Anda di halaman 1dari 27

3

BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : An. N Nama Ibu : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 39 tahun
Umur : 21 bulan Pendidikan : SMP
Anak ke - : 3 Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. I Suku : Banjar
Umur : 41 tahun Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Swasta Alamat : Anjir Seberang Pasar
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga


II. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 23 April
2014, pukul 15.00 Wita.
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul
mendadak. Dua hari sebelumnya pasien dikeluhkan ada batuk dan pilek. 1
hari sebelum masuk rumah sakit, anak timbul sesak setelah batuk. Batuknya
4



berdahak kental berwarna kekuningan. Ada demam sekitar 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. 2 hari terakhir anak tidak ada nafsu makan sehingga
terlihat kurus. Dalam sehari, anak hanya makan bubur bayi instan 4-5 kali
sehari tapi hanya sebanyak 3-4 sendok setiap kali makan per hari, minum
ASI juga berkurang hanya 3-4 kali per hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut ibu pasien, sekitar 1 minggu sebelum keluhan muncul,
pasien pernah rawat dengan keluhan yang sama di RSUD Ulin
Banjarmasin. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
4. Riwayat Antenatal
Ibu penderita mengaku sehat saat hamil, rajin memeriksakan
kehamilannya ke petugas kesehatan atau Puskesmas sekali dalam sebulan,
pernah mendapat imunisasi TT (tetanus toksoid) sebanyak 1 kali. Tidak ada
keluhan mual dan muntah hebat, sakit kepala yang berat dan perdarahan.
5. Riwayat Neonatal
Nilai APGAR: Lahir langsung menangis, gerakan aktif dan kulit
kemerahan.
6. Riwayat Natal
Spontan/tidak spontan : Spontan
Nilai APGAR : langsung menangis, kemerahan, gerak
aktif
Berat badan lahir : 2100 gr
5



Panjang badan lahir : Orang tua lupa
Lingkar kepala : Orang tua lupa
Penolong : Bidan
Tempat : Di rumah sendiri
Riwayat Neonatal : Sebelumnya, anak tidak ada menderita sakit.
7. Riwayat Perkembangan
Tiarap : 11 bulan
Merangkak : belum
Duduk : belum
Berdiri : belum
Berjalan : belum
Saat ini : anak hanya dapat mengangkat kepala dan membolak-
balikkan badan, bicara belum bisa, hanya
mengeluarkan kata yang tidak jelas.
Riwayat Imunisasi
Nama
Dasar
(umur dalam hari/bulan)
Ulangan
(umur dalam bulan)
BCG 0 -
Polio 0 1 3 6 -
Hepatitis B 1 3 6 -
DPT 2 4 6 -
Campak - -



6



8. Makanan
Anak mendapat ASI eksklusif sampai usia 5 bulan, usia lebih 5 bulan
hingga sekarang selain ASI, anak juga diberikan makan bubur bayi instan
(serelac), nasi bubur, pisang, nasi tim. Makan 4-5x sehari tapi hanya sebanyak
3-4 sendok setiap kali makan. Anak menyusu kuat lebih dari 9 kali per hari.
9. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan :





Ket : Laki-laki
Perempuan Penderita
10. Susunan keluarga
No Nama Umur L/P Keterangan
1. Tn. I 41 tahun L Sehat
2. Ny. H 39 tahun P Sehat
3. Ny. W 21 tahun P Sehat
4. Tn. A 15 tahun L Sehat
5. An. N 21 bulan P Sakit



Ayah Ibu
7



11. Riwayat Penyakit Keluarga
o Penyakit keturunan
Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma, darah tinggi, dan
kencing manis.
o Penyakit menular
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
12. Riwayat Sosial Lingkungan
Anak tinggal bersama ayah, ibunya, dan 2 orang saudara kandungnya
dalam rumah sendiri yang terbuat dari kayu, atap seng dengan luas kurang lebih
15 x 10 m
2
, dengan dua buah kamar. Ventilasi dengan 4 jendela dan
penerangan yang cukup. Keluarga menggunakan air PDAM untuk minum,
memasak, mandi dan mencuci. Di rumah ada 1 WC dan kamar mandi. Keluarga
tersebut tinggal di lingkungan yang padat penduduk.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : tampak lemah dan letargis
Kesadaran
GCS
:
:
Somnolen
3-3-5
2. Tanda Vital : Nadi : 115 kali/menit
Suhu : 36,5
o
C
Respirasi : 38 kali/menit
BB : 6,5 kg
8



PB : 74 cm
LK : 40 cm
3. Kulit : Berwarna kuning langsat, kulit tampak agak pucat,
sianosis tidak ada, hemangioma tidak ada, turgor
kulit baik, kelembapan cukup, baggy pants (-)
4. Kepala/leher
Rambut : rambut berwana kecokelatan, cukup tebal, distribusi
merata, karakteristik lurus, tidak ada alopesia
Kepala : ubun-ubun besar dan kecil sudah menutup, tidak ada
massa
Mata : palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak
mudah dicabut, mata tampak cekung, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata cukup,
pupil berdiameter 2 mm/2 mm, isokor, reflek cahaya
+/+, kornea jernih.
Telinga : bentuk simetris, tidak ada sekret, serumen minimal.
Hidung : tidak terdapat deviasi septum, tidak ada pernapasan
cuping hidung, epistaksis tidak ada, kotoran hidung
minimal, ada bekas mucus disekitar lubang hidung.
Mulut : mulut berbentuk simetris, mukosa bibir tampak kering,
bagian dalam mulut sulit dievaluasi.
9



Lidah : bentuk simetris, tidak pucat, tidak tremor, agak kotor,
warna merah muda.
Faring : Sulit dievaluasi
Tonsil : Sulit dievaluasi
Leher : vena jugularis tidak terlihat adanya pulsasi, tekanan
tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening pada leher dan tidak ada massa.
6. Toraks :
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (+)
a. Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris, inspirasi tidak memanjang, iga
gambang (-), frekuensi napas 38 kali/menit.
Palpasi : pergerakan napas simetris, fremitus vokal sulit
dievaluasi.
Perkusi : suara ketok sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi pada kedua lapang
paru, wheezing tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi dan iktus kordis.
Palpasi : tidak ditemukan adanya thrill, apeks tidak teraba
10



Perkusi : Sulit dievaluasi batas jantungnya dikarenakan anak
kurang kooperatif saat diperiksa.
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada takikardia (frekuensi
115 kali/menit)
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tampak datar
Palpasi : Abdomen supel (+), hati tidak teraba, limpa tidak
teraba, serta tidak ditemukan massa
Perkusi : Suara ketuk pekak diperut kanan bagian atas,
timpani dibagian tengah dan bawah perut, tidak
ditemukan adanya asites
Auskultasi : bising usus (+) normal
8. Ekstremitas
















Ekstremitas atas dan bawah : gerakan lemah, tonus otot lemah, refleks
fisiologis (+), refleks patologis (-), tidak tampak
kebiruan (sianosis) pada ujung-ujung ekstremitas.






11




























9.

















Status neurologis :
Tanda Meningeal :
a. Kaku Kuduk (sde)
b. Kerniq (sde)
c. Laseque (sde)
d. Brudzinski I (sde)
e. Brudzinski II (sde)
Tanda-tanda UMN :
a. Peningkatan Tonus Otot : (-)
Tanda
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Kurang Aktif Kurang Aktif Kurang Aktif Kurang Aktif
Tonus Hipotoni Hipotoni Hipotoni Hipotoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks
Fisiologis
BPR (+)
TPR (+)
BPR (+)
TPR (+)
KPR (+)
APR (+)
KPR (+)
APR (+)
Refleks
patologis
Hoffman (-)
Tromner (-)
Hoffman (-)
Tromner (-)
Babinski (-)
Chaddok (-)
Babinski (-)
Chaddok (-)
Sensibilitas sde sde sde Sde
12













b. Peningkatan Refleks Fisiologis : (-)
c. Peningkatan Refleks Patologis : (-)
d. Disuse Atrofi : (-)
Tanda-tanda LMN :
a. Atoni : (-)
b. Arefleks Fisiologis : (-)
c. Arefleks Patologis : (-)
d. Atrofi : (-)
Susunan Saraf :
I. N. Olfaktorius :
a. Hyp/anosmia (sulit dievaluasi)
b. Halusinasi olfaktorius (sulit dievaluasi)
II. N. Opticus :
a. Uji Ketajaman penglihatan (visus) (sulit dievaluasi)
b. Membedakan warna (sulit dievaluasi)
III. IV, VI. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abdusen:
a. Kedudukan bola mata : Simetris
b. Pergerakan bola mata : dalam batas normal
c. Eksoftalmus (-/-)
d. Ptosis (-/-)
e. Pupil Isokor (+/+)

13



V. N. Trigeminus
a. Motorik: Otot Masseter, Otot Temporal dan Otot
Pterigoideus: sde
b. Sensorik: sde
VII. N. Fasialis
a. Kerutan dahi: simetris
b. Tinggi alis: simetris
c. Sudut mata: simetris
d. Lipatan nasolabial: simetris
e. Sudut mulut: simetris
f. Sekresi air mata: Normal
VIII. N. Vestibulokoklearis
a. Nistagmus (-/-)
b. Tes Rinne, Weber, Schwabach: Tidak dilakukan
IX. N. Glossofaringeus dan X. N.Vagus
a. Suara sulit dinilai
b. Kedudukan arcus faring : sde
c. Kedudukan Uvula : sde
d. Menelan : (+) tidak ada tersedak
e. Bising Usus : Normal
f. Refleks muntah (sde)

14



XI. N. Asesorius
a. Mengangkat bahu (sde)
b. Memalingkan kepala (anak selalu menghadap ke arah
kanan)
XII. N. Hipoglossus
a. Kedudukan lidah saat istirahat (normal)
b. Tremor (-)
c. Atrofi (-)

10. Anus
Fistula (-) tidak ditemukan adanya kelainan
11. Genitalia
Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan, jenis kelamin
perempuan.
IV. Status Gizi
BBs : 6,5 Kg
BBI : 9,5 Kg
PB : 74 cm
LK : 40 cm
BB/U : < - 3 (Sangat Kurang)
TB/U : < - 3 (Sangat pendek)
15



BB/PB: < - 3 (Sangat kurus/Gizi buruk)
Status gizi : % 68 % 100
5 , 9
5 , 6
x Severe Malnutrition
V. Resume
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 bulan
Berat Badan : 6,5 kg
Keluhan Utama : Sesak
Uraian : Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
mendadak. 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak ada
demam. Batuk pilek 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
dahak kental berwarna kekuningan, tidak ada nafsu
makan. Anak hanya makan bubur bayi instan 3-5
sendok per hari, minum ASI juga berkurang hanya 3-4
kali per hari.

Pemeriksaan
Fisik


Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Somnolen (GCS 3-3-5)
Nadi : 115 kali/menit
16



Suhu : 36,5
o
C
Pernapasan : 38 kali/menit
Gizi : Severe malnutrition
Kulit : Dalam batas normal.
Kepala : Bentuk simetris, edema (-), UUB dan UUK sudah
menutup
Mata : Mata tampak cekung, konjungtiva anemis (+/+)
Telinga : Bentuk simetris, sekret (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-/-), sekret minimal.
Mulut : Bentuk normal, Mukosa bibir kering.
Lidah : Tremor (-), kotor (+), pucat (-)
Leher : Dalam batas normal
Toraks : Retraksi intercosta (+)
- Paru : ronkhi (+/+)
- Jantung : S1 dan S2 tunggal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Gerakan dan tonus lemah, Sianosis (-), reflek fisiologis
(+), reflek patologis (-).
Susunan saraf


:


Tanda meningeal (sde), tanda UMN (-), tanda LMN (-)
N I (sde), N II (sde), N III, IV, VI (dbn), N V (sde),
N VII (dbn), N. IX, X (suara sulit dinilai, tersedak saat
17








Genitalia, anus





:
menelan tidak ada, bising usus normal, kedudukan
arcus faring (sde), kedudukan uvula (sde), reflex
muntah (sde)), N XI (mengangkat bahu (sde), anak
selalu memalingkan kepala ke arah kanan), N XII
(dbn)
Tidak ada kelainan

VI. Diagnosa Banding
o Bronkopneumonia, morbili, cerebral palsy + severe malnutrition
o Bronkiolitis + severe malnutrition
VII. Diagnosa Sementara
Bronkopneumonia, morbili, cerebral palsy + severe malnutrition
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
IX. Usulan/Saran
o Masalah gizi diatasi dengan 10 langkah penanganan gizi buruk
o Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, LED, GDS, elektrolit



18



X. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
17/04/2014
Satuan
Hemoglobin 9,7 g/dL
Leukosit 15,1 ribu/uL
Eritrosit 4,27 juta/uL
Hematokrit 29,7 vol%
Trombosit 623 ribu/uL
RDW-CV 18,2 %
MCV 69,6 Fl
MCH 22,7 Pg
MCHC 32,6 %
Gran % 81,3 %
Limfosit % 11,0 %
MID % 7,7 %
Gran # 12,30 ribu/ul
Limfosit # 1,7 ribu/ul
MID # 1,1 ribu/ul
GDS 243 mg/dl
SGOT 414 U/l
SGPT 344 U/l
Ureum 9 mg/dL
Creatinin
0,4
mg/dL
Natrium
131,0
mmol/l
Kalium
4,0
mmol/l
Chlorida
101,1
mmol/l

Pemeriksaan
Hasil
20/04/2014
Satuan
Hemoglobin 9,8 g/dL
Leukosit 10,2 ribu/uL
Eritrosit 4,36 juta/uL
19



Hematokrit 30,1 vol%
Trombosit 425 ribu/uL
RDW-CV 18,0 %
MCV 69,2 Fl
MCH 22,4 Pg
MCHC 39,5 %
Gran % 77,7 %
Limfosit % 13,2 %
MID % 9,1 %
Gran # 8,00 ribu/ul
Limfosit # 1,3 ribu/ul
MID # 0,9 ribu/ul
GDS 157 mg/dl
Albumin 4,0 g/dl
Natrium 142 mmol/I
Kalium 72 mmol/I
Chlorida
93,1
mmol/I











20



Pemeriksaan Radiologi Thorax foto AP (17 April 2014)

Hasil pemeriksaan: didapatkan adanya bercak-bercak infiltrat tersebar
Kesan: mendukung bronkopneumonia
21



XI. Terapi Suportif
o Tirah baring total
o Memperhatikan keseimbangan cairan
o Menjaga agar nutrisi cukup baik, pemasangan NGT (karena intake oral
sulit).
XII. Terapi medikamentosa
Terapi yang telah diberikan
o IVFD D5 1/4NS 250cc/24 jam

o Inj. Dexamethasone 3x2 mg

o Inj. Cefotaxime 2x160 mg

o Paracetamol syr 3x11/2

o Nebul combivent 1 amp + 1 cc NS tiap 6 jam

o NGT (+)

o O2 sungkup 6 lpm

Gizi:
o KAEN 3B 200 cc/24 jam

o Aminofusin 5 % 250 cc/24 jam

o F100 8x100 cc

o Bubur saring 3x 100 cc



22



XIII. Follow up
Perawatan Subjektif Objektif Assessment Planning
17/04/2014 Sesak (+)
Demam (+)
Batuk (+)
Muntah (+)
Menangis kuat
(+)


N (bpm) 137
RR (bpm) 40
T (C) 37,6
SpO
2
(%) 100

BBs: 6,5 kg
BBk: -
BBi: 9,5
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-)
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
subcostal
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(+/+)
Abdomen
I: distensi
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)

Bronkopneumonia
+ gizi buruk

IVFD D5 1/2NS
26 tpm
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm

Kultur darah
Konsul gizi
Pasang NGT
Puasa sehari
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Infus Kaen 3B
650 cc / 24 jam

18/04/2014 Sesak (+)
Demam (-)
Batuk (+)
Menangis kuat
(<)
N (bpm) 140
RR (bpm) 38
T (C) 36,8
SpO
2
(%) 100
O
2
6 lpm

Bronkopneumonia
+ anemia + gizi
buruk
IVFD D5 NS
200 cc / 24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
23



BBs: 6,4 kg
BBk: 6,5 kg
BBi: 9,5
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-)
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh
(+/+)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)

2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
F75 8x 50 cc
Vitamin A
100.000 UI

19/04/2014 Sesak (<)
Demam (+)
Batuk (+)
Menangis kuat
(<)


N (bpm) 120
RR (bpm) 35
T (C) 37,6
SpO
2
(%) 100
O
2
6 lpm

BBs: 7,1 kg
BBk: 6,4 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+)
Bronkopneumonia
+ anemia + gizi
buruk
IVFD D5 NS
250cc/24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
24



Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x50 cc
Vitamin A
100.000 UI

Konsul infeksi:
morbili
20/04/2014 Sesak (<)
Demam (+)
Batuk (+)
Menangis kuat
(<)
Sianosis (-)
N (bpm) 136
RR (bpm) 42
T (C) 37,7
SpO
2
(%) 99
O
2
6 lpm

BBs: 7,1 kg
BBk: 7,1 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+) di
punggung, lengan,
selangkangan
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
Bronkopneumonia
+ morbili +
anemia + gizi
buruk
IVFD D5 NS
250cc/24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x50 cc
Vitamin A
100.000 UI


25



sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
21/04/2014 Sesak (<)
Demam (+)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(-)
BAK (+)
Makan (+)
Minum (+)
N (bpm) 128
RR (bpm) 50
T (C) 37,6
SpO
2
(%) 95
O
2
8 lpm

BBs: 7,2 kg
BBk: 7,1 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+) di
punggung, lengan,
selangkangan
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV simetris
P: sonor
Bronkopneumonia
+ morbili +
anemia + gizi
buruk
IVFD D5 NS
250cc/24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x50 cc
Vitamin A
100.000 UI

26



A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
22/04/2014 Sesak (<)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(-)
BAK (-)
Makan (+)
Minum (+)
N (bpm) 92
RR (bpm) 48
T (C) 34,5
SpO
2
(%) 99
O
2
5 lpm

BBs: 7 kg
BBk: 7,2 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm


Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+) di
punggung, lengan,
selangkangan
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (+)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
Bronkopneumonia
+ morbili +
anemia + gizi
buruk
IVFD KaEN 3b
200cc/24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x100 cc


27



P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/-/-)
23/04/2014 Sesak (-)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(+)
BAK (+)
Makan (+)
Minum (+)
N (bpm) 108
RR (bpm) 48
T (C) 36,5
SpO
2
(%) 99
O
2
3 lpm

BBs: 6,5 kg
BBk: 7 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+) di
punggung, lengan,
selangkangan
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (-)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)

Bronkopneumonia
+ morbili +
anemia + gizi
buruk
IVFD KaEN 3b
200cc/24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x100 cc

28



24/04/2014 Sesak (-)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(+)
BAK (+)
Makan (+)
Minum (+)
N (bpm) 100
RR (bpm) 45
T (C) 36,5
SpO
2
(%) 98
O
2
3 lpm

BBs: 6,5 kg
BBk: 6,5 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+) di
punggung, lengan,
selangkangan
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (-)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)

Bronkopneumonia
+ morbili +
anemia + gizi
buruk
IVFD KaEN 3b
200cc/24 jam
Inj.
Dexamethasone
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Paracetamol syr
3x C1/2
Nebul ventolin
1 cc + NS 3 cc
tiap 6 jam
O
2
sungkup 6
lpm
NGT (+)
F100 8x100 cc
Bubur saring
3x100 cc

25/04/2014 Sesak (-)
Demam (-)
Batuk (+)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB(+) 4x
BAK (+)
N (bpm) 138
RR (bpm) 40
T (C) 36,4
CRT 2 s
SpO
2
(%) 94
O
2
3 lpm

Bronkopneumonia
+ morbili +
anemia + gizi
buruk
O
2
3 lpm
IVFD KaEN 3B
200 cc / 24 jam
AF 5% 200cc /
24 jam
Inj.
Dexamethasone
29



Makan (+)
Minum (+)
BBs: 6,3 kg
BBk: 6,5 kg
BBi: 9,5 kg
PB: 74 cm
LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-),
ikterik (-), bintik-
bintik merah (+) di
punggung, lengan,
selangkangan
Kepala: mesosefali
Mata: konj.anemis
(+), sklera ikterik(-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: mukosa
bibir kering (+),
sianosis (-)
Thorax:
I: simetris (+),
retraksi (-)
P: FV sde
P: sonor
A: Rh (+/+), Wh (-
/-)
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU (+) N
P: timpani
P: HLM teraba
Ekstremitas: akral
hangat (+/+/+/+)
3x2 mg
Inj. Cefotaxime
2x160 mg
Nebul ventolin
tiap 6 jam
Zink 1x20 mg
NGT (+)