ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

ANAMNESIS

Pengertian

Anamnesis : pemeriksaan yang dilakukan dg wawancara

Autoanamnesis: langsung ke pasien Aloanamnesis : semua keterangan diperoleh selain dari pasiennya sendiri

Orang tua Wali Keterangan dari dokter yang merujuk

Peran anamnesis

Berperan sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana penyakit anak Cara tercepat dan satu-satunya menuju diagnosis

Misalnya: kejang demam

Sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya faktor-faktor yg mungkin menjadi latar belakang penyakit yang berguna dalam menentukan sikap untuk tatalaksana anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam pemeriksaan klinis

Peran anamnesis

Pada semua pasien anak: * mencakup masalah yang berhubungan dengan penyakit sekarang * mencakup riwayat pasien sejak dalam kandungan ibu sampai saat dilakukan wawancara * Harus tergambar status kesehatan dan status tumbuh kembang secara keseluruhan

Teknik Anamnesis

Ciptakan suasana kondusif agar orang tua atau pasien dapat mengemukakan keadaan pasien dg spontan dan wajar

Pemeriksa harus bersikap empatik dan menyesuaikan diri dg keadaan sosial, ekonomi dan pendidikan, serta emosi orang yang diwawancara

Teknik anamnesis

Anamnesis dilakukan dg wawancara secara tatap muka Keberhasilan anamnesis bergantung pada kepribadian, pengalaman dan kebijakan pemeriksa Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif dan sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak

Langkah langkah anamnesis

Sistematika

Identitas pasien Keluhan utama dan keluhan tambahan Riwayat perjalanan penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat pasien dalam kandungan ibu Riwayat kelahiran Riwayat makanan, imunisasi, riwayat TK & keluarga

Identitas Pasien

Merupakan bagian yang penting dlm anamnesis Tujuan: memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud dan tidak keliru dengan anak lain Identitas terdiri dari

Nama Umur : tanggal lahir

Identitas pasien

Jenis kelamin:

Nama Orang tua

Guna: identitas dan penilaian data pemeriksaan klinis

Alamat

Guna: agar tidak keliru dengan orang lain

Guna: agar dapat dihubungi, untuk kunjungan rumah, mempunyai arti epidemiologis Guna; identitas,,menggambarkan keakuratan data,dapat ditentukan pola pendekatan anamnesis Guna: memantapkan identitas, berhubungan dengan perilaku tentang kesehatan & penyakit

Umur/pendidikan/pekerjaan Orang tua

Agama & suku bangsa

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama

Keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh OT

Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama

Riwayat Perjalanan Penyakit

Disusun cerita yg kronologis, terinci dan jelas sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia berobat Bila pasien telah berobat sebelumnya tanyakan kapan,kepada siapa, obat apa yg diberikan dan bagaimana hasilnya Perlu ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada dugaan penyakit menular, perlu ditanyakan apakah ada anak lain menderita penyakit yg sama Pada dugaan peny. keturunan ( mis: asma) ditanyakan adakah orang tua, saudara sedarah ada yg mempunyai stigmata alergi. Perlu pula diketahui peny. yg mungkin berkaitan dg peny. sekarang (mis; peny. kulit mendahului peny. ginjal)

Hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala

Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana sifat terjadinya gejala:

Keluhan lokal dirinci lokalisasi dan sifatnya:

Mendadak/perlahan-lahan/terus menerus/berupa bangkitan/hilang timbul/berhubungan dg waktu Menetap/menjalar/menyebar/sifat penyebarannya/berpindah Menetap/cenderung bertambah berat/cenderung berkurang

Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya

Terdapatnya hal yg mendahului keluhan Apakah keluhan tersebut pertama kali atau berulang Apakah ada saudara atau tetangga menderita yg sama Upaya yang telah dilakukan

Demam

Keluhan yg sering dikemukakan Yang perlu ditanyakan

Lama demam Apakah timbulnya mendadak, remiten,intermitten,kontinu Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari kemudian menurun lalu naik lagi dsb Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, menggigau, mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan

Batuk

Yang perlu ditanyakan

Berapa lama Apakah batuk sering berulang atau kambuh Sifat batuk: spasmodik, kering atau produktif/banyak dahak Dirinci sifat dahaknya: kekentalan,warna, bau serta adanya darah pada dahak Keluhan lain yg menyertai batuk: sesak napas, mengi, berkeringat pd malam hari, sianosis, berat badan menurun, apakah pasien memerlukan perubahan posisi, muntah dsb Terdapatnya orang disekitar pasien yang juga batuk dapat memberi petunjuk diagnosis.

Mencret

Keluhan mencret sering menyertai gangguan traktus gastrointestinalis atau keluhan penyerta penyakit lain Perlu diketahui:

Apakah mencret berlangsung akut atau kronik Frekuensi defekasi sehari Banyaknya feses setiap buang air besar Konsistensi feses, apakah disertai lendir atau darah Warna feses( hitam,hijau,kuning,putih seperti dempul) Baunya ( busuk, anyir), Selain rasa mulas,tenesmus atau kolik perlu ditanyakan keluhan lain yang menyertai mencret mis: muntah, sesak napas, kejang, gangguan kesadaran, kencing berkurang, lemas, lecet didubur, dubur keluar dsb

Kejang

Yang perlu ditanyakan

Kapan kejang terjadi : pertama kali atau berulang Frekuensi kejang Sifat kejang : klonik , tonik, umum atau fokal Lama serangan, interval antara dua serangan, kesadaran pada waktu kejang dan pasca kejang. Gejala lain yang menyertai: demam, muntah, lumpuh, penurunan kesadaran, atau kemunduran kepandaian

Muntah

Pada keluhan muntah perlu diketahui sejak umur berapa keluhan muntah mulai berlangsung. Hal-hal yang perlu diteliti:

Berapa kali frekuensi muntah Sifat muntah: ( proyektil atau dengan keluhan nausea lebih dahulu) Berapa banyak muntahan Jenis muntahan dan warnanya Apakah muntahnya terjadi setelah makan/minum Apkah muntahnya berhubungan dg perubahan posisi dari berbaring ke duduk. Keluhan lain yang sering menyertai : perut kembung, konstipasi,atau mencret, demam, batuk spasmodik dll

Sesak Napas

Keluhan sesak napas sering berhubungan dg penyakit saluran napas dan penyakit kardiovaskular Diteliti saat keluhan sesak napas timbul, apakah baru pertama kali atau berulang-ulang Berapa bantal anak tidur Apakah sesak napas timbul setelah aktivitas (disebut toleransi latihan: pada bayi ditanyakan bagaimana sibayi minum susu atau menetek) Keluhan lain yang menyertai sesak napas ialah batuk, mengi, perut membesar, pernah sakit sendi yang berpindah, demam, sakit dada, sianosis dan apakah ada riwayat tersedak

Riwayat penyakit yg pernah diderita

Perlu diketahui karena mungkin ada hubungan dg penyakit sekarang

Misal: dugaan peny campak, bila OT mengatakan anaknya pernah sakit campak beberapa bulan lalu, maka dugaan tsb agaknya meragukan

Riwayat Kehamilan Ibu

Bagaimana kesehatan ibu selama hamil Upaya yg dilakukan untuk mengatasi penyakit ibu Obat-obatan yg diminum selama kehamilan muda

Talidomid : amelia/fokomelia Virus Rubella : sindrom rubela Bayi yang lahir kecil

Infeksi virus yg terjadi pada trimester I kehamilan

Apakah merokok/minuman keras

Anamnesis yg cermat mengenai makanan ibu

Riwayat Kelahiran

Perlu ditanyakan teliti:

Tanggal dan tempat kelahiran Siapa yg menolong Cara kelahiran Adanya kehamilan ganda Keadaan setelah lahir BB dan PB pada waktu lahir

Riwayat makanan

Dapat diperoleh keterangan tentang makanan yg dikonsumsi anak Dinilai apakah kualitas dan kuantitas adekuat (memenuhi Angka Kecukupan Gizi yang dianjurkan)

Pada bayi perlu diketahui susu apa yang diberikan: ASI / PASI

Riwayat Imunisasi

Status imunisasi pasien harus secara rutin ditanyakan

BCG, DPT, Polio, Hepatitis B

Guna : mengetahui status perlindungan pediatrik yg diperoleh dan dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu (mis: polio)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Riwayat pertumbuhan

Dapat ditelaah dari kurva BB/U dan PB/U Kurva PB/U menggambarkan status pertumbuhan sebenarnya. Dari kurva ini dapat dideteksi riwayat penyakit kronik, MEP, penyakit endokrin. Kurva BB/U : mencerminkan riwayat kesehatan anak
Tahapan perkembangan sesuai normal atau ada penyimpangan Perlu ditanyakan beberapa patokan(milestones) dibidang motorik kasar,halus,sosial-personal dan bahasa.

Riwayat perkembangan

Riwayat Keluarga

Perlu diketahui dg akurat untuk memperoleh gambaran keadaan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien. Banyak penyebab kesakitan maupun kematian dg latar belakang sosial ekonomi keluarga mis: malnutrisi atau TBC

Pelbagai jenis penyakit bawaan dan keturunan juga mempunyai latar belakang sosial budaya atau kecenderungan familial.

Mencuci tangan

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik pada anak Langkah-langkah:

Pemeriksaan Fisik pada anak

Inspeksi (periksa lihat) Palpasi (periksa raba) Perkusi (periksa ketuk) Auskultasi (periksa dengar)

Inspeksi

Inspeksi umum
Lihat perubahan secara umum kesan KU pasien

Inspeksi lokal

Lihat perubahan lokal

Palpasi

Pemeriksaan dgn meraba Mempergunakan telapak tangan Dg palpasi dpt ditentukan:

Bentuk Besar cm Tepi tajam/tumpul Permukaan rata / berbenjol-benjol Konsistensi lunak/keras/kenyal/kistik/fluktuasi Palpasi abd : fleksi panggul & lutut telapak tangan mendatar dg jari 2, 3, 4 merapat

Tujuan: utk mengetahui perbd suara ketuk dpt ditentukan batas organ/massa Perkusi:

Perkusi

Langsung : ujung jari2 atau 3 Tidak langsung: jari 2 atau 3 tangan kiri diletakkan lurus pada bagian tubuh yang diperiksa sedangkan jari lainnya tdk menyentuh tubuh yg diperiksa ( sbg landasan ) Ketuklah jari ini pada falang bagian distal,proksimal kuku dg jari 2 atau 3 tangan kanan yang membengkok Ketukan dilakukan dg engsel pergerakan terletak pada pergelangan
tangan bukan pada siku

Suara perkusi
Sonor/pekak/timpani Redup ( antara sonor dan pekak) Hipersonor ( antara sonor dan timpani )

Auskultasi

Mempergunakan stetostop Stetoskop binaural

Sisi membran: nada tinggi Sisi sungkup: nada rendah

Pemeriksaan umum

Keadaan umum

Kesan keadaan sakit : Kesadaran Status gizi Nadi: frekuensi, irama, isi, kualitas, ekualitas TD Pernapasan Suhu

Tanda vital:

Data antropometrik :

BB,TB, Lingk kepala, lingk dada, LLA, tebal lipatan kulit.

Kesadaran dapat dinilai bila os tdk tidur Tingkatan:

Kompos mentis: sadar sepenuhnya Apatis: sadar tapi acuh tak acuh Somnolens : mengantuk,tdk respons thd stimulus ringan, respons thd stimulus agak keras Sopor: tdk ada respons thd stimulus ringan/sedang, refleks cahaya masih positif Koma: tdk ada respon thd semua stimulus, refleks cahaya negatif Delirium : kesadaran menurun serta kacau, biasanya disorientasi, iritatif dan salah persepsi

Modifikasi glasgow coma scale untuk anak-anak:

Nadi

Idealnya dihitung dalam keadaan tenang Posisi berbaring atau duduk Bayi/anak kecil: nadi dihitung dg meraba a.brakialis atau a.femoralis Anak besar : nadi dihitung dg meraba a.radialis Perabaan nadi dg ujung jari 2,3 dan 4 tangan kanan, sedang ibu jari berada di bagian dorsal tangan anak Sebaiknya penghitungan nadi bersamaan denyut jantung selama 1 menit penuh

Nadi

Frekuensi

Takikardi: frekuensi nadi lebih cepat dari normal

Demam :kenaikan suhu 1 derajat, nadi naik 15-20 kali/menit

Bradikardi:frek nadi lebih lambat dari normal

Irama : raba nadi dan auskultasi jantung

Normal : teratur Disritmia

Normal : cukup Pulsus seler: nadi teraba sangat kuat akibat tek.nadi yg besar

Kualitas nadi

Nadi

Pulvus parvus et tardus : nadi dg amplitudo rendah, terdapat pada stenosis aorta Pulsus alternans : denyut nadi selang seling kuat dan lemah Pulsus paradoksus : nadi teraba lemah saat inspirasi, normal atau kuat saat ekspirasi, pada tamponade jantung

Ekualitas nadi

Normal: teraba sama pada ke 4 ekstremitas Koarktasio aorta: ekstr atas kuat sedangkan bawah lemah/tak teraba Takayasu: sebaliknya Tromboemboli arteri perifer: nadi distal tak teraba

Tekanan darah

Posisi : berbaring telentang dg lengan lurus disamping badan atau duduk dg lengan bawah diletakkan diatas meja lengan berada setinggi jantung Cara:

Pasang manset melingkari lengan atas atau tungkai atas dg batas bawah + 3 cm dari siku atau lipat lutut Dg cepat manset dipompa sampai denyut nadi a.radialis atau dorsalis pedis tidak teraba, kemudian teruskan dipompa sampai 20-30 mmHg lagi. Sambil mendengar dg stetoskop pada a.brakialis ( di fossa cubiti) atau a.poplitea ( di fosa poplitea), kosongkan manometer perlahan dg kecepatan 2-3 cm tiap detik. Pada penurunan air raksa ini akan terdengar bunyi korotkoff

Tekanan darah

Bunyi korotkoff :

I : bunyi pertama kali terdengar, berupa bunyi detak perlahan II: seperti K I tetapi disertai bunyi desis III: seperti K II tetapi lebih keras IV: bunyi tiba-tiba melemah V : bunyi menghilang

Tekanan sistolik:

Saat mulai terdengar bunyi K I Normal: dilengan < 10-15 mmHg dari tungkai ( kecuali bayi < 1th)
Saat mulai terdengar bunyi K IV Pada bayi & anak bersamaan/hampir sama dg menghilangnya bunyi K V. Bila melemah dan menghilangnya bunyi tak bersamaan hsl pemeriksaan ditulis keduanya,mis: 100/70/40 mmHg

Tekanan diastolik:

Tekanan darah

Ideal : diukur pada ke 4 ekstremitas Lengan atas kanan TD sistolik dan diastolik tinggi : kel.ginjal TD sistolik tinggi tanpa peningkatan diast ( tekanan nadi besar ): PDA, AI, fistula, anemia,anxietas ( hiperkinetik) TD sistolik rendah dg tek diast normal ( tek nadi kecil) : stenosis aorta TD sistolik dan diastolik menurun : syok

Pernapasan

Frekuensi

Takipnu Bradipnu Dispnu : kesulitan bernapas ditandai pernapasan cuping hidung, retraksi subc, ics, suprasternal, sianosis

Irama/keteraturan Kedalaman Tipe/pola pernapasan Bayi : abdominal/diafragma Anak besar : torakal

Tipe Pernapasan

normal kussmaul Cheyne-Stokes

Biot

Pernapasan

Frekuensi pernapasan dapat dihitung dgn cara :

Inspeksi:

Pemeriksa melihat gerakan napas dan menghitung frekuensinya ( tdk praktis dan tdk dianjurkan )
Tangan pemeriksa diletakkan pada dinding dada,kmd dihitung gerakan pernapasan yang terasa pada tangan sementara pemeriksa memperhatikan jarum jam Dengan stetoskop didengar dan dihitung bunyi pernapasan

Palpasi

Auskultasi

Semua perhitungan harus dilakukan selama satu menit penuh

Laju pernafasan normal per menit

Umur Neonatus Rentang 30 60 Rata-rata waktu tidur 35

1 bulan 1 tahun 1 tahun 2 tahun

3 tahun 4 tahun 5 tahun 9 tahun 10 tahun

30 60 25 50
20 30 15 30 15 30

30 25
22 18 15

Frekuensi nafas (WHO)

USIA

< 2 bulan 2-12 bulan 1-5 tahun 6-8 tahun

FN

< 60 x/mt < 50 x/mt < 40 x/mt < 30 x/mt

Suhu

Diukur dg termometer badan Umumnya diukur suhu aksilla Sebelum termometer dipakai permukaan air raksa diturunkan sampai dibawah 35 C Bayi < 2 thn : suhu dpt diukur di rektum ( dg termometer rektal) dg posisi bayi tidur miring dg lutut sedikit dibengkokkan Anak > 6 th : dapat diukur suhu oral ( letakkan termometer dibawah lidah/sublingual) Semua pengukuran suhu harus selama 3 menit

Berat badan

Alat

Bayi : timbangan bayi Anak : timbangan berdiri Sebelum menimbang, periksa alat apakah sudah seimbang ( jarum menunjuk angka 0 )

Cara

Waktu
Sampai umur 1 th : tiap bulan 1th-3 th : tiap 3 bulan 3th-5 th : tiap 6 bulan >5 th : setiap tahun Normal : 4 bln : 2 x BBL 1 thn : 3 x BBL

Lingkaran kepala

Bayi < 2 th : rutin diukur Alat : pita metal yang fleksibel Cara:

Letakkan pita melingkari kepala melalui glabela pada dahi, bagian atas alis mata dan bagian belakang kepala yang paling menonjol yaitu protuberansia oksipitalis

glabella

Protuberantia occipitalis

Normal Lahir : sekitar 35 cm Umur 6 bulan : 43,5 cm 1 th : bertambah 12 cm dari waktu lahir Umur 6 th : bertambah lagi 6 cm Dewasa : 55 cm

Lingkaran dada

Alat : pita metal Umumnya diukur hanya pada bayi < 2 th Cara:

Letakkan pita mengelilingi dada melalui putting susu dalam keadaan ekspirasi maksimal Normal : lingk. Dada BBL adalah 2 cm lebih kecil dari lingkaran kepala.Kemudian lingkaran dada menjadi lebih besar dari kepala karena dada tumbuh lebih cepat

Lingkaran lengan atas

Alat :pita pengukur lingkar lengan atas Cara :

Lingkarkanlah pita pengukur pada pertengahan lengan kiri, antara akromion dan olekranon LLA 11 cm Umur 1 th : 16 cm Umur 5 th : 17 cm

Pada BBL

Tebal lipatan kulit

Alat : kaliper lipatan kulit ( skinfold calipers ) Cara

Lipatan kulit yang diukur : triseps, subskapular, suprailiaka Pengukuran dilakukan dengan mencubit kulit sampai terpisah dari otot dasarnya Kemudian lipatan kulit tersebut diukur dengan kaliper

Tinggi Badan

Alat

Bayi: alat pengukur terbuat dari kayu yang salah satu ujungnya memp. Batas tetap sedang ujung lain dapat digerakkan Anak : diukur berdiri tanpa sepatu dan telapak kaki dirapatkan PBL: 50 cm Umur 1 thn : 1,5 kali PBL Umur 4 thn :2 kali PBL Anak disuruh duduk diatas permukaan yg keras dan bersandar tegak pada dinding Ukurlah jarak antara permukaan itu dg ujung kepala. Jarak ini adalah tinggi waktu duduk
Pada waktu lahir tinggi duduk 70% TB. Perbandingan ini menurun sehingga pada umur 2 th menjadi 60% dan pada umur 10 th 52%. Bila tinggi duduk mencapai 50% dikatakan tubuh tipe dewasa. Tubuh dg tipe infantil persisten gangguan pertumbuhan

Normal:

Tinggi badan waktu duduk

Kulit,Rambut dan KGB

Kulit
Warna Sianosis Ikterus

Paling jelas disklera,kulit serta selaput lendir Bilirubin indirek: kuning terang Bilirubin direks kuning kehijauan Bedakan dg karotenemia : kuning di telapak tangan/kaki, tdk pada sklera

Pucat

Paling baik dinilai pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut dan konjungtiva

KGB: memerlukan perhatian khusus

Yang diperiksa
KGB oksipital KGB retroaurikuler KGB servikal anterior KGB inguinal

Rinci

Ukuran, bentuk, mobilitas, tanda radang

KGB teraba sampai 3 mm : normal KGB di servikal/inguinal < 1cm : normal KGB tak teraba : agamaglobulinemia ?

Kepala dan Leher

Bentuk kepala

Kepala dan Leher

Mata Bercak Bitot : def.vit A Massa putih berbusa berbentuk segitiga dg puncak menghadap ke arah luar kornea Mulut Trismus : kesukaran membuka mulut Sebaiknya diukur berapa mm/cm mulut dpt dibuka ( diukur dari ujung gigi seri atas dan bawah)

Kepala dan Leher

Faring Perhatikan dinding posterior ( hiperemia,edema,abses,post nasal drip ) Tonsil : nyatakan besarnya dlm To,T1,T2,T3 Leher Tortikolis: kel posisi kepala miring kesatu sisi dan terputar kesisi lain akibat pemendekan m.sterno kleidomastoideus Ukur tekanan vena yugularis: Posisi pasien telentang dg dada dan kepala diangkat 15-30 derajat Lihat batas atas distensi vena yugularis,bila perlu dg mengosongkan terlebih dulu dg menekan bag.kranial vena dan mengurut kearah kaudal,kemudian dilepas

Kepala dan Leher

Leher Tortikolis: kel posisi kepala miring kesatu sisi dan terputar kesisi lain akibat pemendekan m.sterno kleidomastoideus Ukur tekanan vena yugularis: Posisi pasien telentang dg dada dan kepala diangkat 15-30 derajat Lihat batas atas distensi vena yugularis,bila perlu dg mengosongkan terlebih dulu dg menekan bag.kranial vena dan mengurut kearah kaudal,kemudian dilepas

Dada

Inspeksi

Dinding dada Bentuk dan besar dada Simetri dada dalam keadaan statis /dinamis Pektus ekskavatum

Bentuk dada

Sternum bagian bawah serta rawan iga masuk ke dalam terutama inspirasi
Sternum menonjol biasanya disertai depresi vertikal kostokondral Dada berbentuk bulat seperti tong Sternum terdorong kearah depan dg iga-iga horizontal

Pektus karinatum

Barrel chest

Paru

Inspeksi : cukup pada waktu inspeksi dada Palpasi

Letakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung Tentukan:

Simetri/asimetri toraks, kel.tasbih, benjolan Fremitus suara

Mudah dilakukan pada anak yang menangis atau anak yang bisa diajak bicara ( suruh katakan tujuh puluh tujuh) Meninggi : konsolidasi Berkurang: atelektasis, efusi, tumor

Krepitasi subkutis ( terdapatnya udara dibawah jaringan kulit)

Perkusi

Dapat dilakukan dg 2 cara

Langsung Tidak langsung

Suara perkusi

Normal: sonor Abnormal : hipersonor/ redup Suara perkusi berkurang : redup atau pekak Daerah pekak hati

Setinggi iga ke6 garis aksilaris media kanan Pekak hati menunjukkan peranjakan dg gerakan pernapasan yakni menurun pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi Peranjakan berkisar antara 1-2 sela iga, sulit diperiksa pada anak < 2 th Pekak hati meninggi : hepatomegali, massa intra abd, atelektasis, kolaps paru kanan Pekak hati menurun pada asma/emfisema paru

Auskultasi

Deteksi suara napas dasar dan tambahan Dilakukan diseluruh dada dan punggung Stetoskop sebaiknya ditekan dg cukup kuat pada sela iga Dimulai dari atas kebawah dan bandingkan kanan dan kiri dada Suara napas dasar

Auskultasi

Suara napas dasar

Vesikuler :
Terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan napas Saat inspirasi lebih keras dan lebih panjang Terdengar seperti membunyikan ffff danwwww

Bronkial
Terdengar inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lebih keras Dapat disamakan dg bunyi khkhkhkh

Amforik
Menyerupai bunyi tiupan diatas mulut botol kosong Terdengar pada caverne

Suara napas tambahan

Ronki basah( rales)

Suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yg terjadi karena cairan dlm jln napas dilalui udara RBH : dari duktus alveolus, bronkiolus, bronkus halus RBS : dari bronkus kecil atau sedang RBK: dari bronkus diluar jaringan paru RB nyaring: berarti nyata benar terdengar karena suara disalurkan melalui benda padat ( infiltrat/konsolidasi), karena melalui media normal ( tdk ada infiltrat/konsolidasi) RB tak nyaring suara ronki disalur Suara kontinu yg terjadi karena udara melalui jalan nafas yang sempit Lebih jelas terdengar pada ekspirasi

Ronki kering ( rhonchi)

Jenis ronki kering yang terdengar lebih musikal atau sonor

Wheezing ( mengi )

Sering terdengar fase ekspirasi Mengi fase inspirasi : obstruksi sal. napas atas Mengi fase ekspirasi : obstruksi sal.napas bawah( asma, bronkiolitis) Suara membukanya alveoli Normal dibelakang bawah dan samping pada inspirasi dalam Patologis : pada pneumonia Bunyi gesekan pleura Suara gesekan kasar seolah-olah dekat telinga Paling jelas akhir inspirasi Biasanya terdengar di bagian bawah belakang paru

Krepitasi

Pleural friction rub

Suara nafas tambahan

Jantung
Inspeksi dan Palpasi

Denyut apeks dan aktivitas ventrikel Denyut apeks/ Iktus kordis:

Bayi/anak kecil: ICS IV linea midclavicularis kiri, sedikit lateral Anak usia > 3 th: ICS V sedikit medial L midclavicularis kiri

Aktivitas ventrikel:

Pembesaran ventrikel kiri peningkatan aktv ventrikel kiri ( left ventricular lift/left ventricular thrust)

Apeks jantung kebawah dan lateral Biasanya disertai denyut apeks yang lebih kuat

Pembesaran ventrikel kanan peningkatan aktv ventrikel kanan ( right ventricular heave )

Apeks jantung tetap pada tempatnya yang normal Teraba peningkatan aktv. Ventrikel kanan di parasternal kiri bawah serta epigastrium

Palpasi

Detak pulmonal Normal :BJ II tidak teraba Hipertensi pulmonal: BJ II mengerasdapat diraba di sela iga 2 tepi kiri sternum (disebut detak pulmonal/pulmonary tapping) Penyebab Hipertensi pulmonal : PJB pirau kiri kekanan yang besar Stenosis mitral rematik Kor pulmonale

Palpasi
Getaran bising/ thrill Thrill adalah getaran pada dinding dada yang terjadi akibat bising jantung yang keras Perabaan : ujung jari 2 dan 3 atau telapak tangan dengan palpasi ringan Thrill menandakan ada bising jantung yang keras (derajat 4/6 atau lebih ) Tempat getaran: pungtum maksimum bising Dapat diraba pada fase sistolik dan diastolik

Perkusi

Pada anak besar

informasi besarnya jantung (terutama pada kardiomegali yang nyata )

Pada bayi dan anak kecil

perkusi sulit dilakukan Informasi dapat menyesatkan

Auskultasi Stetoskop
Bianural: mempunyai sisi mangkok dan sisi diafragma Besarnya sesuai dengan besar bayi/anak Sisi mangkok : nada rendah Sisi diafragma : nada tinggi

Auskultasi Teknik

Sistematik: mulai dari apeks tepi kiri sternum bawah bergeser keatas sepanjang tepi kiri sternum sepanjang tepi kanan sternum daerah infra dan supraklavikula kiri dan kanan lekuk suprasternal daerah karotis kanan dan kiri

Bunyi jantung I

Terjadi karena penutupan katup mitral dan trikuspid Paling jelas di apeks/LSB bawah Bersamaan dengan iktus kordis Bersamaan dengan denyut karotis

Bunyi Jantung II

Penutupan katup aorta dan pulmonal Paling jelas di sela iga 2 tepi kiri sternum Normal terpecah pada inspirasi Spiltting abnormal : menetap dan lebar ASD, PAPVD (beban volume RV) PS ( beban tekanan RV) RBBB ( hambatan listrik RV) MI ( aliran maju berkurang, ejection time LV turun ) BJ II mengeras: hipertensi pulmonal

Bunyi jantung III

Bernada rendah Paling baik di apeks /parasternal kiri bawah, lebih jelas bila pasien miring kekiri Normal: pada anak dan dewasa muda Terjadi karena deselerasi darah pada akhir pengisian cepat ventrikel saat diastolik BJ III mengeras pada dilatasi ventrikel BJ III mengeras disertai takikardi irama gallop (patologis)

Bunyi Jantung IV Bernada rendah Terjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh atrium Normal : tidak terdengar Patologis : terdengar Dilatasi/hipertropi ventrikel

 Pemeriksaan

thorax

Abdomen

Pada bayi & anak kecil pemeriksaan abdomen seringkali didahulukan dari bagian tubuh lain Pada pemeriksaan abdomen palpasi paling berperan. tetapi auskultasi dilakukan lebih dulu (agar interpretasi auskultasi tidak salah karena setiap manipulasi abdomen akan mengubah bunyi peristaltik usus) Hasil pemeriksaan selain dinyatakan dengan kata atau angka, dianjurkan untuk digambarkan secara skematis.

Auskultasi
Normal : suara peristaltik terdengar sbg suara dg intensitas rendah dan terdengar tiap 10-30 dtk Bising usus meningkat : obstruksi (bunyi metalik) Bising usus berkurang/hilang : peritonitis/ileus

Perkusi
Adanya cairan ( asites) Adanya udara Batas hati Batas massa intraabdominal

Cara deteksi asites

Dilakukan perkusi sistemik dari umbilikus ke arah lateral dan bawah untuk mencari batas berupa garis konkaf antara daerah yang timpani dengan daerah pekak yang terdapat bila ada asites

Cara deteksi asites

Menentukan daerah redup yang berpindah ( shifting dullness) dg melakukan perkusi dari umbilikus kesisi perut untuk mencari daerah redup atau pekak; daerah redup ini akan menjadi timpani bila anak berubah posisi dg cara miringkan pasien Tentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau disebut cara undulasi (bila asites sangat banyak serta dinding abdomen tegang)

Cara undulasi (posisi telentang)

Dilakukan pada asites yang sangat banyak serta dinding abdomen tegang Caranya satu tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi perut pasien, sedangkan jari tangan satunya mengetuk-ngetuk dinding perut sisi lainnya.Sementara itu dg pertolongan orang lain gerakan yg diantarkan melalui dinding abdomen dicegah dg jalan meletakkan satu tangan ditengah abdomen pasien dg sedikit menekan. Pada asites dpt dirasakan gelombang cairan pada tangan pertama atau dpt didengar dg stetoskop

Posisi anak tengkurap

Tentukan daerah redup pada bagian terendah perut dg posisi anak tengkurap dan menungging ( knee chest position) Dilakukan pada anak besar dg asites sedikit ( puddle sign)

Pekak hati
Ditentukan dg perkusi Pekak hati hilang bila terdapat udara bebas dalam rongga abdomen : disebut pneumoperitoneum (pada perforasi usus/trauma tusuk)

Fenomena papan catur

Pada peritonitis tbc tanpa asites Berupa daerah redup dan timpani berselang-seling Kelainan ini sulit dideteksi pada bayi atau anak kecil

Palpasi Hati

Dilakukan dg ujung jari Patokan : proyeksi 2 grs ini ( misalnya 1/3-1/2 ) atau dinyatakan dalam cm, lebih jelas bila digambar
Garis yang menghubungkan pusat dg titik potong garis midklavikularis kanan dengan arkus kosta Garis yang menghubungkan pusat dg prosesus xifoideus

Penilaian

Konsistensi, tepi, permukaan, nyeri

Palpasi Hati

Skema Pengukuran Perbesaran Hepar

Palpasi Limpa

Besarnya limpa diukur menurut cara schuffner

Jarak maksimum dari pusat ke garis singgung pada arkus kosta kiri dibagi 4 bagian yang sama Garis ini diteruskan ke bawah shg memotong lipat paha,garis dari pusat ke lipat paha inipun dibagi menjadi 4 bagian yg sama Pembesaran limpa dinyatakan dg memproyeksikan kebagian ini. Limpa yang membesar sampai kepusat dinyatakansbg SIV, sampai lipat paha S VIII
Ikut bergerak pada pernapasan Insisura lienalis Dapat didorong kemedial, lateraal dan atas

Beda splenomegali dg pembesaran lobus kiri hati

Palpasi Limpa

Skema Pengukuran Perbesaran Limfa

Ginjal

Normal : tidak dapat diraba kecuali pada neonatus Abnormal : ginjal dapat diraba dg cara ballotement Cara:
Letakkan tangan kiri pemeriksa di bagian posterior tubuh pasien sedemikian sehingga jari telunjuk berada di angulus kostovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekan organ atau massa keatas, sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ atau massa tersebut menyentuh,lalu jatuh kembali

Palpasi Ginjal

Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan Neurologis

Refleks patologis

Babinsky
Gores permukaan plantar kaki dg alat yg sedikit runcing Positif bila terjadi reaksi berupa ekstensi ibu jari kaki disertai dg menyebarnya jari-jari yg lain Normal pada bayi umur sampai 18 bln Abnormal pada lesi piramidal

Oppenheim
Tekan sisi medial pergelangan kaki Refleks yg terjadi seperti Babinsky

Refleks patologis

Refleks Hoffmann

Dilakukan ketukan pada falang terakhir jari kedua Positif terjadi fleksi jari pertama dan ketiga Terdapat pada lesi piramidal dan tetani
Lakukan dorsofleksi kaki pasien dg cepat dan kuat sementara sendi lutut diluruskan dg tangan lain pemeriksa yang diletakkan difossa poplitea Positif terjadi gerakan fleksi dan ekstensi kaki secara terus menerus dan cepat

Klonus pergelangan kaki

Refleks Patologis

GRM

Kaku kuduk

Pasien telentang Bila lehernya ditekuk secara pasif terdapat tahanan shg dagu tdk dapat menempel pada dada

GRM
Brudzinski I:

letakkan 1 tangan pemeriksa

dibawah kepala pasien, tangan

lain diletakkan didada pasien agar badan tdk terangkat,

kemudian kepala pasien difleksi kedada secara pasif.

Bila ada GRM maka kedua

tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
Fleksi abnormal sendi panggul & sendi lutut

GRM
Brudzinski II:

Pasien telentang, fleksi pasif tungkai atas pada sendi panggul akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan sendi lutut.

Fleksi abnormal tungkai lainnya

GRM
Kernig:

pasien telentang dilakukan fleksi

sendi panggul dan sendi lutut

membentuk sudut 90

Kemudian dicoba meluruskan

tungkai bawah pada sendi lutut sehingga membentuk sudut 135.

Kernig sign (+) bila tungkai bawah

tidak dapat diekstensikan sampai 135