CORONARY ARTERY DISEASE

Anita Dita Indah

CASE REPORT SESSION

KETERANGAN UMUM
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tgl. masuk RS Tgl. Pemeriksaan : Tn. MA : Laki-laki : 64tahun : Cijerah : Islam : Menikah : Pensiunan PNS : 19 April 2007 : 30 April 2007

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Nafas Anamnesa khusus : Tiga hari SMRS penderita mengeluh sesak nafas yang bertambah berat dan terus-menerus.

ANAMNESIS
Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Karena keluhan sesaknya penderita sering terbangun di malam hari dan harus tidur dengan menggunakan 2 bantal. Keluhan disertai dengan bunyi mengi dan batuk berdahak putih kental, namun tidak ada panas badan.

ANAMNESIS
Keluhan juga disertai dengan bengkak yang berawal di kedua tungkai lalu ke perut. Adanya bengkak di kelopak mata terutama saat terbangun di pagi hari tidak diakui. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada seperti tertimpa benda berat yang menjalar ke bahu dan lengan kiri.

ANAMNESIS
Penderita dikenal sebagai pasien penyakit jantung dan pernah dirawat 3x di RSHS. Penderita pertama kali dirawat 8 tahun SMRS, terakhir dirawat 2 bulan SMRS dengan keluhan awal sesak nafas.

ANAMNESIS
Penderita dikatakan mengalami penyempitan pembuluh darah jantung. Ketika pulang, penderita diberi obat yang membuat BAK menjadi sering dan keluhan dirasakan berkurang sehingga penderita tidak kontrol lagi ke rumah sakit.

ANAMNESIS
Riwayat hipertensi diakui sejak 15 tahun yang lalu, paling tinggi 170/- , rata-rata 150/-, kontrol tidak teratur. Riwayat sesak nafas ketika sedang beraktivitas, terbangun tengah malam karena sesak, sering buang air kecil pada malam hari diakui penderita sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat stroke diakui penderita 10 tahun SMRS, dirawat di RSHS.

ANAMNESIS
Riwayat penyakit kencing manis tidak ada. Riwayat demam yang hilang timbul, batuk-batuk lama, keringat malam tidak diakui. Riwayat menderita asma tidak ada. Riwayat keluarga yang menderita asma tidak diakui. Riwayat merokok diakui yaitu selama 30 tahun sebanyak 1-2 bungkus per hari.

ANAMNESIS
Riwayat sering memakan telur dan jeroan diakui. Riwayat berolahraga sebelum pensiun diakui tidak teratur, setelah pensiun penderita tidak pernah berolahraga Riwayat nyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa benda berat, menjalar ke bahu dan lengan kiri, hilang timbul (timbul bila dalam keadaan stres dan hilang bila beristirahat) terjadi selama 10-15 menit diakui 9 tahun SMRS.

Anamnesis Tambahan
Pasien telah 10 hari dirawat di RSHS dan sedang mendapat pengobatan: Ambroxol 3x 30 mg, Sukralfat 4x500 mg, Digoxin 1x 0,25 g, KSR 1x600 mg, Kaptopril 3x12,5 mg. Pasien telah mendapat nebulisasi sebanyak 10 kali dan mendapat oksigen lewat selang hidung saat datang ke UGD RSHS.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesan sakit : sakit berat, tampak sesak Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 170cm Berat badan : 70 Kg (dry weight: 63 kg) Kesan gizi : cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Tekanan darah Nadi : 140/80 mmHg : 76 x/menit, ireguler, ekual, isi cukup : 77 x/menit, ireguler : 37 OC : 32 x/menit, torakoabdominal, pernapasan Biots

Heart Rate Suhu Respirasi

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS Kepala - Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik - PCH : (-) - Rongga mulut : POC (-), lidah kotor, tepi tidak hiperemis, gigi : terdapat plak hampir pada seluruh gigi - Nasofaring : Pharing tenang, Tonsil : T1-T1, tenang

PEMERIKSAAN FISIK
Leher - Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar - JVP : 5 + 4 cmH2O - Trakea : di tengah - KGB : tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax depan Bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal -/Retraksi intercostal -/Sela iga melebar Sudut epigastrium >900 BPH ICS V kanan, peranjakan 3 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Cor - Iktus kordis tampak, teraba pada ICS VI LMCS, tidak kuat angkat - Batas kanan : LSD - Batas kiri : Linea Axilaris Anterior - Batas atas : ICS III kiri - BJ : S1-S2 murni, ireguler, S3-S4 (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo VF kiri=kanan Sonor VR kiri=kanan, VBS normal kiri=kanan Ronkhi -/-, wheezing -/- slem +/+

PEMERIKSAAN FISIK
Toraks belakang : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Datar Lembut, NT (-) PS/PP : +/+ kanan: 10 cm dari umbilikus, kiri: 10 cm dari umbilikus, bawah: 6 cm dari umbilikus

PEMERIKSAAN FISIK
- Hepar teraba membesar: 5 cm bawah arcus costarum, 1 cm bawah processus xiphoideus, tepi tumpul, kenyal, permukaan rata, bruit (-) - Lien tidak teraba , ruang traube sdn - Bising Usus (+) normal

 Genitalia - Edema skrotal (-) - Terpasang kateter kondom

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Edema dorsum manus +/Edema pretibial -/+ Edema dorsum pedis +/+ Edema sakrum sulit dinilai Sianosis -/Jari tabuh -/-

LABORATORIUM
19/4/07 Hb : 15,5 g/dl Leukosit : 14.400/mm3 Trombosit : 169.000/mm3 Hematokrit : 48%

LABORATORIUM
Kimia Klinik Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Ca Mg : 103 mg/dl : 1,43 mg/dl : 134 mg/dl : 142 mEq/L : 4,6 mEq/L : 4,9 mg/dl : 2,17 mg/dl

Analisis Gas Darah pH : 7,447 pCO2 : 21,7 mmHg pO2 : 111,5 mmHg HCO3 : 14,7 mEq/L TCO2 : 15,4 mmol/L Base excess : -7,0 Sat O2 : 98,4%

Urine BJ : 1,020 pH : 5,0 Nitrit :+ Protein : +2 Glukosa : Keton : +1 Urobilinogen : 4 Bilirubin : +/-

Mikroskopis Urine Eritrosit : banyak Leukosit : penuh Sel epitel : 4-6/lpk Bakteri, Kristal,Silinder : -

21/04/07 Hb : 14,4 g/dl Leukosit : 11.000/mm3 Trombosit : 157.000/mm3 Hematokrit : 44%

Kimia Klinik Albumin : 2,4 gr/dl SGOT : 49 u/L SGPT : 38 u/L Protein total : 5,4 g/dl Ureum : 84 mg/dl Kreatinin : 1,1 mg/dl

Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Asam urat

: 191 mg/dl : 24 mg/dl : 148 mg/dl : 96 mg/dl : 10,1 mg/dl

Urine BJ : 1,020 pH : 5,0 Protein : +2 Glukosa : Bilirubin : Urobilinogen : 8 Nitrit : Keton :-

Mikroskopis Urine Eritrosit : banyak Leukosit : penuh Sel epitel : 0-2/lpk

23/04/07 GDS : 120 mg/dl Natrium : 134 mEq/L Kalium : 2,0 mEq/L

27/04/07 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Kimia Klinik Natrium Kalium Ca Mg

: 13,9 g/dl : 14.300/mm3 : 278.000/mm3 : 42% : 135 mEq/L : 4,1 mEq/L : 4,2 mg/dl : 1,8 mg/dl

RADIOLOGI
Thoraks AP ( 19 April 2007 ) Kesan : Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru dengan suspek efusi pleura bilateral

EKG (19 April 2007) Irama sinus, HR 100 x/m Axis N, gel P - , QRS kompleks 0,08 Q pat + dari V1-V6 SV1 + R5 <35 mm T inv Kesan: AF, OMI dd anterior luas CAD OMI anterior luas DC ki-ka FC IV AF RVR Hipertensi st.II

Echocardiografi ( 20 Maret 2006 ) CAD, suspek Aneurysma Septoapical wall LVH concentric Systolic dysfunction Moderate MR

FOLLOW UP HARIAN
23-4-2007 Keluhan : sesak (+) KU : sakit sedang, CM T : 130/80 mmHg N : 88x/menit, ireguler R : 28x/menit S : 36,5o C HR : 110x/menit wheezing +/+ I : 1000 cc O : 2000 cc

DK/ CAD OMI anterior + AF RVR + DC kiri-kanan FC IV + PPOK+ Hipertensi stage II Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 2-3 L/menit Infus jaga D5% Nebulizer dengan combivent dalam NaCl 0,9% tiap 6 jam Azitromisin 1 x 500 mg i.v Ceftriaxone 1x 2gr i.v

Furosemid 1x 45 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

24-4-2007 Keluhan : sesak (+) berkurang batuk (+), dahak (+) KU : sakit sedang, CM T : 130/80 mmHg N : 92x/menit, ireguler R : 24x/menit S : 36,8oC JVP penuh, Rhonkhi +/+, wheezing +/+ I : 1000 cc O : 2250 cc

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Nebulizer dengan combivent dalam NaCl 0,9% tiap 8 jam Dexamethasone 2 x 1 ampul i.v Azitromisin 1 x 500 mg i.v

Ceftriaxone 1x 2gr i.v Lasix 2 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

25-4-2007 Keluhan : sesak (+) berkurang, bengkak (+) berkurang KU : sakit sedang, CM T : 140/70 mmHg N : 72x/menit, ireguler R: 24x/menit S: 36,5 C Rhonkhi -/-, wheezing +/+ Edema +/+ berkurang

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Nebulizer dengan combivent dalam NaCl 0,9% tiap 8 jam Dexamethasone 2 x 1 ampul i.v Azitromisin 1 x 500 mg i.v

Ceftriaxone 1x 2gr i.v Lasix 1 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

Tanggal 26-4-2007 Keluhan : sesak (+) berkurang bengkak (+) berkurang KU : sakit sedang, CM T : 150/100 mmHg N : 92x/menit, ireguler R : 20x/menit S : 36,5 C Rhonkhi -/-, wheezing +/+ Edema +/+ berkurang I : 1000 cc O : 3000 cc

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Nebulizer dengan combivent dalam NaCl 0,9% tiap 8 jam Dexamethasone 2 x 1 ampul i.v Azitromisin 1 x 500 mg i.v

Ceftriaxone 1x 2gr i.v Lasix 1 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

Tanggal 27-4-2007 Keluhan : sesak (+) berkurang bengkak (+) berkurang KU : sakit sedang, CM T : 160/100 mmHg N: 76x/menit, ireguler R: 16x/menit S: 36,5 C Rhonkhi -/-, wheezing -/Edema +/+ berkurang

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Dexamethasone 2 x 1 ampul i.v Radin 2 x 1 i.v Azitromisin 1 x 500 mg i.v

Ceftriaxone 1x 2gr i.v Lasix 1 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

Tanggal 28-4-2007 Keluhan : sesak (+) berkurang bengkak (+) berkurang KU : sakit sedang, CM T : 140/80 mmHg N : 80x/menit, ireguler R : 20x/menit S : 36,5 C Rhonkhi -/-, wheezing -/Edema +/+ berkurang

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Dexamethasone 2 x 1 ampul i.v Radin 2 x 1 i.v Calos 3 x 1 Azitromisin 1 x 500 mg i.v

Ceftriaxone 1x 2gr i.v Lasix 1 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

Tanggal 29-4-2007 Keluhan : sesak (+) berkurang bengkak (+) berkurang KU : sakit sedang, CM T : 160/80 mmHg N : 80x/menit, ireguler R : 20x/menit S : 36,5 C Rhonkhi -/-, wheezing -/Edema +/+ berkurang

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Dexamethasone 2 x 1 ampul i.v Radin 2 x 1 i.v Calos 3 x 1 Antibiotik distop

Lasix 1 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

Tanggal 30-4-2007 Keluhan : nyeri ulu hati, mual (+) bengkak (+) berkurang KU : sakit sedang, CM T : 110/80 mmHg N: 80x/menit, ireguler R: 20x/menit S: 36,5 C Rhonkhi -/-, wheezing -/Edema +/+ berkurang I : 1200 cc O : 3000 cc

DK/ sda Th/ Bed rest duduk Diet lunak 1500 kkal O2 lembab 3 L/menit Infus jaga D5% Radin 2 x 1 i.v

Sucralfate 4 x 1 p.o Lasix 1 x 40 mg i.v KSR 1x 600 mg p.o Captopril 3 x 12,5 mg p.o Digoxin 1 x 0,25 g p.o OBH 3 x 2 cth Ambroxol 3 x 1 Observasi TNRS, input, output

DIAGNOSIS BANDING
CAD OMI anterior luas + AF RVR + DC kiri-kanan FC IV + PPOK + Hipertensi stage II dalam terapi

DIAGNOSIS KERJA
CAD OMI anterior luas + AF RVR + DC kiri-kanan FC IV + PPOK + Hipertensi stage II dalam terapi

USULAN PEMERIKSAAN
LDH, CKMB Sidik perfusi miokard (apa indikasinya)

PENATALAKSANAAN
Umum : Tirah baring setengah duduk O2 2-3 liter/menit Khusus: KSR 1x 600 mg po Kaptopril 3 x 12,5 mg po Digoksin 1 o,25 mg po Ambroxol 3x30 mg Sukralfat 4x 500 mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam: dubia ad malam

PEMBAHASAN
Bagaimana menegakkan diagnosis pada pasien ini? Dari anamnesis (riwayat penyakit sekarang) didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan bertambah berat sejak 3 hari SMRS. Pendekatan diagnosis sesak nafas berdasarkan organ (jantung, paru, selain jantung-paru) yaitu:

 keluhan sesak dirasakan tidak bertambah berat dengan adanya aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat kelainan di paru (asma persisten berat, PPOK, edema paru, efusi pleura, pneumotoraks) kelainan di jantung (dekompensasio kordis kiri FC IV)

 karena keluhan sesaknya penderita sering terbangun di malam hari dan harus tidur dengan menggunakan 2 bantal kelainan di jantung (dekompensasio kordis FC IV) keluhan disertai dengan bunyi mengi dan batuk berdahak putih kental, namun tidak ada panas badan kelainan di paru (PPOK)

 keluhan sesak juga disertai dengan bengkak yang berawal di kedua tungkai lalu ke perut. Adanya bengkak di kelopak mata terutama saat terbangun di pagi hari tidak diakui keluhan bengkak diawali dengan adanya aktivitas kelainan di jantung (dekompensasio kordis kanan)

 Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada seperti tertimpa benda berat yang menjalar ke bahu dan lengan kiri tidak sedang dalam serangan jantung iskemik

 Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan: Penderita pernah dirawat 3x di RSHS, pertama kali dirawat 8 tahun SMRS, terakhir dirawat 2 bulan SMRS dengan keluhan awal sesak nafas. Penderita dikatakan mengalami penyempitan pembuluh darah jantung memperkuat diagnosis ke arah kelainan jantung (CAD)

 Riwayat sesak nafas ketika sedang beraktivitas, terbangun tengah malam karena sesak, sering buang air kecil pada malam hari diakui penderita sejak 8 tahun yang lalu kelainan jantung (DC kiri-kanan)

 Riwayat menderita asma tidak ada. Riwayat keluarga yang menderita asma tidak diakui. Riwayat merokok diakui yaitu selama 30 tahun sebanyak 1-2 bungkus per hari menyingkirakn kemungkinan asma memperkuat diagnosis PPOK

 Riwayat demam yang hilang timbul, batuk-batuk lama, keringat malam, riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama atau TBC (+) tidak diakui menyingkirkan kemungkinan efusi pleura e.c TBC pleura

 Riwayat nyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa benda berat, menjalar ke bahu dan lengan kiri, hilang timbul (timbul bila dalam keadaan stres dan hilang bila beristirahat) terjadi selama 10-15 menit diakui 9 tahun SMRS kelainan jantung iskemik

Penderita juga didiagnosis dengan Hipertensi stage II, diagnosis didapatkan dari: anamnesis: adanya riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu, paling tinggi 170/- , rata-rata 150/-, dan kontrol ke dokter tidak teratur.

 Gejala-gejala klinis hipertensi seperti sering sakit kepala (-), ketajaman penglihatan yang menurun sejak lama diakui. Riwayat stroke diakui penderita 10 tahun SMRS, dan dirawat di RSHS.

 Dari catatan follow up harian tekanan darah penderita berkisar antara: tekanan sistol 110-160 mmHg, tekanan diastol 70-100 mmHg

Dari anamnesis di atas, dapat disimpulkan bahwa terdapat kelainan di organ jantung dan paru CAD + DC kiri-kanan FC IV + PPOK + Hipertensi stage II dalam
terapi

Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa: Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, tampak sesak Tanda vital didapatkan: hipertensi stage I, irama denyut nadi ireguler, isi cukup, heart rate ireguler, respirasi 32x/menit atrial fibrilasi, takipneu

 Ditemukan JVP (5 + 4 cm H2O) meningkat salah satu tanda pada dekompensasio kordis kanan Pulmo: sela iga melebar, sudut epigastrium >900, slem +/+ PPOK

 Iktus kordis tampak, teraba pada ICS VI LMCS, batas kiri melebar sampai Linea Axilaris Anterior sinistra pembesaran ventrikel kiri

 Abdomen: Cembung, PS/PP: +/+, hepar teraba membesar 5 cm bawah arcus costarum, 1 cm bawah processus xiphoideus, tepi tumpul, kenyal, permukaan rata asites, pembesaran hepar Ekstremitas: edema pretibial -/+, edema dorsum pedis +/+ kelainan pada jantung (DC kanan)

Dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan: DC kiri+kanan FC IV + Atrial Fibrilasi + PPOK + Hipertensi stage I

Dari pemeriksaan penunjang Laboratorium: SGOT : 49 u/L SGPT : 38 u/L Kolesterol HDL : 24 mg/dl

Radiologi: Toraks AP Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru dengan suspek efusi pleura bilateral EKG AF, OMI dd anterior luas, CAD OMI anterior luas DC ki-ka FC IV, AF RVR, Hipertensi st.II

 Echocardiografi CAD, suspek Aneurysma Septoapical wall, LVH concentric, Systolic dysfunction, Moderate MR

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang :

CAD OMI anterior luas + AF RVR + DC kiri-kanan FC IV + PPOK+ Hipertensi stage II dalam terapi