B.

PPAS
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...........
DENGAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)..................................
NOMOR : .
TANGGAL : .
TENTANG
PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA
TAHUN ANGGARAN .....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama
Jabatan
Alamat Kantor

:
:
:

............................................................................
Gubernur/Bupati/Walikota *)................................
............................................................................

bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) .............

2.

a.

b.

c.

Nama
Jabatan
Alamat Kantor

:
:
:

.............................................................................
Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)............
.............................................................................

Nama
Jabatan
Alamat Kantor

:
:
:

.............................................................................
Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...
.............................................................................

Nama
Jabatan
Alamat Kantor

:
:
:

.............................................................................
Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...
.............................................................................

sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/Kota*)..................
Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara
(PPAS) yang disepakati bersama antara DPRD dengan Pemerintah Daerah, untuk
selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (RAPBD) TA. .......
Berdasarkan hal tersebut di atas, dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD
dan Pemerintah Daerah tentang Kebijakan Umum APBD TA. ....., para pihak
sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang meliputi rencana
pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah TA. ......, Prioritas belanja daerah,

171

Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD, Plafon Anggaran Sementara
program dan kegiatan, Plafon Anggaran Sementara belanja tidak langsung, dan
rencana pengeluaran pembiayaan daerah TA. ......
Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Tahun Anggaran ......
disusun dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
Nota Kesepakatan ini.
Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran .......
................, tanggal .............

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *)

PIMPINAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)
..........................................

selaku,
PIHAK PERTAMA

selaku,
PIHAK KEDUA

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)

(nama lengkap)
KETUA
(tanda tangan)
(nama lengkap)
WAKIL KETUA
(tanda tangan)
(nama lengkap)
WAKIL KETUA

Salinan sesuai dengan aslinya

MENTERI DALAM NEGERI,

KEPALA BIRO HUKUM

ttd
PERWIRA

H. MARDIYANTO

172