PRESENTASI KASUS

NEFROPATI DIBETIKUM
















Diajukan Kepada :

dr. Yunanto Dwi Nugroho Sp.PD




Disusun oleh :

Anastasya Ananda 1310.221.064
Irene Diah Julianti 1310.221.074
Tutuko Radite Probo P N 1310.221.075






FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
VETERAN JAKARTA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2014
LAPORAN KASUS


NEFROPATI DIABETIKUM





Oleh :

Anastasya Ananda 1310.221.064
Irene Diah Julianti 1310.221.074
Tutuko Radite Probo P N 1310.221.075








Untuk memenuhi salah satu persyaratan menempuh ujian
kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto







Disetujui dan disahkan,
Pada tanggal Januari 2014


Pembimbing





(dr. Yunanto Dwi Nugroho Sp.PD)






BAB 1.
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 8 Januari 2014
Tanggal Periksa : 11 Januari 2014
Ruang Rawat : Dahlia (Kelas II)
No CM : 01-65-96

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Keluhan Tambahan
Gelisah, Batuk
3. Riwayat Penyakit Sekara ng
Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 8 Januari 2014 jam 20.27 karena sesak
napas. Sesak tersebut dirasakan sejak tanggal 7 Januari 2014 Sesak dirasakan seperti
tertindih, terus menerus, sehingga mengganggu aktifitas, sesak yang dirasakan tanpa
bunyi mengi,sesak memburuk jika aktifitas berat dan berbaring, sesak membaik dengan
bantuan oksigen, dan posisi duduk. Pada tanggal 10 Januari 2014 pagi pasien mengeluh
sesak, punggung, pinggang dan bokong terasa pegal karna pasien terus-terusan duduk
untuk mengurangi rasa sesaknya, , sesak yang dirasakan sama seperti pada saat masuk ke
IGD,
Pasien telah didiagnosis menderita Colic Renal Failure dan pasien rutin
hemodialisa setiap hari senin dan kamis setiap minggunya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit serupa : Disangkal
b. Riwayat alergi : Disangkal
c. Riwayat pengobatan TB : Disangkal
d. Riwayat kencing manis : Diakui sejak 5 tahun yang lalu
e. Riwayat hipertensi : Diakui sejak 5 tahun yang lalu
f. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
g. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
h. Riwayat mondok : Disangkal
i. Riwayat trauma : Disangkal
j. Riwayat operasi : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat alergi : Disangkal
c. Riwayat hipertensi : Disangkal
d. Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
f. Riwayat penyakit hati : Disangkal

6. Riwayat Sosial dan Exposure
- Community : Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya, hubungan pasien
dengan keluarga dan tetangga baik
- Occupational : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan dibiayai
oleh suami pasien
- Personal habit : pasien jarang melakukan olahraga dan check up kesehatan, sehingga
kesehatan tidak terkontrol
- Diet : pasien makan teratur 3x sehari

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda vital
a. Tekanan darah : 170/90 mmHg
b. Nadi : 88 kali per menit, regular, isi dan tekanan cukup
c. Pernapasan : 28 kali per menit
d. Suhu : 36.1 derajat celcius (per axilla)
4. Status gizi
a. Tinggi badan : 153 cm
b. Berat badan : 62 kg
c. BMI : 17,6 kg/m
2
(under weight)
5. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporal (-)
2) Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut,
terdistribusi merata
3) Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), edema palpebral (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil bulat isokor, diameter
pupil 3mm/ 3 mm
4) Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
5) Hidung : Discharge (-), deformitas (-), napas cuping
hidung (-)
6) Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis
(+), lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher
Trachea di garis tengah, deviasi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP 5 + 2 cmH
2
O
c. Pemeriksaan thoraks
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, kelainan bentuk dada
(-), terdapat retraksi suprasternal
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Batas paru-hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+,
Ronki basah halus +/+
Ronki basah kasar -/-
Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan atas di SIC II LPSD
Batas kiri atas di SIC II LPSS
Batas kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, regular, gallop (-), murmur (-)
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+), terdengar tiap 2-5 detik (normal)
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
e. Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Edema - - - -
Pucat - - - -
Sianosis - - - -
Ikterik - - - -
Akral dingin - - - -
Refleks fisiologis
o Biseps/ trisep

+

+

+

+
o Patella + + + +
Refleks patologis
o Babinsky

-

-

-

-
Sensoris D = S D = S

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 10 Januari 2014 di bangsal Dahlia RSMS
Darah lengkap
Hemoglobin : L 6.7 g/Dl 14,0 18,0
Leukosit : 8260 /L 4800 10800
Hematokrit : L 21 % 42 52
Eritrosit : L 2.5 10
6
/L

4,7 6,1
Trombosit : 305.000 /L 150.000 450.000
MCV : 84.3 Fl 79,0 99,0
MCH : 27.0 Pg 27,0 31,0
MCHC : L 32.1 % 33,0 37,0
RDW : H 23.2 % 11,5 14,5
MPV : 9.2 fL 7,2 11,1
Hitung jenis
Basophil : 0,2 % 0,0 1,0
Eosinophil : H 9.8 % 2,0 4,0
Batang : L 0.5 % 2,0 5,0
Segmen : 57.5 % 40,0 70,0
Limfosit : L 24.9 % 25,0 40,0
Monosit

KIMIA KLINIK
: 7.1 % 2,0 8,0



Ureum : H 42.2 mg/dL 14.98 - 38.52
Kreatinin : H 3.39 mg/dL 0.60 - 1.00
Glukosa puasa : H 108 mg/dL < 200
Glukosa 2 jam PP : H 133 mg/dL 74 90
HBA1C : H 7.1 mg/dL < 120
Kalium : 4.2 mmol/L 3.5- 5.1

E. DIAGNOSIS
o Cholic renal failure
o Edem paru akut


F. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi
Oksigen 4-6 liter per menit (nasal kanul)
IVFD D5% 10 tpm
Inj. Lasix 5mg 3x2 amp
Po. Valsartan 1x16 mg
Po. Amlodipine 1x10 mg
Po. ISDN 5mg 3x1 SL
Po. HCT 1x15 mg
Pro. Transfuse PRC 3 Kolf
2. Non farmakologi
a. Tirah baring
b. Batasi aktifitas berat
c. Makan makanan bergizi untuk menunjang kesembuhan dan meningkatkan daya tubuh
pasien
d. Balance cairan
e. Diet protein
f. Hemodialisa, sesuai indikasi

G. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam