Please Transfer by

f-l
Clearing
lTl A1CS
Harap Kirimkan dengan
tJ
LLG
r-J
crG 5,180r3,fi-"
Amountof Transler ?.: r ,,
^t\.
..,rr
Jumlah Transfer
IUH ....J.U(.|.\.t/.U.{,/..,U.UL,
,
-
For Bank Use only I Diisi oleh Bank
Tran. Ref. No.
No. Tran. Ref
I
Special Exbh. Rate Appiovg.d By
Nilai Tukar Khusus Disetujui oleh
(\
tr\t
prei$l6unency
f:
'
Mata Udng Asing
r
,
excQ{ nat\
\
Nllal Tukar:
'{-
Local Currency
. Mata Uang Lokal
Amount of Transfe
Bp.
.
Type ol Paymenl I Pembayaran dengan : '
; I
Cash / Iunal
I
Depit
{ccounl I.Debet Rekening :
,,trIPR Euso [..'.'.-,.
Jumlah Transfer
Commission
Komisi
\ Rp,
Total Debit
Jumlah Debet
Rp.
.
Name&AddressofRemitterlA/CNo.:l
1 ILI
-l -
I ILi
NanadanAtamatpengirin
luo.netl
t)i,l;l{;14
7l ,1 ilt;l'/l
i | | l
, ,!)i
i;'
k,( 't ,Yj
rl1 l,il)r.
Nf Stti:
lD Number ol Remitter
Received by
I
Fax Agreemenl
Diterima olehl Perianiian Fax
ngnaure ve6ng0 Dl
Tanda Tanfi1r
.liaifiu.ci ilah
'Cffirmation
by
K)ifrrmasi oteh
Approved by
Disetujui olelt
'
/'1
i,'i
s
ftt-1
E
txistl/da
n No/
u
TidakAda
..,....,..,.::,..;,'
:ii
*
fJ:
Lottf:gda
\me'iftaftu
Bv I Aeil
tu0m0r t0enutas NasaDan
yengtnm
la? i'j,
l\Lit
^t1",{
.TRANSACTION
SENT BY FAX
'
; ii
iinusnkilrixniu uiti[u rnx
'.ii
I
No / Irdak
fi
Q
Yes/ Yg
'
'.
Cheque / Giro / Draft No :
No.ieti:lciro/oraft
''
nF[[trftrf
Narhe & Address oitB'eneticiarf's.Bank / Nama dan Alamat Bank Penerima
rl i,
lr\t.ti1 '.\t1tt': .
Benef iciary's Nationality / Kewa rg an eg ara an Pe neri ma
I
lndonesian / WNl
I
Foreigner / WNA
For my/our account and risk and without any responsibility or liability to P.I. Bank Chinatrust
lndonebia and subiect to the condilions described on the reverse side which l/we have
read and understood, please transler lundqas delailed above.
i
Seluruh akibat dan resiko akan menjadi tanggung
jawab
sayakami dan tanpa tanggung
jawab atau kewajiban dari pihak P.T. Bank Chinatrilst lndonesia dan sesuai dengan
svaral-svarel veno lcraanhtm di helik halaman ini vano lclah sava/kami haca dan mandprli
Purpose of Remittances I Tujuan Transfer :
Transaction Purpose Code /
sanot tuluan:
ntrntr
Transactor Relationship /
Hybungal keuangan antar pelaku transaksi
fi
e,tfni",t a
['
Noneftitiatte'a
Applicant's Signature/Ianda Tangan Pemohon
Message for Beneliciary / Berita untuk Penerima
c
L
2/2 Custorner's Gopy