PNEUMOTHORAKS

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 44 tahun No.Reg : 195355

Keluhan utama Sesak

Anamnesis Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak yang
terpimpin dialami sejak kemarin lalu setelah memanjat pohon.
Sesak memberat hari ini. Sesak bertambah berat jika
pasien tidur menyamping kiri. Nyeri dada (+) terutama
dada kiri. Demam (-), batuk (+) kadang-kadang, Lendir
(+), Mual (-), Muntah (-), NUH (-), keringat dingin pada
malam hari (+), BB menurun, Riwayat dengan keluhan
yang sama (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-),
Riwayat Trauma (+), Riwayat OAT (-). Riwayat operasi
(-)Riwayat kebiasaan minum kopi dan merokok (+)
Pemeriksaan: Fisis, laboratorium (Darah rutin, Ur/Cr), Radiologi (foto
Thoraks)
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

BB: 54kg
TB: 158 cm
IMT : 21,6 (normal)
:
Tanda vital BP : 130/80 mmHg
HR : 88 x/minutes
RR : 28x/ minutes
T : 36,5 °C
SO2: 91%
Kepala : normocephal
Mata : enophtalmus -/- exophtalmus -/-
konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-
Telinga : otore -/-
Hidung : rinore -/-
Tenggorokan: hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pucat ()
Leher : tidak terdapat pembesaran
Dada Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan
Jejas (-)
Palpasi : FR menurun pada paru kiri
Perkusi : Hipersonor pada paru kiri
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler
Bunyi napas vesikuler, Rhonki +/+,
wheezing -/-
Suara Nafas menghilang pada paru kiri
Abdomen : datar(+),bising usus(+) normal
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN (10/06/2019)

ITEM HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

WBC 12.7 103 /µl 4.000-12.000

RBC 5.82 106 /µl 4.0-6.2 N

HGB 14.0 g/dl 11-17 N

HCT 42.2 % 35-55 N

PLT 405 103 /µl 150-400

Ureum 25 mg/dL 15-40 N

Kreatinin 1.5 mg/dL 0.4-5.5 N

 Kesan :
- TB Paru aktif lesi luas
- Pneumothoraks Sinistra
 WORKING DIAGNOSIS :  Instruksi post operasi :

TB Paru + Pneumothoraks • IVFD RL 16 tpm

sinistra • O2 Via Nasal Kanul 3 lpm
• Ceftriaxon 1gr/12j/iv
 MANAGEMENT
• Paracetamol 3 x 500 mg
 Pre Operasi :
• Asam Traneksamat
- IVFD RL 20 tpm
500mg/8jam/iv
- O2 Via Nasal Kanul 3 lpm
• Observasi KU dan TTV
- Ceftriaxon 1gr/12j/iv
• Observasi tanda bubble dan
 Operatif : Chest Tube
undulasi
• Konsul Pulmo (Rawat sama)