda asing yang berupa calon janin tadi. Penyebab abortus sendiri cukup beragam dan dikelompokkan dalam empat aspek. Aspek pertama adalah kelainan dari calon janin tadi. Ini adalah abortus akibat yang terjadi karena kelainan pada kromosom, alias bibitnya sudah tidak baik. Abortus juga dapat terjadi akibat lingkungan rahim yang tidak baik, misalnya kondisi endometrium yang tidak sempurna. Bisa saja akibat pengaruh dari luar tubuh ibunya. Misalnya, terkena virus, radiasi, konsumsi obat-obatan, ataupun pengaruh psikis, seperti beban pekerjaan atau hubungan dengan suami. Yang kedua adalah abortus yang terjadi akibat kelainan pada plasenta sendiri. Misalnya, akibat infeksi pada vili-vili chorealis yang menyebabkan plasenta yang tidak bagus, dan menyebabkan pengiriman makanan ke calon janin melalui plasenta terganggu. Ini menyebabkan gangguan pertumbuhan pada calon janin, dan selanjutnya janinnya mat. Aspek ketiga adalah penyakit yang berasal dari si ibu sendiri. Misalnya, calon ibu mendapat gangguan kesehatan pada saat kehamilan, seperti akibat infeksi dan mendadak panas tinggi, radang paru (pnemonia), sakit ginjal, terserang malaria, terinfeksi bakteri atau virus, dan sebagainya. Selain itu, abortus juga bisa terjadi pada ibu yang mengalami anemia (kekurangan haemoglobin atau kekurangan butir darah merah) berat, mengalami keracunan, terpaksa menjalani operasi lain pada saat hamil, atau adanya infeksi pada rongga perut. Penyakit menahun, seperti toksoplasmosis, juga bisa menyebabkan abortus. Kelainan pada alat kelamin dalam, merupakan aspek keempat. Misalnya kelainan letak rahim (retroversi uteri atau letak rahim turun),
Page 40
adanya mioma atau tumor di dalam rongga rahim. Bisa pula karena mulut rahim sendiri yang tidak bagus (incompeten servik atau servik yang tidak baik) karena jahitan pada persalinan sebelumnya yang tidak bagus. Tak jarang Incompeten servik merupakan bawaan. B. ETIOLOGI ABORTUS Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar, 2002): 1. Faktor maternal A. Kelainan genetalia ibu Misalnya pada ibu yang menderita: 1) 2) 3) Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain). Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, dan mioma submukosa. 4) 5) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola hidatidosa). Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis
B. Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis, kondisi lingkungan, dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. Misalnya pada: 1) Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.
Page 41
2) Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain. 3) Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. 4) Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C, atau E, diabetes melitus. C. Antagonis Rhesus Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. 1. Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya, sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparatomi, dan lain-lain. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan 2. Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan endarteritis oleh karena lues. 3. Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin, sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi, kelainan pada kromosom, dan penyakit kronis (Manuaba, 1998).
2. Faktor janin Menurut Hertig dkk, pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio; dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). 3. Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. Yang jelas, translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel, 2003). Penyakit ayah: umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi kordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lainlain), sinar rontgen, avitaminosis (Muchtar, 2002). D. PATOLOGI ABORTUS Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah
masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Toksoplasma dalam bentuk tachizoit terdapat dalam cairan tubuh seperti darah, air liur, dan cairan sperma, yang mampu ditularkan oleh serangga lewat gigitan. Tachizoit pun bisa bersarang di calon telur atau kelenjar susu sehingga tidak menutup kemungkinan telur dan air susu pun bisa tertular toksoplasma. Penularan juga bisa terjadi lewat transfusi darah atau transplantasi organ yang membawa kista toksoplasma. Cangkok jantung, ginjal, dan hati bisa menjadi ajang penularan toksoplasma.Berdasarkan beberapa hasil penelitian, sekitar 40 persen wanita hamil pengidap toksoplasma pada awal kehamilan, janin yang dilahirkan akan terinfeksi, dan 15 persen mengalami abortus atau kelahiran dini. Sebanyak 17 persen janin terinfeksi pada trimester pertama, 24 persen pada trimester kedua, dan 62 persen pada trimester ketiga. 2.10 Pendarahan Pada Atterm dan Postterm A. Penyebab pendarahan trimester 1,2,3 1. Perdarahan pada trimester pertama Tidak selalu berarti ada masalah. Penyebab yang tidak berbahaya misalnya: 1. Abortus iminiens: yaitu perdarahan rahim yang bisa mengakibatkan keluarnya sedikit darah tapi kondisi embrio tetap utuh dan aman 2. Abortus insipiens: pada kondisi ini wanita hamil akan mengalami pendarahan yang lebih banyak dan di sertai dengan rasa mulas, kondisi embrio masih utuh namun sudah mengalami pembukaan rahim.
Page 44
3. Abortus inkomplet: pendarahan yang dialami akan sangat banyak dan bisa menyebabkan syok. Pada kondisis ini, embrio keluar dan masih ada sisa yang tertinggal di rahim. 4. Melekatnya sel telur yang sudah dibuahi ke dinding rahim. Hal ini normal pada kehamilan. Jumlah darah yang keluar sangat sedikit. 5. Perubahan hormon: Keluar flek yang disebabkan oleh perubahan hormon saat hamil. Biasanya terjadi pada minggu-minggu awal kehamilan, tetapi pada sebagian wanita dapat menetap sampai akhir kehamilan. 6. Penyebab lain yang lebih serius pada trimester pertama yaitu: 7. Keguguran: Perdarahan vagina merupakan tanda awal keguguran, disertai dengan nyeri perut. 8. Blighted ovum: Walaupun dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) terlihat tanda-tanda kehamilan di dalam rahim, namun embrio gagal berkembang sebagaimana mestinya. 9. Kehamilan ektopik: Sel telur yang telah dibuahi menempel di luar rahim. Yang tersering adalah menempel di Tuba Falopii, sehingga tidak dapat berkembang karena kekurangan nutrisi. Tandanya antara lain nyeri perut dan perdarahan. Perdarahan akibat kehamilan ektopik sangat berbahaya karena bisa mengancam nyawa ibu. Bila terjadi maka tindakan yang harus dilakukan adalah operasi guna mengeluarkan janindan mengangkat saluran telur yang robek. 10. Kehamilan mola atau kehamilan anggur: Pada keadaan ini, plasenta tidak terbentuk secara normal. Pada pemeriksaan USG dapat terlihat bukan janin yang berkembang, tetapi jaringan abnormal. 2. Perdarahan trimester kedua dan ketiga Berbeda dengan trimester pertama, Anda perlu waspada bila terjadi perdarahan dari vagina pada trimester kedua atau ketiga karena biasanya menandakan adanya hal yang abnormal. Penyebab perdarahan pada trimester kedua atau ketiga antara lain:
Page 45
1. Luka pada leher rahim, misalnya akibat berhubungan seksual atau pemeriksaan dalam yang terlalu kasar. 2. Penyakit pada vagina atau leher rahim, termasuk infeksi. 3. Mioma di rahim. 4. Penyebab yang lebih serius pada trimester kedua atau ketiga biasanya karena kelainan plasenta, yaitu: plasenta previa. Plasenta terletak di bagian bawah rahim sehingga menutupi mulut leher rahim. Tanda utamanya adalah keluar darah berwarna merah yang tidak disertai rasa nyeri, paling sering terjadi pada trimester ketiga. 5. Abrupsio plasenta: Sebagian atau seluruh plasenta terlepas dari perlekatannya pada dinding rahim. Darah yang keluar bisa sedikit atau banyak tetapi selalu disertai dengan nyeri perut hebat, paling sering terjadi pada trimester ketiga. 6. Partus prematur: Terjadinya pelebaran leher rahim pada kehamilan 20-37 minggu, disertai dengan kontraksi rahim. 7. Keguguran: Walaupun keguguran lebih banyak terjadi pada trimester pertama, masih terdapat risiko keguguran pada trimester berikutnya. Apabila perdarahan terjadi setelah usia kehamilan 28 minggu, segera datang ke rumah sakit karena hal ini merupakan kedaruratan. Perdarahan yang terjadi jumlahnya bisa banyak atau sedikit, dan disertai atau tanpa nyeri perut. Jangan anggap remeh perdarahan ini karena perdarahan adalah salah satu penyebab terbesar kematian ibu di Indonesia. Plasenta di bawah (plasenta previa) merupakan posisi dimana plasenta menutupi jalan lahir. Biasanya perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri. Plasenta lepas (solusio plasenta) perlekatan plasenta yanmg robek sebagian atau terlepas. Perdarahan yang terjadi umumnya berupa bercak darah yang berwarna merah gelap.
Page 46
2.11 Pendarahan postterm A. DEFINISI Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir. B. EPIDEMIOLOGI 1. Insiden Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan
pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. 2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi. C. ETIOLOGI Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.
Page 47
1. Tone Dimished : Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum
memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram ) Polyhydramnion Kehamilan lewat waktu,
Page 48
2. Tissue
Portus lama Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ), Anestesi yang dalam Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis,
septicemia ), Plasenta previa, Solutio plasenta,
a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta c. Plasenta acreta dan variasinya. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena: plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva ) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta ) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada
bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. 3. Trauma Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. Ruptur uterus b. Inversi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. Vaginal hematom Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.
Page 50
Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasentakeluar. Inversio uteri dapat dibagi : - Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. - Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. - Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.
4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ), Disseminated Intravaskuler Coagulation,
Page 51
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.
D. FAKTOR RESIKO Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum : 1. Grande multipara 2. Perpanjangan persalinan 3. Chorioamnionitis 4. Kehamilan multiple 5. Injeksi Magnesium sulfat 6. Perpanjangan pemberian oxytocin
E. DIAGNOSIS Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum : 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol 2. Penurunan tekanan darah 3. Peningkatan detak jantung 4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit ) 5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya. Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu
Page 52
dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir. Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum 1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak 3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban b. Robekan rahim c. Plasenta succenturiata 4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah. 5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dll
F. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN
1. Pencegahan Perdarahan Postpartum Perawatan masa kehamilan Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan
Page 53
tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Persiapan persalinan Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan. Persalinan Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan
menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum. Kala tiga dan Kala empat Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadianperdarahan postpartum sebesar 40%. Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada
Page 54
untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta. Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.
2. Manajemen Perdarahan Postpartum Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok : a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate
Page 55

Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)
b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum Tentukan penyebab hemorraghe postpartum : Atonia uteri Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine. Sisa plasenta Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli
menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan
eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi.
Page 56
Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi Trauma jalan lahir Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabilaterjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan. Gangguan pembekuan darah Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen). Terapi pembedahan Laparatomi Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal
(Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan
mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benarbenar
menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah
Page 57
pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai
pemberian uterotonica. Ligasi arteri o Ligasi uteri uterine Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. o Ligasi arteri ovarii Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan o Ligasi arteri iliaca interna Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi. Histerektomi Merupakan tindakan curative dalam menghentikan
perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix, fornix vagina. Referensi pemberian uterotonica : 1. Pitocin a. Onset in 3 to 5 minutes b. Intramuscular : 10-20 units c. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour 2. Ergotamine ( Methergine )
Page 58
a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour b. Onset in 2 to 5 minutes c. Kontraindikasi : - Hypertensi - Pregnancy Induced hypertntion - hypersensitivity 3. Prostaglandin ( Hemabate ) a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra myometrium b. Onset < 5 minutes c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg 4. Misoprostol 600 mcg PO or PR
Page 59
BAB IV PENUTUP KESIMPULAN
Banyak gangguan yang terjadi pada kehamilan. Sebagian besar berbahaya dan butuh tindakan darurat. Gangguan kehamilan dapat terjadi kapan saja. Bisa pada saat kehamilan muda, atau pada masa kehamilan mulai menua. Selain itu juga saat-saat menjelang persalinan. Setiap masa dalam kehamilan memiliki jenis gangguannya sendiri-sendiri. Jenis gangguan kehamilan beragam, dari yang ringan sampai yang berat. Kelainan pada kehamilan diantaranya : Gameli, hiperemesis gravidarum, preeklamsia, abortus, pendarahan vagina pada masa kehamilan.
Page 60
DAFTAR PUSTAKA Benson. Raph C &Pernoll. Martin L. 2009. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Jakarta: EGC Cunningham, Gary et.all, 2005.Obstetri Williams Edisi 21. EGC. Jakarta. Manuaba, IGB, dkk. 2007. Guyton,Arthur C.2012.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC Sarwono. 2007. IlmuKebidanan. Jakarta : Jakarta BinaPustaka Syaifuddin. 2011. Anatomi Fisiologi. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta Fransisca S. K (Fak. Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma Surabaya). 2013. Pendarahan Post Partum. Akses tanggal 10 Maret 2014.
<http://repository.uwks.ac.id/pdf>
Page 61

Makalah Pleno 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Pleno 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

BAB II LANDASAN TEORI

A. ANATOMI FISIOLOGI REPRODUKSI WANITA

a. Genetalia Eksterna (vulva)

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

Gambaran anteroposterior panggul normal wanita

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

BAB III PEMBAHASAN

KEHAMILANKU YANG SULIT

Cara pemberian: Loading dose: initial dose

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

A. Definisi Hiperemesis Gravidarum

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar vasokonstriktor

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

septicemia ), Plasenta previa, Solutio plasenta,

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT

KEHAMILANKU YANG SULIT