SURAT PERNYATAAN

PENGADAAN CPNS DARI TENAGA HONORER KATEGORI II

KEMENTERIAN AGAMA TAHUN 2013



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : AHMAD BASAHIL, MM
NIP :197304282000031004
Jabatan : Kepala MIN 1 Kamal
Satuan Kerja : MIN 1 Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Data Tenaga Honorer Kategoti II sebanyak .. orang yang telah mengikuti ujian seleksi CPNS tanggal 3 November
2013 adalah benar-benar tenaga honorer yang bekerja memenuhi persyaratan sesuai Surat Edaran Menteri PAN dan
RB Nomor 05 Tahun 2010 dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
2. Tenaga Honorer Tenaga Kategori II sebagaimana dimaksud angka 1 dia atas telah bekerja sejak 2005 dan sampai
sekarang masih bekerja secara terus menerus pada Satker MIN 1 KAMAL
3. Apbila dikemudian hari ditemukan atau terdapat data Tenaga Honorer Kategori II yang palsu dan dapat dibiktikan
kepalsuannaya, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer yang bersangkutan tidak diproses lebih lanjut sebagai
dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai negeri Sipil (CPNS)
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam SURAT PERNYATAAN ini, saya bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut :
a. Sanksi Administratif, sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil beserta peraturan pelaksanaanya, dan
b. Sanksi Pidana, Pasal mengenai penyalahgunaan wewenang, manipulasi data, keterangan palsu, dan lain-lain
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenarnya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer dimaksud.
Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk mewujudkan komitmen
ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satker,



AHMAD BASAHIL,MM
NIP. 197328042000031004















Nama
Jabatan .
(Kaur TU )


( Paraf )

SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Syarifah Alawiyah
Nomor Ujian : 3012-42-14206-3
Tempat, Tanggla Lahir : Jakarta, 05-03-1985
Alamat Rumah : Jl. Raya Kamal RT.006/014 Cengkareng Barat Jakarta Barat
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak 2005
dan sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM SYARIFAH ALAWIYAH
NIP. 197304282000031004










SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Heny Rahmawati
Nomor Ujian : 3012-42-44097-8
Tempat, Tanggla Lahir : Jakarta, 06-08-1981
Alamat Rumah : Jl. Kebon Kelapa RT.008/001Kamal Kalideres Jakarta Barat
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak 2005
dan sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM HENY RAHMAWATI
NIP. 197304282000031004











SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Azizah
Nomor Ujian : 3012-42-47711-2
Tempat, Tanggla Lahir : Jakarta, 07-05-1984
Alamat Rumah : Jl. Anggrek Rosiana H168D RT 009/005 Kemanggisan Palmerah Jakarta Barat
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak 2005 dan
sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM AZIZAH
NIP. 197304282000031004









SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Fadilah
Nomor Ujian : 3012-42-48737-8
Tempat, Tanggla Lahir : Jakarta, 05-02-1985
Alamat Rumah : Jl. Peta Selatan RT.008/001 Kalideres Jakarta Barat
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak 2005
dan sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM FADILAH
NIP. 197304282000031004











SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Gimin
Nomor Ujian : 3012-42-
Tempat, Tanggla Lahir : Wonogiri, 01-05-1967
Alamat Rumah : Jl. Kp.Rawa Melati RT.002/001Tegal Alur Kalideres Jakarta Barat
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak 2005 dan
sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM GIMIN
NIP. 197304282000031004









SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Asep Saepullah
Nomor Ujian : 3012-42-48649-8
Tempat, Tanggla Lahir : Tangerang, 04-01-1985
Alamat Rumah : Jl. Adi Sucipto RT.002/009 Belendung Benda Tangerang
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak dan
sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM ASEP SAEPULLAH
NIP. 197304282000031004










SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Setianto
Nomor Ujian : 3012-42-39039-2
Tempat, Tanggla Lahir : Jakarta, 12-03-1976
Alamat Rumah : Jl. Kp. Rawa Melati RT.003/001 Tegal Alur Kalideres Jakarta Barat
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak dan
sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM SETIANTO
NIP. 197304282000031004










SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Reza Abdullah Sumarno
Nomor Ujian : 3012-42-50166-3
Tempat, Tanggla Lahir : Jakarta, 01-06-1986
Alamat Rumah : Jl. Dukuh Utara No.27 Rt.001/015 Semper Barat Cilincing Jakarta Utara
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Madrasah Ibtidaiyah Negeri Kamal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer kategori I yang meluncur ke Kategori II atau Tenaga Honorer Kategori II
yang memenuhi persyaratan sesuai SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010 dan telah bekerja sejak dan
sampai sekarang masih bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti ujian seleksi sesame Tenaga Honorer Kategori II pada 03 November 2013
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak benar/palsu, saya rela dan ihklas dokumen Tenaga
Honorer saya tidak proses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS)
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut sanksi pidana, Pasal mengenai pemalsuan manipulasi
data, keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deminikan SURAT PERNYATAN ini saya buat dengan sebenarnuya guna menjamin kebenaran Tenaga Honorer
dimaksud. Semoga Allah SWT., Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kekuatan lahir dan batin untuk
mewujudkan komitmen ini.

Jakarta, 28 Maret 2014
Mengetahui ; Yang membuat pernyataan
Pimpinan Satuan Kerja
Kepala Madrasah


AHMAD BASAHIL, MM REZA ABDULLAH SUMARNO
NIP. 197304282000031004