BAB II

ISI
2.1 Anatomi
2.1.1. Anatomi Orbita
Rongga mata (orbital) bertujuan untuk melindungi bola mata. Bentuk rongga mata
adalah piramida empat sisi yang ujungnya berada di foramen optikal. Rongga orbita
mempunyai volume 30 cc, dengan ukuran lebar 40 mm, panjang 35 mm, tinggi 45 mm. 6
Dinding orbita terdiri dari 7 macam tulang, yaitu etmoid, frontal, lakrimal, maksila, palatum,
sfenoid, dan zigomatik.7
Rongga orbita dibagi atas 4 bidang yaitu :
1. Atap orbita terdiri dari tulang frontal dan sfenoid ala parva. Daerah atap orbita
berdekatan dengan fosa kranii anterior dan sinus frontal.
2. Dinding lateral, terdiri dari tulang zigomatik, frontal dan sfenoid alamagn, berdekatan
dengan fosa kranii tengan fosa pterigopalatinus.
3. Dinding medial, terdiri dari tulang edmoid, frontal, lakriamal dan sfenoid berdekatan
dengan sinus edmoid, sfenoid dan kavum nasi.
4. Dasar orbita terdiri dari tulang maksila, palatum dan zigomatik, berdekatan dengan
sinus maksila dan rongga rongga tulang palatum.
Tulang-tulang ini membentuk soket untuk bola mata yang memberi tempat untuk
masuknya otot-otot mata dan berasosiasi sangat dekat dengan sinus sekitarnya dan fosa
kranial.6 Banyak saraf dan pembuluh darah yang melewati foramina, fisura dan kanal dari
tulang orbital.

A. Tulang- Tulang Orbita; (tampak depan)

B. Tulang-Tulang Orbita; Apeks

Jaringan lunak yang terdapat dirongga orbita adalah 7 :
1. Periorbita adalah membran periosteal yang menutupi tulang orbital. Pada ujung
orbital, periorbita bersatu dengan durameter menutupi saraf optik. Pada bagian depan,
periorbita menyambung dengan septum orbital dan periosteum dari tulang fasial.
Garis persatuan dari ketiga lapisan pada lingkaran orbita disebut dengan arkus
marginalis.
2. Saraf optik, atau saraf ke II kranial yang diselubungi oleh piamater, araknoid,
durameter seperti selubung otak.
3. Otot ekstra okular. Setiap bola mata mempunyai enam buah otot ekstra okular yang
juga diselubungi oleh fasia. Ligamen dan jaringan ikat.
4. Jaringan lemak. Hampir sebagian besar rongga orbita berisi jaringan lemak.
5. Kelenjar lakrimal berfungsi mengeluarkan air mata dan sebagian terletak dirongga
orbita.

2.1.2. Anatomi Mata

Kelopak mata berfungsi juga untuk melindungi mata serta mengeluarkan sekresi
kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. 7 Kulit dari kelopak mata bagian
atas sangatlah tipis sedangkan pada bagian bawah lebih tebal. Kelopak mata terdiri
lempengan tarsal yang terdiri dari jaringan fibrus yang sangat padat, serta dilapisi kulit dan
dibatasi konjungtiva. Kelopak mata ditutup oleh otot-otot melingkar, yaitu muskulus
orbikularis okuli.7
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian
belakang. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin
4

bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Selaput ini mencegah benda-benda asing di
dalam mata seperti bulu mata atau lensa kontak, agar tidak tergelincir ke belakang mata.
Bersama-sama dengan kelenjar lakrimal yang memproduksi air mata, selaput ini turut
menjaga agar kornea tidak kering.6
Terdapat enam otot penggerak mata, empat diantaranya lurus sementara dua yang lain
adalah oblik. Otot lurus terdiri dari otot rektus mata superior, inferior, medial dan lateral.
Otot-otot ini menggerakkan mata ke atas, bawah, ke dalam dan ke sisi luar bergantian. Otototot oblik adalah otot inferior dan superior. Otot oblik superior menggerakkan mata ke bawah
dan ke sisi luar, sementara otot oblik inferior menggerakkan mata ke atas dan juga ke sisi
luar.7

Mata ada 3 lapisan:

a) Tunica Fibrosa
Posterior: opak
Sclera : jaringan padat putih. Ditembus oleh N. Opticus.
Anterior : transparan
Kornea: transparan, berfungsi memantulkan cahaya yang masuk. Berhubungan
dengan humor aquos di bagian posterior.

b) Tunica vaskulosa pigmentosa

Choroidea: berwarna gelap, karena sangat kaya dengan vaskularisasi
Corpus ciliare: antara iris dan choroid
Terdiri dari :
- Corona ciliaris
- Processus ciliaris
- M. Ciliaris
Persarafan: m. Ciliaris dipersarafi serabut parasimpatis dari n. Oculomotorius.
Fungsi: secara umum untuk refraksi lensa yang akurat. Kontraksi m. Ciliaris menyebabkan
lensa cembung.

Iris dan pupil

Iris adalah diafragma berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang (pupil)
di tengahnya. Tergantung dalam humor aquos dengan melekat pada corpus ciliaris
dan terletak antara kornea dan lensa.

Persarafan: m. Sphincter pupillae (serabut sirkular) oleh serabut parasimpatis n.

Oculomotorius dengan cabang nn. Ciliares breves. M. Dilator pupillae (serabut radial) oleh
serabut simpatis dalam nn. Ciliares longi.
Fungsi: secara umum mengatur intensitas cahaya yang masuk ke lensa. m. Sphincter pupillae
mengonstriksikan pupil. M. Dilator pupillae melebarkan pupil.
c) Tunica nervosa: retina
Pars pigmentosa (luar) melekat pada choroid
Pars nervosa (dalam) berhubungan dengan corpus vitreum
retina merupakan organ reseptor. Terdiri dari sel reseptor batang dan kerucut.
Pinggir anterior membentuk ora serrata yang merupakan ujung pars nervosa.

Pada pertengahan bagian posterior retina terdapat macula lutea yang merupakan area
retina dengan daya lihat paling tajam. Di tengahnya terdapat lekukan fovea centralis yang
kaya sel kerucut.
N. optikus keluar retina melalui optic disc (bintik buta) sekitar 3 mm medial macula
lutea. Perdarahan: 1/3 (luar) oleh coroid, 2/3 (dalam) oleh a. Dan v. Retina centralis melalui
optic disc.
Fungsi:

Menerima cahaya yang masuk kemudian mentransformasikan menjadi menjadi

rangsang yang diteruskan ke otak melalui saraf optik

Sel kerucut: penglihatan halus, warna dan kecerahan

Sel batang : penglihatan kasar, gelap dan remang-remang

Penglihatan monokuler dan penglihatan binokuler

Isi bola mata7:

1. Humor aquosus
Cairan bening yang mengisi camera anterior dan posterior bulbi. Aliran : Sekret dari
proc. Ciliaris camera posterior camera anterior melalui pupil melalui celah
yang ada di anglus iridocornealis canalis schlemm.
Fungsi: menyokong bola mata, memberi makanan pada cornea dan lensa, dan
mengangkut hasil-hasil metabolisme.
2. Corpus vitreum
Merupakan gel transparan yang mengisi bola mata di bagian belakang lensa.
Fungsinya adalah sedikit menambah daya pembesaran mata, menyokong permukaan
posterior lensa, membantu perlekatan pars nervosa retina ke pars pigmentosa retina.
3. Lensa
Adalah struktur bikonveks transparan yang dibungkus capsula transparan, terletak di
belakang iris, dan di depan corpus vitreum serta dikelilingi proc. Ciliaris.

Terdiri atas capsula elastis (pembungkus), epithelium cuboideum (batas anterior

lensa), dan fibrae lentis (bagian dalam)

2.1 Eviserasi
2.1.1. Definisi
Eviserasi adalah prosedur pembuangan isi bola mata (uvea, retina, lensa, cairan
vitreous dan aquous) dengan meninggalkan sklera, saraf optik, dan otot ekstraokular tetap
intak.4

2.1.2. Indikasi
Eviserasi dipertimbangkan untuk kasus endoftalmitis yang tidak respon terhadap
antibiotik; pertimbangan kosmetik untuk mata buta; pada pasien yang mengalami nyeri
sangat berat dan tidak dapat mentoleransi anestesi umum serta akan diuntungkan dari
prosedur singkat dibawah anestesi lokal; dan pada pasien dengan gangguan perdarahan.4
Indikasi utama eviserasi adalah terhadap mata yang buta dengan endoftalmitis aktif
dan tidak terkontrol. Eviserasi mungkin kurang dapat mencegah proses penyebaran infeksi ke
cairan spinal otak dibanding enukleasi, dimana pemotongan jalur nervus optikus diperlukan.
Jika infeksi telah menyebar melalui sklera, bagaimanapun mungkin enukleasi akan
dibutuhkan untuk membuang seluruh jaringan yang terinfeksi. Seringkali, enukleasi sekunder
dilakukan setelah infeksi telah selesai.4
Indikasi relatif kedua eviserasi ialah terhadap pasien yang mengalami nyeri yang
sangat parah, yang tidak dapat mentolerir anestesi umum. Eviserasi terhadap mata buta secara
teknik lebih mudah dan lebih cepat untuk dilakukan di bawah anestesi lokal dibanding
enukleasi dan oleh karena itu mungkin memberikan keuntungan terhadap pasien tua atau
mengalami nyeri yang sangat berat.5
Indikasi ketiga untuk eviserasi adalah mata buta pada pasien dengan gangguan
perdarahan yang berat atau pasien yang mengkonsumsi antikoagulan. Lebih sedikit pembuluh
darah orbital yang rusak pada prosedur eviserasi, oleh karena itu menghilangkan resiko
kehilangan darah yang lebih berat atau hemoragik orbital.8

10

(Penelitian dilakukan di Departemen Mata Institut Khyber, Peshawar, pada tahun 2004-2006,
oleh Tariq Farooq Babar, dipublikasikan melalui Pak J Opthalmol 2009, Vol 25 No.21)

2.1.3. Kontra Indikasi

Eviserasi dikontraindikasikan terhadap kasus suspek keganasan intraokuler; resiko
adanya oftalmia simpatetik; dan secara teknik sulit atau tidak mungkin pada kasus ptisis
bulbae dengan degenerasi isi bola mata, serta tidak semestinya dilakukan terhadap kasus
atrofi bulbi dan hipoplasia pada anak-anak karena implant yang berukuran sesuai tidak dapat
ditempatkan di kantong sklera.4 Seperti yang dinyatakan sebelumnya, atrofi bulbi mungkin
ialah keganasan yang tidak diduga, yang mana akan disebarkan bila melalui prosedur
eviserasi.
Oftalmia simpatetik terjadi pada 1 dalam 20.000 dari 250.000 kasus ruptur kornea
atau sklera dengan prolaps uvea. Oftalmia simpatetik adalah respon imun hipersensitivitas
tipe lambat yang terjadi dalam 2 minggu sampai 50 tahun setelah perforasi korneoskleral.
Oleh karena itu, jika mata yang mengalami trauma di bawah harapan sembuh terhadap
fungsional penglihatan, enukleasi harus dilakukan dalam 10-14 hari setelah trauma untuk
mengurangi resiko oftalmia simpatetik.9
Enukleasi adalah prosedur pilihan dalam banyak kasus tumor intraokular, khususnya
tumor yang diperkirakan ganas. Eviserasi tidak seharusnya dilakukan terhadap kasus
keganasan intraokular, karena dapat berkontribusi dalam penyebaran penyakit. Pada banyak
kasus kebutaan dengan media opak, USG atau CT scan harus dilakukan pre-operatif sebelum
dilakukannya eviserasi.10 Pada kasus ptisis dengan media opak, harus dilakukan USG setiap
tahunnya sebagai dasar menyingkirkan kemungkinan keganasan.9
11

Berikut adalah bagan yang dapat membantu untuk memutuskan metode yang akan
dipakai, apakah enukleasi atau eviserasi5 :
Keganasan Intraokular
YA

TDK

Enukleasi

Resiko Simpatetik Oftalmia

YA

TDK

Enukleasi

Gangguan Perdarahan Berat

TDK

YA

Hipoplasia pada Anak

YA

Eviserasi
TDK

EnukleasiTerlalu takut untuk Anestesi Umum

YA

TDK

Eviserasi

Enukleasi atau Eviserasi

2.1.4 Keuntungan
Eviserasi adalah prosedur yang lebih singkat dan kurang kompleks dibandingkan
enukleasi dan lebih mudah dilakukan menggunakan anestesi lokal.4 Pada eviserasi,
kebanyakan sclera diselamatkan dan perlekatan otot-otot intaokuler tetap dilindungi, prosedur
ini umumnya merupakan prosedur dengan hasil kosmetik yang lebih baik dan motilitas
implant atau prostese lebih baik dibandingkan operasi enukleasi. 5 Eviserasi memberikan efek
kosmetik yang berbeda dan keuntungan secara fungsional terhadap anatomi orbital menjadi
tidak jauh berbeda dengan ligament suspensor yang tetap intak. Motilitas soket dan kelopak
mata menjadi tertahan, ptosis dari otot sel-sel kerucut dan soket tidak pernah terjadi pada
eviserasi.5
12

Selain itu, perubahan volum orbital lebih jarang terjadi, dibuktikan dengan adanya
retraksi dari sulkus supratarsal atau atrofi jaringan lunak orbital. Eviserasi lebih baik
dilakukan terhadap pasien yang beresiko buruk terhadap anestesi umum atau mengalami
perdarahan diskrasia. Eviserasi, pada umumnya dipertimbangkan lebih baik terhadap kasus
endoftalmitis untuk mencegah penyebaran infeksi sepanjang jalur saraf optik.

2.1.5 Kerugian
Eviserasi memiliki angka kejadian lebih tinggi terhadap insiden ekstrusi implant
dibanding enukleasi. Penelitian menunjukkan 1,4% insiden ekstrusi terjadi pada prosedur
enukleasi, sementara 6% insiden terjadi setelah prosedur eviserasi.5 Hal ini menunjukkan,
insiden ekstrusi 4x lebih tinggi pada prosedur eviserasi dibanding enukleasi.5

2.1.6. Konseling Pre-Operatif

Satu dari yang paling penting sebelum melakukan operasi adalah pasien
membutuhkan jaminan dari dokter, penjelasan, serta dukungan psikologis sebelum dan
setelah operasi.4 Pasien juga harus diinformasikan mengenai pilihan antara eviserasi dan
enukleasi, Ketersediaaan berbagai implant orbital sintetis atau implant hidroxyapatite,
keuntungan dan kerugian, dan resiko penyakit-penyakit yang dapat menular seperti sifilis,
hepatitis, dan infeksi HIV yang berasal dari jaringan donor. Pasien harus mengetahui
mengenai kemungkinan motilitas prostetik yang berlebihan setelah implant hidroxyapatite
dalam enukleasi primer atau eviserasi dimana kemudian dibutuhkan prosedur kedua untuk
segera dilakukan.9
Eviserasi adalah pembuangan isi bola mata sementara meninggalkan sclera dan otototot intraocular yang masih intak. Kornea dapat ditinggalkan ataupun ikut dibuang.
Kerangka sclera biasanya diisi dengan implant sferis dan dijahit kencang. Eviserasi
khususnya menolong dalam situasi dimana konjungtiva pendek, sementara enukleasi justru
membuat forniks konjungtiva menjadi semakin pendek.4
Eviserasi adalah prosedur yang lebih mudah dibanding enukleasi dan menyajikan
motilitas prostetik yang lebih baik. Eviserasi mungkin memiliki insiden post-operatif yang
lebih tinggi terhadap kejadian oftalmia simpatetik dibanding dengan enukleasi, terutama
13

setelah laserasi sklera dengan prolaps uvea. Selain itu, eviserasi mungkin tidak dapat
meredakan nyeri okular pre-operatif dikarenakan saraf-saraf siliar sensoris yang menetap.5

2.1.7. Teknik Eviserasi

1.
2.
3.
4.
5.

Anestesi retrobulbar dengan epinefrin

Gunakan benang retraksi kelopak 4-0 silk atau spekulum kelopak mata
Buat insisi limbal 360 dengan gunting Wescott
Buang kornea pada limbus dengan menggunakan pisau bedah dan gunting Wesscott
Buang seluruh isi bola mata dengan menggunakan sendok eviserasi, pengangkat

periosteal, atau spatula

6. Kerok permukaan sklera dalam dengan 100% ethanol atau 10% phenol tanpa
menumpahkannya ke permukaan bola mata
7. Bilas secara menyeluruh dengan larutan normal saline
8. Buat insisi di tepi limbal sklera dengan gunting Wesscot
9. Masukkan implant sferis silikon
10. Jahit tepi sklera dengan vicryl 5-0 untuk menanam implant
11. Tutup fascia tenon di sepanjang bola mata dan implant di beberapa lapisan
menggunakan benang Vicryl 5-0
12. Tutup konjungtiva dengan jahitan menggunakan Vicryl 5-0
13. Oleskan salep antibiotik
14. Terapkan jahitan tarsorrhaphy dengan pusat tunggal benang jahit 6-0 mild chromic

14

15

16

2.1.8. Implan4
Penggunaan implant sebagai alternative setelah prosedur eviserasi dan enukleasi dapat
meningkatkan aspek kosmetik dari mata buta dan mata yang mengalami degenerasi.
Pemantauan di kemudian hari harus sering dilakukan demi mencegah perkembangan
keganasan intraocular pada banyak kasus. Juga, kelanjutan degenerasi dari mata ptisis dapat
mencegah kepuasan dalam pemasangan implant dan mengarah ke peradangan soket dan
pengeluaran secret. Pada beberapa pasien dengan kasus mata degenerasi yang nyeri, implant
tidak dapat ditoleransi.
Setelah enukleasi atau eviserasi, volum impan biasanya ditempatkan di rongga orbita
(pada prosedur enukleasi) atau pada kerangka sclera (pada kasus eviserasi). Implant sferis
dapat terbuat dari silicon, akrilik, atau hidroksiapatit. Lapisan lemak kulit juga terkadang
digunakan sebagai pengganti. Implant sferis seperti Iowa, Allen, atau implant Universal telah
digunakan oleh banyak ahli bedah untuk meningkatkan motilitas prostese.
Implan sferis yang terbuat dari silicon atau akrilik telah digunakan 100 tahun yang
lalu. Secara efikasi cukup bagus, namun implant sferis dikritik karena proses migrasi implant,
tingginya angka kejadian ekstrusi, dan rendahnya motilitas prostetik. Namun beberapa ahli
percaya bahwa kegagalan ini berkaitan dengan teknik operasi yang kurang tepat.
Implan asimetris memiliki proyeksi permukaan anterior yang mendorong prostese
melalui konjungtiva. Otot-otot biasanya dijahit ke implant yang asimetris untuk memulai
pergerakan. Motilitas menggunakan impan ini baik, namun tekanan antara implant dan
prostese dapat menyebabkan terjadinya erosi, nyeri dan ekstrusi. Desain terakhir dari implant
Universal ialah lebih kecil dan memiliki proyeksi yang lebih sferis untuk mengurangi insiden
ekstrusi yang menyakitkan.
Pengganti dari lemak kulit mencegah ekstrusi dan memiliki motilitas yang luas, tapi
tercatat memiliki peningkatan insiden absorbs sekunder dan retraksi kelopak mata. Implant
sferis sekunder di belakang lapisan lemak sering dibutuhkan untuk mencegah deficit volum
pada kantong yang tidak memiliki bola mata (anophthalmic). Pengganti lapisan lemak
meningkatkan permukaan konjungtiva oleh reepitelisasi permukaan kulit melalui mukosa
konjungtiva. Ini dapat menolong pada kasus forniks yang tidak memadai atau ekstrusi
implant berulang.

17

Hidroksiapatit adalah material yang ditemukan pada batu karang. Struktur molekul
yang menyerupai matriks tulang terdapat pada hidroksiapatit, yang akan mengarah ke
vaskularisasi dan pengumpulan dari hidroksiapatit sebagai jaringan yang tinggal setelah
impantasi. Hal ini dapat mengarah ke motilitas prostese yang superior.
Hidroksiapatit bagaimanapun berhubungan dengan peningkatan resiko inflamasi,
pemisahan jaringan, dan infeksi, meski lebih baik dan lebih mahal dibanding implant sferis
silicon. Direkomendasikan hidroksiapatit untuk pasien dewasa muda yang lebih menyukai
motilitas yang superior dan dapat mentoleransi resiko tinggi terhadap eksposure. Hindarkan
penggunaan hidroksiapatit pada anak yang mengalami ekspansi soket, pada pasien dengan
vaskularisasi soket yang sedikit, pasien dengan diabetes, atau pada pasien yang
menginginkan resiko minimal dengan harga murah.

2.1.9. Perlindungan Post-Operasi

Dokter spesialis mata memiliki kewajiban untuk mengedukasi pasien demi
melindungi sisa jaringan dari bola mata yang telah diangkat. Pemeriksaan rutin berkala harus
dijadwalkan. Pasien harus diingatkan mengenai resiko bahaya aktivitas berat seperti
memukul palu ke benda metal, ikut serta dalam olahraga raket, dan menggunakan mesin
seperti mesin potong rumput, dan sebagainya,
Untuk penggunaan sehari-hari, kacamata tahan banting seharusnya dipakai sebagai
perlindungan melawan trauma. Untuk keperluan industry, pekerjaan rumahan, atau pekerjaan
seperti memotong rumpet, kacamata standar yang dihimbau oleh National Standars Practice
for Occupational and Educational Eye and Face Protection (ANSI Z87.1-1979) seharusnya
digunakan. Kacamata ini pada umumnya membutuhkan lensa polycarbonate 2.2 3.2 mm
pada bingkai.

2.1.10. Komplikasi
a. Komplikasi Awal Eviserasi
Eviserasi biasanya tidak berhubungan dengan komplikasi akibat trauma apeks orbita
atau penyebaran intrakranial dari infeksi melalui saraf optik. Seperti prosedur bedah pada
umumnya, eviserasi berhubungan dengan infeksi dan perdarahan. Perdarahan dari eviserasi
18

biasanya sedikit lebih lebih ringan dibanding enukleasi karena sedikit pembuluh darah yang
terpotong dan perdarahan biasanya hanya terjadi hari pembuluh darah retina dan vena vortex,
yang mana dapat secara langsung terlihat dan dikauter intraoperatif.
b. Komplikasi Eviserasi Jangka Panjang
Komplikasi jangka panjang eviserasi termasuk ekstrusi dari implant, hilangnya
jaringan forniks inferior, malposisi kelopak mata seperti ektropion atau ptosis, dan keluarnya
secret persisten. Mekanisme komplikasi-komplikasi ini sama seperti yang terjadi pada
komplikasi jangka panjang enukleasi.

19