LAPORAN KASUS GANGGUAN PENYESUAIAN (F43.

2)

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Warga Negara Suku Bangsa Pendidikan Peker!aan Alamat : Andi Erli : 33 tahun : Perempuan : Sudah menikah : Islam : Indonesia : Bugis : 3 : Wiraswasta : Jl" Pa!aiang

iagnosa sementara : #angguan pen$esuaian %&'3"()

LAPORAN PSIKIATRI 1. Riwayat Penyakit (diperoleh dari Autoanamnesa) A. Keluhan utama Jantung *erde*ar+de*ar !. R"#a$at %an%%uan &e'a(an% + Keluhan dan #e!ala : Keluhan ini dirasakan se!ak 3 hari $ang lalu" Keluhan ini dirasakan mem*erat pada saat malam hari, terutama pada saat pasien ingin tidur" Pasien !uga merasakan perasaan tertekan, *adan kram $ang tim*un$a *ersamaan dengan keluhan !antung *erde*ar+ de*ar" -al ini $ang men$e*a*kan pasien kesulitan untuk tidur" Pasien memeriksakan dirin$a di dokter interna, dan telah dilakukan pemeriksaan EK#, namun tidak didapatkan kelainan $ang *ermakna" Se*elumn$a, pasien merasakan sakit pada daerah

pinggang se!ak . tahun $ang lalu" Pasien memeriksakan diri di poli umum dan di*eri o*at tidur" /enurut pasien, pada awaln$a merasakan sakit pinggang karena terdapat masalah $ang ter!adi dalam keluargan$a" 0anpa sepengetahuan pasien, suami pasien mem*angun rumah di kampungn$a dengan menggunakan uang hasil apotek" Namun suami pasien men$angkal *ahwa uang $ang digunakan terse*ut adalah hasil apotek, dan menganggap uang terse*ut adalah uang i*un$a" -al itu pula $ang men$e*a*kan keharmonisan dengan suami men!adi kurang" + -enda$a1dis2ungsi : 3 -enda$a dalam *idang sosial %+) 3 -enda$a peker!aan %4) 3 -enda$a dalam penggunaan waktu senggang %4) + &aktor stressor psikososial : -u*ungan $ang kurang harmonis dengan suami + -u*ungan gangguan sekarang dengan riwa$at pen$akit 2isik dan psikis se*elumn$a : Pen$akit 2isik dan psikis tidak ada ). R"#a$at %an%%uan &e*elumn$a + 0rauma %+) + Ke!ang %+) + In2eksi %+) + NAP5A %+) disangkal D. R"#a$at 'eh"+u,an ,("*a+" 6iwa$at prenatal dan perinatal %7+3 tahun) Pasien lahir normal, 8ukup *ulan dan persalinan di*antu oleh dukun" Selama masa kehamilan i*u pasien dalam keadaan sehat" Pasien tum*uh dan *erkem*ang dengan sehat" 6iwa$at /asa anak+anak hingga rema!a %usia '+.9 tahun) Pertum*uhan dan perkem*angan pasien sama dengan anak normal lainn$a" Pasien tinggal *ersama orang tua dan saudara lainn$a" Pasien seorang $ang mudah *ergaul"

 6iwa$at /asa dewasa Pendidikan terakhir pasien ialah lulus (777 dan mem*uka usaha apotek" E. R"#a$at Keh"+u,an 'elua(%a + Pasien anak ke 3 dari : *ersaudara %;,;,;,;,;,<,;) + -u*ungan dengan orangtua dan saudara lainn$a *aik + Pasien sudah menikah dan *elum pun$a anak + 6iwa$at keluarga dengan pen$akit $ang sama %+) F. S"tua&" Se'a(an% Pasien tinggal *ersama dengan suamin$, tetapi=== " G. Pe(&e,&" ,a&"en tentan% +"(" +an 'eh"+u,ann$a Pasien menganggap dirin$a sedang menghadapi masalah *erat" Autoanamnesis (7 Maret 2013). / P / P / P / P / P / P : Assalamu>alaikum *u," : Wa>alaikumsalam dok, : Kenalkan nama sa$a munawir, sa$a dokter muda, kalau nama i*u siapa? : Erli, dok" : Berapa umur i*u erli sekarang? : 33 tahun dok" : Apa peker!aan i*u erli sekarang? : ada usaha dirumah, sema8am wiraswasta *egitu dok"" Atau i*u rumah tangga mi sa!a" : dimana i*u erli tinggal? : i !l" Pa!aiang" : pendidikan terakhir i*u erli? : 3 dok" 3" Kemudian pasien menikah pada tahun

/ P / P

: Kalau *oleh tahu, apa $ang mem*uat i*u erli datang *ero*at kemari? : Ini, pinggang ku dok, agak sakit" Akhir+akhir ini, !antung ku !uga *erde*ar+de*ar" : Se!ak kapan i*u merasakan sakit pinggang ini? : @ama mi se*enarn$a dok, ada mi le*ih setahun" Sa$a !uga sudah ke+tiga kalin$a datang ke rumah sakit ini" Pertama kali sa$a datang di poli umum, sa$a pikir dulu !antung ku *ermasalah,tapi tadi dokter *ilang tadi tidak ada !i masalah" Se*aikn$a konsultasi ke dokter psikiater"

/ P

: i*u erli *isa gam*arkan *agaimana !antung *erde*ar+de*ar $ang i*u rasakan? : Kalo ini !antung ku *erde*ar+de*ar ini, sudah 3 hari, tapi tidak sering !i ku rasakan dok" Kemarin satu kali !i sa$a rasa" Kalo kemarin dulu, itu sa$a rasa pas tengah malam" Ka$ak kram semua *adan ku" Jadi sa$a susah tidur mi" Biasa dokter kasih alpraAolam klo susah lagi tidur, tapi sa$a sudah lama tidak konsumsi ini o*at, sudah sekitar B *ulan" /ungkin karena ada masalah akhir+akhir ini, !adi semakin sulit tidur dok"

/ P / P / P / P / P

: Ch, *agaimana sulit tidur $ang i*u rasakan? : Sulit tidur dok,, tadi malam sa$a tidur 8uma ( !am" Itu kepala ku sakit sekali dok" : i*u *iasa merasakan tangan dingin, atau kaku? : i$e, kadang+kadang dok" Pokokn$a, pada saat sa$a tegang itu tertekan sekali sa$a rasa dok" : /ungkin ada masalah atau sesuatu $ang i*u pikirkan? : i$a,, ada masalah $ang sa$a *awa ini, sudah . tahun ini sa$a *awa toh dok"" : Ini masalah keluarga atau masalah apa *u? : i$a masalah keluarga"" : maa2 *u, i*u *isa 8eritakan masalah $ang i*u pikirkan? : ini dok, se*enarn$a ini masalah keluarga" Sa$a kan *uka usaha sama suami di rumah" Buka apotek"" sa$a kan tidak pake pegawai !adi tidak *uat pem*ukuan keuangan karena kan kita !i $ang kelola ini, !adi klo ada uang $ang masuk, siapa $ang mau am*il"" itu uang penghasilan kan *erkurang tern$ata suami ku setahun terakhir *angun rumah dikampung, tidak na *ilang+*ilang" trus na *ilang ini rumah, rumahn$a katan$a i*un$a, itu uang $ang dipake *angun ini rumah, uang dari i*un$a" Waktu a8ara s$ukurann$a !uga na *ilangi ka suamiku Duntung itu ku undang ko !ugaE, disitu mi !uga sakit hati sekali ka"" padahal di

tau !i siapa $ang mau am*il itu uang pen!ualan apotek na kita !i *erdua $ang kelola, seandain$a ada pegawai ku, pegawai $ang ku tuduh" / P / P / P / P / P / P : *agaimana hu*ungan suami istri akhir+akhir ini *u? : sa$a sudah lama pisah ran!ang, sa$a tidur di lantai dua, suamiku tidur di lantai satu" : I*u erli sudah mempun$ai anak? : Belum dok, sudah .3 tahun mi ka ini nikah tapi *elum pun$a anak" : apakah suami i*u tidak pernah men$inggung masalah ini? : dulu+dulu tidak !i dok, akhir+akhir ini pi semen!ak itu masalah *aru agak *eru*ah suamiku, mungkin !uga sudah na pengaruhi saudara+saudaran$a untuk 8erai sa!a" : *agaiman hu*ungan i*u dengan saudara+saudara i*u $ang lain? : i$a, *aik !i dok, setiap saat sa$a *erhu*ungan dengan mereka, adek sa$a"" : *agaimana hu*ungan i*u dengan tetangga+tetangga? : i$a, *aik+*aik !i"" tidak ada !i masalah" engan $ang lain+lainn$a tidak ada !i" Itu !i masalah ku sama suami ku $ang ku pikir dok" Ini mi mungkin !adi masalah utamaku dok" : !adi masalah ini mem*uat i*u merasakan keadaan seperti ini? : i$a dok, se!ak ini masalah mun8ul setahun $ang lalu, mulai mi !uga mun8ul ini sakit pinggang ku dok, agak susah tidur mi ka !uga dok" Kalo ku pikir ini masalah, sakit lagi ku rasa" 0api kalau tidak ku pikir !i atau ada kegiatan lain ku ker!a, tidak sakit !i" Itu mi !uga $ang kasih terganggu ka kalau malam hari, apalagi saat mau ka tidur, ku pikr lagi dok" Susah mi ka tidur kalau ku pikir mi *egitu" / P / P / P : i*u, pernah melihat *a$angan $ang orang lain tidak lihat?? : tidak !i dok" : apakah i*u erli pernah mendengar *isikan+*isikan $ang orang lain tidak dengar? : tidak !i !uga dok" : *agaimana dengan motiFasi ker!a i*u, apakah i*u terganggu dengan masalah ini? : tidak !i dok, sa$a !i urus itu apotek, suami ku itu tidak enakn$a !i itu ku anggap tidak ada, diam+diam !i kalau di rumah, *iar itu kalau ha*is o*at tidak mau !uga na urus" Jadi sa$a semua urus itu apotek sekarang"

/ P

: Baik Bu sa$a mengerti dengan keadaan I*u, terima kasih I*u sudah mau 8erita+8erita tentang keadaann$a sama sa$a" : i$a dok, sama+sama"

2. S A !S M"# A$ A. De&'(",&" Umum -. Penam,"lan Seorang perempuan memakai *a!u rapi, keadaan sesuai umur, perawatan *aik" 2. Ke&a+a(an Kontak mata %4) , Fer*al %4) 3. Pe("la'u +an a't"."ta& ,&"'/m/t/( Gukup tenang 4. Pem*"0a(aan intonasi sedang , suara !elas dan lan8ar 1. S"'a, te(ha+a, ,eme("'&a Kooperati2" !. Kea+aan a2e't"2 (m//+)3 ,e(a&aan +an em,at"3,e(hat"an -. 4//+ Sedih, 2.A2e' depresi2 3.Em,at" apat dira*arasakan

). Fun%&" Intele'tual ('/%n"t"2) -. Ta(a2 ,en+"+"'an 2. Da$a '/n&ent(a&" 3. O("enta&" Baik 4. Da$a "n%at *aik Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien Baik

1. P"'"(an a*&t(a' *aik 5. !a'at '(eat"2 tidak ada 6. Kemam,uan men/l/n% +"(" &en+"(" Gukup D. Gan%%uan ,e(&e,&" -. 7alu&"na&" 0idak ada

2. Ilu&" 0idak ada 3. De,e(&/nal"&a&" 0idak ada 4. De(eal"&a&" 0idak ada E. P(/&e& *e(,"'"( ." Arus pikiran : a. P(/+u't"."ta& *aik, spontan *. K/nt"n"u"ta& 6eleFan, koheren 0. 7en+a$a *e(*aha&a 0idak ada (" Isi pikiran, a. P(e/'u,a&" 0idak ada *. Gan%%uan "&" ,"'"(an 0idak ada waham, tidak ada halusinasi F. Pen%en+al"an "m,ul& 0idak terganggu G.Da$a N"la" -. N/(ma S/&"al Baik 2. U8" +a$a N"la" Baik 3. Pen"la"an Real"ta& Baik 7. T"l"'an ("n&"%ht) dera!at B (sadar kalau dirin$a sakit dan perlu pengo*atan) I. Ta(a2 +a,at +",e(0a$a dapat diper8a$a" I9. Peme("'&aan D"a%n/&t"' Le*"h Lan8ut Peme("'&aan F"&"' -. Statu& Inte(nu& Keadaan umum : Baik Suhu : 3B,H oG

0ekanan darah : .(7197 mm-g, Bentuk Badan : Biasa, kesan normal 0inggi : 0 P BB : 0 P

Sistem kardioFaskuler : kesan normal" N : 97I1menit, BJ I1II murni reguler Sistem na2as : Kesan normal, P : ('I1menit, BP Fesikuler, 6h+1+, Wh+1+ Sistem muskuloskeletal : 0 P #astrointestinal Urogenital #angguan Khusus 2. Statu& neu(/l/%"' ." Urat sara2 kepala #e!ala rangsang selaput otak : 0 P #e!ala tekanan intrakranial : 0 P /ata : #erakan %kelumpuhan, nistagmus) : 0 P 6eaksi 8aha$a : 0 P 6eaksi konFergensi : 0 P 6eaksi kornea : 0 P Pemeriksaan o2talmoskopik %2undus ds*) : 0 P (" /otorik : 0onus : Kesan normal 0urgor : Baik 3" Sensi*ilitas : 0 P '" Susunan sara2 Fegetati2 : 0 P H" &ungsi+2ungsi luhur : 0 P B" #angguan khusus : 0 P Koordinasi : *aikJ 6e2leks : 0 P :0 P :0 P : 0idak ada

9.

I'ht"&a( Penemuan !e(ma'na Seorang wanita 33 tahun datang dengan keluhan !antung *erde*ar+de*ar" Keluhan ini dirasakan se!ak 3 hari $ang lalu" Keluhan ini dirasakan mem*erat pada saat malam hari, terutama pada saat pasien ingin tidur" Pasien !uga merasakan perasaan tertekan, *adan kram $ang tim*un$a *ersamaan dengan keluhan !antung *erde*ar+de*ar" -al ini $ang men$e*a*kan pasien kedulitan untuk tidur" Pasien memeriksakan dirin$a di dokter interna, dan telah dilakukan pemeriksaan EK#, namun tidak didapatkan kelainan $ang *ermakna" Se*elumn$a, pasien merasakan sakit pada daerah pinggang se!ak . tahun $ang lalu" Pasien memeriksakan diri di poli umum dan di*eri o*at tidur" /enurut pasien, pada awaln$a merasakan sakit pinggang karena terdapat masalah $ang ter!adi dalam keluargan$a" men!adi kurang" Status mental penampilan : Status mental penampilan : wanita 33 tahun sesuai umur, pakaian rapi, 8ara *er!alan dan sikap tu*uh *iasa" Kesadaran *aik, prilaku dan aktiFitas motorik 8ukup tenang, pem*i8araan lan8ar dengan intonasi !elas dan koperati2 terhadap pemeriksa" A2ek apropriate dengan ekspresi depresi2" 0ara2 ke8erdasan sesuai tingkat pendidikan, konsentrasi *aik, orientasi 8ukup *aik, da$a ingat 8ukup *aik, !angka pendek, !angka pan!ang 8ukup *aik" Pikiran a*strak 8ukup *aik" Kemampuan menolong diri sendiri *aik" -alusinasi tidak ada , ilusi tidak ada" epersonalisasi dan derealisasi tidak ada" a$a nilai norma Arus pikiran, produktiFitas 8ukup, kontinuitas releFan dan koheren, henda$a *er*ahasa tidak ada" 0idak ada waham" Pengendalian impuls tidak terganggu" Pasien merasa sakit dan ingin sem*uh" sosial terganggu, u!i da$a nilai tidak terganggu, dan penilaian realitas tidak terganggu" -al itu pula $ang men$e*a*kan keharmonisan dengan suami

9I.

E.alu&" 4ult"a'&"al

Sesuai PP #J III termasuk kronisitas, diagnosis tam*ahan dan diagnosis $ang perlu disingkirkan dan dimonitor kode %kalau ada) A'&"& I :

Berdasarkan anamnesis didapatkan ge!ala klinis $aitu pasien merasa !antungn$a *erde*ar+de*ar, sakit pinggang dan sulit tidur" Pasien merasa sakit se!ak terdapat masalah dalam keluargan$a" Keadaan ini menim*ulkan gangguan *agi dirin$a dan orang lain sehingga didiagnosis se*agai gangguan !iwa" ari pemeriksaan tidak ada dis2ungsi otak sehingga termasuk gangguan !iwa non organik" Status mental a2ek depresi2, terdapat ge!ala+ge!ala depresi2, anIietas %!antung *erde*ar+de*ar, tangan dingin, sakit kepala) disertai adan$a disa*ilits dalam kegiatan rutin sehari+hari" Keadaan ini tidak *erlangsung setiap hari, han$a ketika pasien memikirkan masalahn$a sehingga tidak dapat didiagnosis gangguan 8emas men$eluruh" Keadaan ini tidak akan ter!adi !ika seandain$a tidak mengalami masalah dalam keluargan$a %2aktor stressor)" /aka pasien ini didiagnosis se*agai gangguan pen$esuaian %&'3"() A'&"& II Pasien mempun$ai kepri*adian $ang ter*uka dengan orang lain, mudah *ergaul dan peker!a keras" A'&"& III 0idak ditemukan gangguan organik sehingga aksis III tidak ada diagnosis A'&"& I9 Stressor saat ini : /asalah dengan DPrimar$ Support #roupE %keluarga) + Stressor *ermula aki*at permasalahan dengan suamin$a" A'&"& 9 #A& S8ale 97+:. ge!ala sementara dan dapat diatasi, disa*ilitas ringan dalam sosial, peker!aan, sekolah, dll"

9II

Da2ta( P(/*lem + + + Crgano*iologik : 0idak ditemukan kelainan 2isik $ang *ermakna" Psikologik : Sosiologik : 0erdapat masalah $ang terkait dengan perasaan itemukan henda$a penggunaan waktu senggang sehingga men$e*a**kan gangguan psikologi sehingga memerlukan sosioterapi"

9II

P(/%n/&"& Fa't/( ,en+u'un% + + + + 0idak ada kelainan organik 0idak ada riwa$at $ang sama dalam keluarga Pasien sadar dirin$a sakit dan *erusaha sem*uh &aktor stressor $ang !elas

Fa't/( ,en%ham*at + 9III Stresor $ang *elum dapat diatasi

D"&'u&" Pem*aha&an Karakteristik dari kategori ini adalah tidak han$a di atas identi2ikasi dasar simptomatologi dan per!alanan pen$akit, akan tetapi !uga atas salah satu dari dua2aktor pen8etus: + Suatu stress kehidupan $ang luar *iasa, $ang men$e*a*kan reaksi stres akut, atau + Suatu peru*ahan penting, $ang menim*ulkan situasi tidak n$aman $ang *erkelan!utan, dengan aki*at ter!adi suatu gangguan pen$esuaian #angguan dalam kategori ini selalu merupakan konsekuensi langsung dari stress akut $ang *erat atau trauma $ang *erkelan!utan" Stress $ang ter!adi atau keadaan tidak n$aman $ang *erkelan!utan merupakan 2aktor pen$e*a* utama, dan tanpa hal itu gangguan terse*ut tidak akan ter!adi"

#angguan+gangguan ini dapat dianggap se*agai respons maladapti2 terhadap stress *erat atau stress *erkelan!utan , dimana mekanisme pen$esuaian %8oping me8hanism) tidak *erhasil mengatasi sehingga menim*ulkan masalah dalam 2ungsi sosialn$a iagnosis tergantung pada eFaluasi terhadap hu*ungan antara : a" Bentuk, isi, dan *eratn$a ge!ala *" 6iwa$at se*elumn$a dan 8orak kepri*adian 8" Ke!adian, situasi $ang Estress2ulE, atau krisis kehidupan" Adan$a 2aktor ketiga diatas %8) harus !elas dan *ukti $ang kuat *ahwa gangguan terse*ut tidak akan ter!adi seandain$a tidak mengalami hal terse*ut" /ani2estasi dari gangguan *erFariasi, dan men8akup a2ek depresi2, anIietas, 8ampuran anIietas+depresi2, gangguan tingkah laku, disertai adan$a disa*ilitas dalam kegiatan rutin sehari+hari" 0idak ada satupun dari ge!ala terse*ut $ang spesi2ik untuk mendukung diagnosis" Cnset *iasan$a ter!adi dalam. *ulan setelah ter!adin$a ke!adian $ang Estress2ulE, dan ge!ala+ge!ala *iasan$a tidak *ertahan mele*ihi B *ulan, ke8uali dalam hal reaksi depresi2 *erkepan!angan %&'3"(.) I: Ren0ana Te(a," a" &armakoterapi : Flu/;et"n 2< m% -=<=< Al,(a>/lam <31 m% ?=?=*" Psikoterapi + Kentilasi : merasa lega" /em*erikan kesempatan kepada pasien untuk

men8eritakan keluhan dan isi hati serta perasaan

sehingga pasien

Konseling : /em*erikan pen!elasan dan pengertian kepada pasien agar memahami pen$akitn$a dan *agaimana 8ara menghadapin$a"

8" Sosioterapi : $ang mem*antu" : F/ll/# U,

/em*erikan pen!elasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang+

orang di sekitarn$a" Sehingga dapat menerima dan men8iptakan suasana lingkungan

/emantau keadaan pasien dan perkem*angan pen$akitn$a dengan mem*eri tahu kepada pasien untuk selalu teratur minum o*at"