1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. A
Umur : 8 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pendurungan, Semarang

Nama ayah : Tn. BL
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. IT
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMP

Bangsal : Parikesit
No. CM : 238270
Masuk RS : 3 Desember 2012


II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 3 Desember 2012 pukul 15.30
WIB di ruang Parikesit dengan didukung catatan medis.
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Demam tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang
2

Sebelum masuk RS :
5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk namun dahak tidak dapat keluar. Batuk terus
menerus. Tidak disertai pilek. Namun disertai demam, demam terus menerus tidak hanya
pada malam hari atau pagi hari. Demam tinggi, pasien gelisah ketika demam. Tidak
berkeringat pada malam hari, tidak ada penurunan berat badan. Ibu pasien juga mengeluh
pasien sesak nafas,nafas cepat. Pasien minum susu nya kuat dan sering. BAB lancar, 1x, tidak
mencret, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar, 4-5x sehari.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih batuk disertai demam yang tetap tinggi. Selain
itu, pasien mulai terlihat rewel serta menangis. Pasien juga mengalami muntah sekali, berisi
cairan. Dibawa oleh Ibu pasien untuk ke puskesmas, mendapat penurun panas,tapi tidak sampai
benar benar turun, pasien kembali demam.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih belum mengalami perbaikan, batuk (+) dan
disertai dahak bewarna putih kental, demam tinggi, dan pilek. Ibu pasien juga mengakui
anaknya terlihat lebih rewel dan sering menangis, pasien masih mau untuk minum susu, hanya
saja frekuensi minum susu nya berkurang. Ibu pasien melihat anak makin sesak nafas, nafas
makin cepat,dan tulang di dada terlihat sangat jelas ketika bernafas.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien memeriksakan anaknya ke puskesmas dekat
rumah dengan keadaan masih demam tinggi dan makin sering batuk yang disertai dahak
bewarna putih kental yang sulit dikeluarkan,selain itu pasien terlihat sesak nafas,nafasnya
terlihat lebih cepat, tulang dada terlihat jelas bila pasien sedang mengambil nafas,namun tidak
terdengar bunyi ngik-ngik. Pasien makin sering rewel dan menangis terus. BAB pasien seperti
biasa, tidak diare, 1 x sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada lendir dan darah.
Kencing lancar, 4 5 x sehari tidak berkurang jumlahnya.
Di puskesmas pasien mendapatkan O
2
kanul 2 L/menit, kemudian dirujuk ke RSUD Ketileng
Semarang. Batuk berdarah disangkal, tidak ada berkeringat malam,tidak ada penurunan berat
badan.

Setelah masuk RS :
1 hari setelah masuk RS, pasien masih terlihat sesak dan demam mulai menurun. Batuk (+)
dahak sulit dikeluarkan dan pilek dengan ingus cair. Masih tampak cuping hidung. Pasien juga
masih rewel. BAB dan BAK lancar seperti biasa.
3

HR : 166x/menit RR : 68 x/menit T : 39.7 C N : i/t cukup, reguler
2 hari setelah masuk RS, sesak pasien mulai berkurang, demam sudah turun, batuk (+) dahak
sulit dikeluarkan dan pilek.
HR : 154 x/menit RR : 56x/menit T : 38.4 C N: i/t cukup, reguler
Riwayat tersedak disangkal
Riwayat sesak nafas sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit alergi disangkal
Riwayat keluarga perokok (+) : Ayah pasien
Riwayat kontak dengan penderita batuk pilek diakui (+) : Nenek pasien

Riwayat Penyakit Dahulu
Anak belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi makanan dan alergi obat disangkal.

Penyakit Umur Penyakit Umur
Diare - Varicella -
Otitis - Typhoid -
TBC - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Kejang - DBD -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat batuk lama yang tidak sembuh dan dalam pengobatan 6 bulan didalam keluarga
disangkal.
Riwayat alergi dan penyakit asma dalam keluarga disangkal.
Ayah pasien seorang perokok berat.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan
4

Anak laki - laki dari ibu G1P0A0, hamil 40 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan.
Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3800 gram, panjang badan lahir 49 cm,
lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa.
Kesan : Neonatus aterm, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan
sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat
memasuki usia kehamilan 9 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir.
Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu tidak pernah menderita
penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan
yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu.
Kesan : Pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan
Berat badan lahir adalah 3800 gram. Panjang badan lahir adalah 49 cm. Berat badan sekarang
adalah 8 kg. Panjang badan sekarang adalah 66 cm.
Perkembangan
Senyum : 1 bulan Berdiri : belum
Miring : 2 bulan Berjalan : belum
Tengkurap : 4 bulan Berlari : belum
Gigi keluar : belum Bicara (celoteh): belum
Duduk : belum Melompat : belum
Merangkak : belum Naik turun tangga : belum
Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan emosi anak. Saat ini anak berusia 5
bulan dan belum sekolah.
5

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak
0-5 bulan : ASI (6-7x/hari, 1x menyusui lamanya 60 menit, ibu mendengar saat bayinya
menelan ASI yang diminum, bayi tertidur pulas setelah mnum ASI)
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Imunisasi
BCG : Dilakukan 1 kali, pada usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas
Hep B : Dilakukan 3 kali pada usia 0,2,4,- bulan
Polio : Dilakukan 3 kali pada usia 0,2,4,- bulan
DPT : Dilakukan 2 kali pada usia 2,4,- bulan
Campak : Belum dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap dan tepat waktu sesuai KMS

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.500.000,- per bulan. Ibu
pasien adalah seorang karyawan swasta dengan penghasilan Rp.750.000. Ayah dan ibu pasien
menanggung biaya untuk 1 anak nya. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.
Data Keluarga
Anak 1
Jenis kelamin Laki-laki
Cara persalinan,
tempat lahir,
penolong
Spontan
dibidan
BBL 2600 gram
Usia kehamilan 40 minggu
6

Penyulit -
Keadaan Sekarang Baik, sehat


Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah milik Sendiri
Keadaan rumah : Dinding rumah sebagian tembok dan sebagian kayu, 2 kamar tidur, 1
kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar.
Sumber air minum adalah sumur, sumber air untuk mencuci adalah air
sumur,dekat dengan jalan raya.
Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah kurang lebih 2 meter.

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 3 Desember 2012 pukul 15.30 WIB. Anak perempuan usia 8
bulan, berat badan 9 kg, tinggi badan 66 cm.

Kesan Umum : Compos Mentis, tampak sesak, rewel, gizi baik
Tanda Vital :
HR : 166x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 68x/menit, reguler
Suhu : 39.7
o
C (axilla)

Status Interna
Kepala : Mesocephali (LK : 42 cm)
Rambut : Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (+/+), napas cuping hidung (+/+), terpasang canul O
2

Telinga : Discharge (-/-)
Mulut : Bibir kering (-) , bibir sianosis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
7

Thoraks :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, M (-), G (-)
Paru paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dada (+)
Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sulit dinilai
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki
basah halus nyaring (+/+).
Abdomen :
o Inspeksi : Datar
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Timpani di seluruh kuadran
o Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
Alat kelamin : Laki- laki, dalam batas normal, fimosis (-)
Anorektal : Dalam batas normal
Ekstremitas :

Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2 <2

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin, 3 Desember 2012
o Hb : 11.1 g / dL
8

o Ht : 32, 70 %
o Leukosit : 14.900 / mm
3


o Trombosit : 369.000 / mm
3

o Serologi : S. Typhi O (-) , S. Typhi H(-)
Kesan : Leukositosis

4. Pemeriksaan Khusus
- Data antropometri : anak perempuan berusia 8 bulan, BB = 9 kg, PB = 69 cm.
o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 9 8.8 ) / 1,0
= 0, 2 (normal)
o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 69 71) / 2, 70
= -0.74 (normal)
o WHZ = ( BB median ) / SD = (9 8,3) / 0,7
= 1.0 (normal)
Kesan : Status gizi baik dan perawakan normal

TB SCORE
Test Mantoux Belum dilakukan
Kontak 0
Status gizi 0
Demam > 2 minggu 0
Batuk > 3 minggu 0
Pembesaran KGB 0
Pembengkakan sendi 0
Foto thorax Belum dilakukan

III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 8 bulan, BB 9 kg, PB 69 cm, dengan
keluhan 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk namun dahak tidak dapat keluar.
Batuk terus menerus. Disertai demam tinggi,pasien gelisah ketika demam. Tidak berkeringat
pada malam hari, dan tidak ada mual dan muntah. Pasien minum susu nya kuat dan sering.
9

BAB lancar, 1x, tidak mencret, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar, 4-
5x sehari.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih batuk disertai demam yang tetap tinggi.
Selain itu, pasien mulai terlihat rewel serta menangis. Pasien juga mengalami muntah sekali,
berisi cairan. Dibawa oleh Ibu pasien untuk ke puskesmas, mendapat penurun panas,tapi tidak
sampai benar benar turun, pasien kembali demam.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih belum mengalami perbaikan, batuk (+)
dan disertai dahak bewarna putih kental, demam tinggi, dan pilek. Ibu pasien juga mengakui
anaknya terlihat lebih rewel dan sering menangis, pasien masih mau untuk minum susu, hanya
saja frekuensi minum susu nya berkurang.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien memeriksakan anaknya ke puskesmas
dekat rumah dengan keadaan masih demam tinggi dan makin sering batuk yang disertai dahak
bewarna putih kental yang sulit dikeluarkan,selain itu pasien terlihat nafasnya terlihat lebih
cepat, tulang dada terlihat jelas bila pasien sedang mengambil nafas,namun tidak terdengar
bunyi ngik-ngik. Pasien makin sering rewel dan menangis terus. BAB pasien seperti biasa,
tidak diare, 1 x sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada lendir dan darah. Kencing
lancar, 4 5 x sehari tidak berkurang jumlahnya.Di puskesmas pasien mendapatkan O
2
kanul 2
L/menit, kemudian dirujuk ke RSUD Ketileng Semarang. Batuk berdarah disangkal, tidak ada
berkeringat malam,tidak ada penurunan berat badan.
Batuk berdarah disangkal, tidak ada berkeringat malam.
1 hari setelah masuk RS, pasien masih terlihat sesak dan demam mulai menurun. Batuk
(+) dahak sulit dikeluarkan dan pilek dengan ingus cair. Masih tampak cuping hidung. Pasien
juga masih rewel. BAB dan BAK lancar seperti biasa. HR : 144x/menit RR : 68 x/menit
T : 37.3 C N : i/t cukup, reguler
2 hari setelah masuk RS, sesak pasien mulai berkurang, demam sudah turun, batuk (+)
dahak sulit dikeluarkan dan pilek.
HR : 136 x/menit RR : 56x/menit T : 36,7 C N: i/t cukup, reguler

Kesan Umum : Compos Mentis, tampak sesak, rewel, gizi baik
Tanda Vital :
HR : 144x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
10

RR : 68x/menit, reguler
Suhu : 37.3
o
C (axilla)

Status Interna
Hidung : Sekret (+/+), napas cuping hidung (+/+)
Paru paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dada (+)
Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sulit dinilai
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki
basah halus nyaring (+/+), wheezing (- / - )
Pemeriksaan penunjang pada tanggal 29 Oktober 2012 : Leukositosis

IV. DIAGNOSA BANDING
- Observasi sesak napas
Intrapulmonar
Bronkopneumonia
o Dupleks
o Simpleks
Bronkiolitis
Asma
1. Berdasarkan derajat penyakit
Asma episodik sering
Asma episodik jarang
Asma persisten
2. Berdasarkan derajat serangan
Asma Sedang
Asma Ringan
Asma Berat
Ekstrapulmonar
11

Penyakit jantung bawaan (sianotik-asianotik)
Hiperpireksi

V. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Bronkopneumonia
2. Status gizi baik

VI. TERAPI
- O
2
Canul 2-3 liter / menit
- Inf. RL 5 tpm
- Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg
- Injeksi dexamethasone 3x1/4 ampul
- Injeksi ranitidine 2x4 mg

- PO/
o Ambroxol 3 x 3 mg
o PCT syr 3 x 60 mg

- Nebul
o Ventolin 1/3 amp
o Pulmicort 1/3 amp
o NaCl 0, 9% 2 cc

- Diet
o BBI = 7,3 kg
o Kalori = 800 kkal/hari
o Protein = 15 g/hari
o Asi : (6x20cc)



3x / hari
12

VII. PROGNOSA
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USULAN
- Fisioterapi
- Foto rontgen thorax
- Diff count

IX. NASEHAT
- Jika anak demam, segera beri obat penurun panas dan kompres, jika demam tidak turun
segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat
- Jika anak mengalami sesak napas segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
- Hati-hati dalam memberikan makanan dan minuman kepada anak. Jangan terburu-buru,
jangan sambil berbaring untuk menghindari agar tidak tersedak
- Hindarkan anak dari orang yang sedang batuk dan juga perokok
- Lanjutkan imunisasi dasar