Presentasi Kasus Diare Akut Dehidrasi Berat, Anemia dan Gizi Kurang

PEMBIMBING : dr. H. Abdurahman Erman, Sp.A

Tubagus Budi Pratama 2008730128

DENTITAS PENDERITA Nama : An. A Umur : 9 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki BB : 7,8 kg TB : 77 cm Agama : Islam Alamat : Sukagalih, Cikalong kulon Tanggal masuk : 27 Agustus 2012 Tanggal Keluar : 31 Agustus 2012 No. CM : 5385xx

Keluhan Utama BAB cair. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih satu hari SMRS pasien BAB cair 10x, tiap kali BAB kurang lebih gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah, disertai panas, disertai muntah 10x, tiap kali muntah sekitar gelas aqua isi makanan dan minuman, pasien masih mau minum, tetapi pasien mulai lemas. 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB cair sekitar 10x, tiap kali BAB gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, disertai muntah, tiap kali muntah sekitar gelas aqua isi makanan dan minuman, pasien lemas, rewel, terlihat kehausan. Pasien juga mengeluhkan panas selama pasien diare. Lalu oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Cianjur. Saat di IGD pasien lemas, menangis, BAB cair 2x, tiap kali BAB sekitar gelas aqua, BAK dirasakan berkurang dari biasanya, warna pekat kuning, terakhir 1 jam SMRS. Batuk dan pilek disangkal, kejang disangkal. Sumber air minum berasal dari air galon isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat dirawat di RS Riwayat alergi obat/makanan Riwayat ganti susu Riwayat makan makanan yang tidak biasa

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa : (-) Riwayat alergi obat/makanan : (-)

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis (-) Bronkitis (-) Morbili (-) Pertusis (-) Varicella (-) Malaria (-) Polio (-) Diare (-) Disentri (-) Thypus abdominalis (-) Cacingan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Penderita adalah anak ketiga dari 3 bersaudara. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, dua kakak dan penderita sendiri. Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta yang rata-rata penghasilan perbulannya kurang lebih 800-900 ribu rupiah. Ibu wiraswasta membantu ayah. Sumber air minum keluarga berasal dari air galon isi ulang.

 Riwayat Makan Minum Anak

Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 10 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Usia 6 - sekarang : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya, seminggu 2 kali dipotong-potong siang hari.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 1 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obatobatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah

Riwayat Kelahiran Penderita lahir di rumah bersalin, partus normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir 50 cm.

Riwayat Pemeriksaan Post Natal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat imunisasi.

Riwayat Imunisasi BCG 1x, 2 bulan setelah lahir di puskesmas. Hepatitis 3x, satu minggu setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan DPT 4x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan. Polio 4x , 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan. Campak 1x, 9 bulan.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap kepala tegak : 4 bulan Duduk sendiri : 6 bulan Bangkit terus duduk : 8,5 bulan Bahasa Bersuara aah/ooh : 2,5 bulan Berkata (tidak spesifik) : 8,5 bulan Motorik halus Memegang benda 3,5 bulan Meraih : 6 bulan Mengambil benda : 9 bulan Personal sosial Tersenyum : 2 bulan Mulai makan : 6 bulan Tepuk tangan : 9 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Derajat Kesadaran Status gizi : : tampak lemas : Compos mentis

BB/U : 7,8/8,9 x 100 % = 87,64 % (-2SD < BB/U < 0 SD) TB/U : 77/73x 100 % = 105,48 % (2SD < TB/U < 3SD) BB/TB : 7,8/10 x 100 % = 78% (BB/TB= -3SD) Gizi kurang BMI : 7,8/(0,77)2 = 13,15 Kesan : Gizi kurang

Vital sign T : 100/60 mmHg S : 37,5oC per aksiler N : 110 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. RR : 30 x/menit, tipe abdominotorakal BB : 7,8 kg TB : 77 cm

 Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, turgor kurang, tekstur halus Kepala : bentuk normocephal, UUB sudah menutup, UUB cekung (-), rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok dan sukar dicabut. Mata : mata cekung (+/+), air mata berkurang (+/+), conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), isokor (2mm/2mm), bulu mata hitam lurus tidak rontok. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-), deformitas(-). Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-).

 Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-). Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-). Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

Thorax : Bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris ka=ki Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : Fremitus raba sde Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru Batas paru-hepar : SIC V kanan Batas paru-lambung : SIC VI kiri Redup relatif di : SIC V kanan Redup absolut : SIC VI kanan (hepar) Auskultasi : vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

 Abdomen :
Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut Auskultasi : Bising usus (+) Normal Perkusi : tympani Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali lambat.

Urogenital : dalam batas normal Ekstremitas:

akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

Kuku

: sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Hb : 9,8 g/dl Hct : 32 % Leukosit : 6,8 x 103/L Trombosit : 206 x 103/L Eritrosit : 4,02 x 106/L GDS : 109 mg/dl MCV = (Hct/E) x 10 fL = (32 / 4) x 10 fL = 80 fL MCH = (Hb /E) x 10 pg = (10,8 / 4) x 10 pg = 27 pg MCHC = (Hb / Hct) x 100% = (10,8 / 32) x 100% = 33,75%

Hasil lab feses rutin

Makroskopis Warna: coklat Konsistensi: lunak Lendir: (-) Pus: (-) Darah: (-) Cacing: (-) Mikroskopis Sel epitel: (-)

Eritrosit: (-)
Leukosit: (-) Protozoa: (-) Telur cacing: (-) Kuman: (+)

Kesan: Tinja lunak, warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.

RESUME
Kurang lebih satu hari SMRS pasien BAB cair 10x/hari, tiap kali BAB kurang lebih gelas aqua, konsistensi cair lebih banyak dari ampas, warna kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak disertai panas, disertai muntah 10x, tiap kali muntah sekitar gelas aqua isi makanan dan minuman, pasien masih mau minum. Pasien lemas, rewel, terlihat kehausan. Pasien juga mengeluhkan panas selama pasien diare. BAK dirasakan berkurang dari biasanya. Batuk dan pilek disangkal, kejang disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas, compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital tekanan darah 100/60 mmHg, suhu 37,5 0C, nadi frekuensi: 110x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 30 x/menit. Mata cekung, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb: 9,8 g/dl, Hct : 32 %, Leukosit : 6,8 x 103/L, Trombosit : 206 x 103/L, Eritrosit : 4,02 x 106/L, MCV = 80,0/Um, MCH = 27 pg, MCHC = 33,75 g/dL.

DIAGNOSA KERJA
1. Diare akut dengan dehidrasi berat e/c tsk rotavirus 2. Anemia mikrositik hipokromik e/c dd defisiensi besi, proses infeksi 3. Gizi kurang

PENATALAKSANAAN
Terapi Diet bubur 900 kkal/hari Rehidrasi RL 30 cc/kg BB/jam dilanjutkan 70 cc/kg BB/ 5 jam 234 cc/jam dalam 1 jam pertama dilanjutkan 546 cc/5jam. Probiotik 2 x 1 sachet peroral. Ondansentron 2 x 2 mg Zink syrup 1 x 1 cth Oralit 40 cc/jam saat pasien sudah bisa minum Parasetamol 100 mg bila panas. Ferrosulfat 3 x 40 mg

FOLLOW UP
28 Agustus 2012 S : cm, mencret (+), panas (+), pucat (+), muntah (+). O : TD: 100/60 mmHg, suhu 37,5 0C, nadi : 110x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (+), bibir kering (+),turgor sedikit lambat, A P : Diare akut dengan dehidrasi berat + Anemia : Lanjutkan terapi

29 Agustus 2012
S : cm, mencret (+), panas (-), pucat (+), muntah (+)

O : TD: 100/60 mmHg, suhu 37 0C, nadi : 110x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (-), bibir kering (-), turgor baik.
A : Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang + Anemia

Diet bubur 900 kkal/hari Probiotik 2 x 1 sachet peroral. Ondansentron 2 x 2 mg Zink syrup 1 x 1 cth Oralit 40 cc/jam Parasetamol 100 mg bila panas. Ferosulfat 3 x 40 mg ASI/PASI ad lib

30 Agustus 2012 S : cm, mencret (+), panas (-), pucat (-), muntah (-)

O : TD: 100/60 mmHg, suhu 37,2 0C, nadi : 110x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (-), bibir kering (-),turgor sedikit lambat

A
P

: Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang + Anemia

: Diet bubur 900 kkal/hari Probiotik 2 x 1 sachet peroral. Zink syrup 1 x 1 cth Oralit ad lib Parasetamol 100 mg bila panas. Ferrosulfat 3 x 40 mg ASI/PASI ad lib

31 Agustus 2012
S : cm, mencret (-), panas (-), pucat (-), muntah (-)

O : TD: 100/60 mmHg, suhu 36,6 0C, nadi : 100x/menit, napas: 30 x/menit mata cekung (-), bibir kering (-), turgor baik. A : Diare akut Tanpa dehidrasi + Anemia

Diet bubur 900 kkal/hari Probiotik 2 x 1 sachet peroral. Ondansentron 2 x 2 mg Zink syrup 1 x 1 cth Oralit ad lib Parasetamol 100 mg bila panas. ASI/PASI ad lib

Pasien minta pulang

DIARE AKUT

Definisi
BAB yang tidak normal dimana terjadi perubahan konstruksi tinja dengan frekuensi tiga kali atau lebih dalam 24 jam, disertai atau tanpa darah (WHO, 1984). Diare akut diare kurang dari 14 hari.

ETIOLOGI
1. Infeksi : a. Bakteri : - Shigella - Salmonella - E. coli - Golongan Vibrio b. Virus : - Rotavirus - Norwalk + Norwalk like agent - Adenovirus c. Parasit : - Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli - Cacing perut, Ascaris, Trichuris, Strongyloides - Jamur, Candida

2. Malabsorbsi : a. Karbohidrat : - Disakarida - Monosakarida b. Lemak : Long Chain Triglyceride c. Asam amino : - asam amino - B laktoglobulin d. Vitamin dan mineral 3. Alergi : - Alergi susu - Alergi makanan - CMPSE 4. Keracunan 5. Imunodefisiensi

KLASIFIKASI
1. Diare cair akut < 14 hari (< 7 hari), Diare tanpa darah. Muntah dan panas. Penyebab : Rotavirus, Escheria coli enterotoksigenik, shigella sp, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium sp.

2. Disentri Diare disertai dengan darah Akibat :anoreksia, p BB, dan kerusakan mukosa usus akibat bakteri invasive. Penyebab utama shigella. Penyebab lain : Campylobacter yeyuni, EIEC atau Salmonella sp. 3. Diare persisten Awalnya akut kemudian > 14 hari. Penyebab biasanya multipel: EAEC, Shigella, dan Cryptosporum.

PATOMEKANISME
DIARE SEKRETORIK akibat aktifnya enzim adenil siklase mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel sekresi aktif air, ion Cl, Na, K dan HCO3- ke dalam lumen usus. Adenilsiklase dirangsang oleh toksin : 1. Vibrio (paling kuat) 2. ETEC 3. Shigella 4. Clostridium 5. Salmonella dan 6. Campylobacter

DIARE INVASIF invasi m.o. kerusakan mukosa usus. disebabkan oleh : 1. Rotavirus (diarenya tidak berdarah) 2. Bakteri : Shigella Salmonella Campylobacter EIEC Yarsinia Semua bakteri ini menyebabkan diare berdarah 3. Parasit : Amoeba

DIARE OSMOTIK tek osmotik lumen usus menarik cairan dari intraseluler ke dalam lumen watery diarrhea. Malabsorbsi karbohidrat. def disakaridase akumulasi KH/disakarida/polisakarida pada lumen usus osmotic pressure diare.

 KH oleh m.o difermentasi asam laktat, H+ dan asam lemak rantai pendek (short chain fatty acid). Rotavirus (25-30%) def laktase diare osmotik. Malabsorbsi protein dan lemak jarang terjadi pada diare akut

MANIFESTASI KLINIS
1. Diare Sekretorik Gejala berupa: diare cair disertai dengan muntah-muntah tidak ada panas badan cepat menyebabkan dehidrasi 2. Diare Osmotik Gejala gejala : a) Tinja cair b) Distensi abdomen (kembung): karena banyaknya gas Hidrogen yang dihasilkan dari fermentasi karbohidrat oleh mikroorganisme usus. c) Diaper rash : karena meningkatnya asam laktat d) pH asam, klinitest positif e) Breath Hidrogen test (+)

3. Diare invasif Diare yang disebabkan oleh rotavirus menimbulkan gejala berupa: a) diare cair tanpa berdarah b) panas badan yang tidak begitu tinggi c) disertai batuk pilek, muntah d) biasanya pada usia < 2 tahun
Sedangkan diare yang bersifat dysentriform menimbulkan gejala berupa: a) Tinja berlendir, berdarah b) Diare sering namun sedikit c) Disertai panas badan d) Tenesmus ani e) Nyeri abdomen f) Prolapsus ani

KOMPLIKASI
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan cairan (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak daripada input air.

Penetuan Derajat Dehidrasi

Pemeriksaan Keadaan Umum A Baik, sadar B Gelisah, rewel* C Lesu, tidak sadar*

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung dan kering

Air mata Mulut dan lidah Rasa Haus

Ada Basah Minum biasa

Tidak ada Kering Haus, minum banyak*

Tidak ada Kering Malas minum/tidak bisa minum*

Periksa turgor kulit

Kembali cepat

Kembali lambat*

Kembali sangat lambat*

Derajat dehidrasi

TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI RINGANSEDANG Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda lain

DEHIDRASI BERAT Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda lain

Terapi

Rencana terapi A

Rencana terapi B

Rencana terapi C

Penilaian Degidrasi Menurut MTBS

Teradapat dua atau lebih dari tandatanda berikut ini: Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat DEHIDRASI BERAT

Teradapat dua atau lebih dari tandatanda berikut ini: Gelisah, rewel/mudah masalah Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)

Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan intraselular (Haroen N.,dkk).

Hipoglikemia

Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu Adanya gangguan absorbsi glukosa.

Gangguan gizi
Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah berat. Tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik hiperperistaltik (Haroen N.,dkk).

Gangguan sirkulasi
Ggn sirkulasi darah shock hipovolemik perfusi jaringan hipoksia dan asidosis bertambah berat.

PENGOBATAN
Pengobatan kausal Pengobatan simptomatik Pengobatan cairan Pengobatan dietetik (Haroen N.,dkk).

a. Pengobatan kausal
Antibiotika hanya boleh diberikan kalau : Ditemukan bakteri pathogen (mikroskopik dan/atau biakan) Pada pemeriksaan makroskopis dan/atau mikroskopis ditemukan darah pada feses Di daerah endemic kolera Pada neonatus bila diduga terjadi infeksi nosokomial (Haroen N.,dkk).

b. Pengobatan simptomatik
1. Obat anti diare anti spasmodik/spasmolitik atau opium (papverin Terkumpulnya cairan di lumen usus dan over growth bakteri, gangguan digesti, dan absorbsi memperburuk diare

2. Adsorben Obat-obatan seperti kaolin, pektin, dan carcoal (norit, tabonal), bismut subbikarbonat dan sebaginya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya.

3. Stimulan Obat-obatan stimulan seperti adrenalin, nikotinamid, dan sebagainya tidak akan memperbaiki rejatan atau dehidrasi

4. Anti emetik Chlorpromazin (Largaktil) mencegah muntah + mengurangi sekresi dan kehilangan cairan
5. Anti piretik preparat salisilat (asetosal, aspirin) m panas karena dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama feses.

Rehidrasi untuk Dehidrasi berat

Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian :
< 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. > 1 tahun 30 cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.

c. Pengobatan cairan Jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan : 1. Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/atau muntah (preious water losses=PWL) ditambah dengan, 2. Banyaknya cairan yang keluar melalui keringat, urine, dan pernapasan (normal water losses=NWL), ditambah dengan, 3. Banyaknya cairan yang keluar melalui feses dan muntah yang masih terus berlangsung (concomitant water losses=CWL)

PENCEGAHAN
rehidrasi oral dan pemberian makanan m efek buruk diare (dehidrasi, kurang gizi dan resiko kematian) mengurangi penyebaran m.o penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak terhadap infeksi kuman ini.

Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran Untuk promosi, yaitu: Pemberian ASI Perbaikan makanan pendamping ASI Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum Cuci tangan Penggunaan jamban Pembuangan tinja bayi yang aman Imunisasi campak.

TERIMA KASIH