PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG KECAMATAN KELUA KANTOR KEPALA DESA KARANGAN PUTIH

Jl. A. Yani KM, 07 Ds. Karangan Putih. RT. 04 Kec. Kelua Kab. Tabalaong

SURAT KETERANGAN DOMISILI NOMOR : /KD.KRP/KTD/07/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Ke a!a De"a Karangan P#tih $enerang%an dengan "ebenarn&a bahwa '

Na$a Te$ at tangga! !ahir 1eni" Ke!a$in Aga$a Pe%er2aan G(!(ngan Darah A!a$at

' Pri Ariadi Cah&a Dinata ' Taba!(ng) *+ , -* , .//0 ' La%i , !a%i ' I"!a$ ' Maha"i"wa ' AB ' De"a Karangan P#tih RT3 -4 Ke5a$atan Ke!#a) Kab# aten Taba!(ng

De$i%ian S#rat Keterangan Pend#d#% "e$entara ini diberi%an) #nt#% di erg#na%an "e er!#n&a3

Karangan P#tih) 6- , -7 , *-.* Ke a!a De"a Karangan P#tih

MASRANI