PENDAHULUAN

Multiple sclerosis (MS) pertama kali ditemukan pada tahun 1882 oleh Sir Agustus
Deste dari Inggris, akan tetapi Cruveilhier Char!ot mem"eri gam"aran le"ih terperin!i
tentang adan#a plak dan sklerosis pada susunan sara$ pusat% MS adalah suatu keadaaan
dem#elinisasi autoimun #ang "ersi$at kronis, progresi$ dan degenerati$ pada su"stansia al"a
otak dan medulla spinalis% &en#e"a"n#a sampai saat ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi
diperkirakan "erhu"ungan dengan in$eksi virus, "akteri, kelainan oligodendroglia, diet,
genetika dan lain'lain%
Insidensi pen#akit ini di AS "erkisar 2(),)))'*(),)))+tahun (Anderson, 1,,1) dan
pada "e"erapa penelitian menun-ukkan ke!enderungan peningkatan insidensi pada daerah
Skotlandia, .inlandia, /or0egia, Itallia dan Irlandia 1tara (2urt3e, 1,,1)% 4erdapat
hu"ungan erat antara prevalensi dengan variasi geogra$ik, negara'negara ekuator
menun-ukkan insiden #ang rendah, prevalensi meningkat pada daerah #ang -auh dari ekuator
misaln#a negara'negara 5ropa 1tara terutama Skandinavia #ang dianggap se"agai nenek
mo#angn#a pen#akit MS ini% Di Asia sendiri pen#akit ini -arang ditemukan% Angka ke-adian
di 2u0ait, 6i"#a, Saudi Ara"ia "erkisar 7'8+1))%)))8 di Mala#sia, 9epang, 4ai0an, 2orea
dan China 1':+1))%)))% Di Indonesia sendiri "elum terdapat angka ke-adian #ang pasti%
&en#akit ini le"ih sering ditemukan pada usia 1(':) tahun dengan insiden tertinggi
pada usia 2) dan *) tahun% 6e"ih "an#ak pada 0anita di"andingkan pria (2;1) dan "an#ak
ditemukan pada "angsa 5ropa asli dan -arang ditemukan pada "angsa Asia dan A$rika%
Studi tentang migrasi, etnik, anak kem"ar mem"uktikan "ah0a $aktor genetika dan
lingkungan "erpengaruh pada perkem"angan MS% Studi tentang migrasi menun-ukkan "ah0a
$aktor lingkungan akan menentukan resiko ter-adin#a MS, misaln#a pasien #ang melakukan
migrasi dari suatu daerah insidensi ke daerah insidensi tinggi se"elum umur 1( tahun
mempun#ai resiko tinggi untuk ter-adi MS (5"erSadovni!k, 1,,*)% Studi tentang anak
kem"ar tern#ata mono3igot *)<, di3igot (< menun-ukkan $aktor genetika memegang
peranan penting%
2asus ini dianggap penting untuk diangkat se"a" insidensin#a #ang -arang terutama
su"tipe primer progresi$ #ang ditemukan pada penderita ini% Su"tipe ini tidak mem"erikan
respon #ang "aik terhadap disease-modifying therapy #ang tersedia%
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
/ama ; /n% S
1mur ; 22 tahun
9enis 2elamin ; &erempuan
Alamat ; 9l% Sentosa 6r Sekolah mo 1)*2, &la-u 1lu, &alem"ang
Masuk =S ; 1:')*'2)1*
B. ANAMNESIS
&enderita dira0at di "agian /eurologi =SM> &alem"ang karena mengalami
kelemahan pada kedua lengan dan kedua tungkai #ang dialami se!ara perlahan'lahan%
6e"ih kurang satu tahun #ang lalu, penderita sering mengalami -atuh tanpa
se"a"% 6e"ih kurang se"elas "ulan #ang lalu penderita mulai mengalami kelemahan
pada tungkai kiri% 2elemahan #ang dialami tidak "ertam"ah dan menetap% 6e"ih
kurang satu "ulan #ang lalu penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan%
6ima hari #ang lalu penderita mulai mengalami kelemahan pada lengan kanan dan
lengan kiri #ang ter-adi hampir se!ara "ersamaan% 2eempat ekstremitas dirasakan
kaku oleh penderita% 2eluarga penderita mengeluhkan adan#a kesulitan
"erkonsentrasi dan sesekali terdapat peru"ahan perilaku% &enderita tidak mengalami
rasa n#eri pada gerakan "ola mata% &enderita tidak mengalami pandangan ganda%
&enderita tidak mengalami gangguan penghidu% &enderita tidak mengalami gangguan
sensi"ilitas pada 0a-ah% &enderita tidak mengalami adan#a gangguan menelan dan
suara sengau atau parau% &enderita tidak mengalami pusing "erputar% &enderita tidak
mengalami gangguan ?A2 maupun ?A?%
&enderita tidak pernah memiliki ri0a#at n#eri kepala #ang lama% &enderita
tidak mengalami demam se"elum maupun saat serangan% &enderita tidak pernah
mengalami trauma kepala dan leher% &enderita tidak memiliki ri0a#at anggota
keluarga #ang memiliki keluhan #ang serupa% &enderita tidak memiliki ri0a#at radang
sendi dan ruam kulit #ang hilang tim"ul%
&en#akit ini dialami untuk pertama kalin#a%
2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
2esadaran ; 5:M7@( (Compos mentis)
4ekanan Darah ; 11)+8) mm>g
/adi ; 82 A+menit
&ernapasan ; 22 A+menit
Suhu ; *7,(
)
C
Status Neurl!is
' /n% Cranialis ; dalam "atas normal
' .ungsi motorik ;
.ungsi Motorik 6 2a 6 2i 4 2a 4ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan : : : :
4onus C C C C
2lonus ' '
=e$leks .isiologis C C C C
=e$leks &atologis D>4 D>4 D? D?
' .ungsi Sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ; 4runk ataAia (D), dismetria (D), disdiadokokinesia (D)
DIAB/ESA 26I/I2 ; 1% 4etraparese spastik
2% 4run!al ataAia
DIAB/ESA 4E&I2 ; 6esi transversal parsial medula spinalis setinggi segmen
servikal D lesi pada sere"elum
DIAB/ESA 54IE6EBI ; Multipel sklerosis
DD; AD5M
S65
Spino!ere"ellar ataAia
D. PENATALAKSANAAN ;
1% &5M5=I2SAA/ &5/1/9A/B ;
' =o% @erte"ra !ervi!alis A&+6ateral
3
' M=I !ervi!alis
' M=I kepala
' 6a"oratorium lengkap
' 6&
2% 45=A&I
' Diet /? 1()) kkal
' @it ?1?7?12 *A1 ta"
' Emepra3ole 1A1 !aps
*% 2E/S164ASI
' 2onsultasi kepada Departemen Mata
E. HASIL PEMERIKSAAN :
1% >asil 6a"oratorium ;
F?C ; 1)%: 1)
*
+mm
*
=?C ; *%87 1)
7
+mm
*
>B? ; 1)%: g+dl
>C4 ; ** <
&64 ; ::1 1)
*
+mm
*
?SS ; ,2 mg+d6
2olesterol 4otal ; 171 mg+d6
>D6 ; ** mg+d6
6D6 ; 111 mg+d6
4rigliserida ; G8 mg+d6
SBE4 ; 1: 1+I
SB&4 ; 11 1+I
C2'/A2 ; 111G 1+I
C2'M? ; :( 1+I
/a ; 1:7 mmol+6
2 ; *%G mmol+6
Ca ; ,%: mmol+6
1reum ; 1( mg+d6
Creatinin ; ),7 mg+d6
1ri! a!id ; *,* mg+d6
A/A test ; negati$
4
2% >asil lum"al pungsi ;
Farna ; tidak "er0arna
2e-ernihan ; -ernih
?au ; tidak "er"au
?erat -enis ; 1,)2)
?ekuan ; negati$
&> ; 8,)
6eukosit ; 1sel+mmk
/onne ; negati$
&and# ; negati$
&rotein ; ),):g+d6
6D> ; *, 1+6
Blukosa ; G1 mg+d6
?iakan ; steril
*% >asil rontgen !ervi!al A&+6ateral;
' 4idak tampak kelainan
' 2esan ; dalam "atas normal
:% >asil M=I kepala dengan kontras ;
' 4ampak multipel lesi ovoid hipointens pada 41 #ang men-adi hiperintens pada 42
dan tetap hipointens pada .6AI= #ang simetris di hemis$er sere"elum kanan kiri
' Intrasere"ral tidak tampak intensitas signal a"normal #ang men!urigakan lesi
in$ark+hemoragik maupun SE6
' Sul!i dan $issura Silvii mem"esar dengan g#ri prominent
' Sistem ventrikel dan sisterna tampak normal
' 4idak tampak midline shi$t
' Di$erensiasi gre# dan 0hite matter "aik
' >ipo$ise dan !hiasma optikum tampak normal
' ?atang otak tidak menun-ukkan intensitas signal #ang patologis
' Cere"ello pontin angle normal
' ?ul"us o!uli kanan kiri "aik
' =ongga naso$aring kanan kiri simetris
' 4idak tampak sinusitis+mastoiditis
2esan ; 6esi multipel di sere"elum sugesti$ multipel sklerosis
(% >asil M=I !ervi!al ;
5
Dilakukan pemeriksaan M=I servikal dengan potongan transversal, sagital serta
m#elo MI& dengan sekuens 41,42 dan kontras dengan hasil ; tampak gam"aran
"er!ak multipel hiperintens pada regio C*,C: dan C( di medula spinalis "aik dari
potongan transversal maupun sagital pada 42% &ada 41 lesi ini tidak terlalu -elas%
2esan ; multipel sklerosis DD; S65 m#elopath#
6
7
Fll" u#
4anggal &er-alanan &en#akit 4herapi
1: H )* H
2)1*

S ; kelemahan kedua tungkai dan lengan
E ; Sens ; CM
4D ; 11)+G) mm>g
/ ; 8) A+i
== ; 18 A+i
4 ; *7,G
)
C
St% /eurologis ;
/%III ; pupil "ulat isokor, diameter *mm, =! D+
D
.s% Motorik
.ungsi
Motorik
6 2a 6 2i 4 2a 4 ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan : : : :
4onus C C C C
2lonus ' '
=e$leks
.isiologis
C C C C
=e$leks
&atologis
D>4 D>4 D? D?
' .ungsi sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ; 4run!al
ataAia (D)
Diet 1())kkal
Emepra3ole 1A1
!aps
@it ?1?7?12 *A1
ta"

1( H )* H
2)1* s+d
2: H )*'
2)1*
S ; kelemahan kedua tungkai dan lengan
E ; Sens ; CM
4D ; 11)+G) mm>g
/ ; ,) A+i
== ; 2) A+i
4 ; *7,(
)
C
St% /eurologis ;
/%III ; pupil "ulat isokor, diameter *mm, =! D+
D
.s% Motorik
.ungsi
Motorik
6 2a 6 2i 4 2a 4ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan : : : :
4onus C C C C
2lonus ' '
=e$leks
.isiologis
C C C C
=e$leks
&atologis
D>4 D>4 D? D?
' .ungsi sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
Diet /? 1())kkal
Emepra3ole 1A1
!aps
@it ?1?7?12 *A1
ta"
.isioterapi
8
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ;4run!al ataAia
(D)
2( H )* H
2)1* s+d
27 H )* H
2)1*

S ; 2elemahan kedua tungkai dan lengan
mem"erat dan kekakuan "ertam"ah
E ; Sens ; CM
4D ; 12)+8) mm>g
/ ; 8) A+i
== ; 2) A+i
4 ; *7,2
)
C
St% /eurologis ;
/%III ; pupil "ulat isokor, diameter *mm, =! D+
D
.s% Motorik
.ungsi
Motorik
6 2a 6 2i 4 2a 4ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan : : * *
4onus C C C C
2lonus ' '
=e$leks
.isiologis
C C C C
=e$leks
&atologis
D>4 D>4 D? D?
' .ungsi sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ; trun!al ataAia
(D)
Diet /? 1()) kkal
6ioresal *A1 ta"
@it ?1?7?12 *A1
ta"
.isioterapi
2GH )*H
2)1*
s+d 2,
')*' 2)1*
S ; 2elemahan kedua lengan dan tungkai,
kekakuan dan sulit ?A?
E ; Sens 8 CM
4D ; 11)+8) mm>g
/ ; 8) A+i
== ; 2) A+i
4 ; *7,(
)
C
Diet /? 1()) kkal
6ioresal *A1 ta"
@it ?1?7?12 *A1
ta"
.isioterapi
6aAadine *AC1
*)')*'
2)1* s+d
)7'):'
2)1*
S ; 2elemahan keempat ekstremitas mem"erat
E ; Sens ; CM
4D ; 12)+8) mm>g
/ ; 8) A+i
== ; 18 A+i
4 ; *7,*
)
C
St% /eurologis ;
/%III ; pupil "ulat isokor, diameter *mm, =! D+
Diet /? 1()) kkal
6ioresal *A1 ta"
@it ?1?7?12 *A1
ta"
.isioterapi
9
D
.s% Motorik
.ungsi
Motorik
6 2a 6 2i 4 2a 4 ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan * * * *
4onus C C C C
2lonus ' '
=% .isiologis C C C C
=%&atologis D>4 D>4 D? D?
' .ungsi sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ; trun!al ataAia
(D)
G'):'2)1*
s+d 17'):'
2)1*
S ; kelemahan keempat ekstremitas
E ; Sens ; CM
4D ; 11)+8) mm>g
/ ; 8) A+i
== ; 18 A+i
4 ; *7,(
)
C
St% /eurologis ;
/%III ; pupil "ulat isokor, diameter *mm, =! D+
D

.ungsi
Motorik
6 2a 6 2i 4 2a 4 ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan * * * *
4onus C C C C
2lonus ' '
=e$leks
.isiologis
C C C C
=e$leks
&atologis
D>4 D>4 D? D?
' .ungsi sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ; trun!al
ataAian (D)
Diet /? 1()) kkal
6ioresal *A1 ta"
@it ?1?7?12 *A1
ta"
.isioterapi
1G'):'
2)1* s+d
21'):'
2)1*
S ; os terta0a dan menangi tanpa se"a"
E ; sensorium ; 5:M7@(
4D ; 11)+8) mm>g
/ ; 82 A+i
== ; 18 A+i
4 ; *7,G
)
C
@it ?1?7?12 *A1
ta"
2onsul psikiatri
Marproptilin 1A1+2
Merlopam 2A1 ta"
22'):' S ; kelemahan kedua tungkai dan lengan dan =a0at -alan, kontrol
10
2)1* per"aikan pada kemampuan duduk
E ; sensorium ; 5:M7@(
4D ; 1))+7) mm>g
/ ; 8) A+i
== ; 18 A+i
4 ; *7,G
)
C
St% /eurologis ;
/%III ; pupil "ulat isokor, diameter *mm, =! D+
D
.s% Motorik
.ungsi
Motorik
6 2a 6 2i 4 2a 4ki
Berakan 2 2 2 2
2ekuatan * * * *
4onus C C C C
2lonus ' '
=% .isiologis C C C C
=% &atologis ' ' D? D?
' .ungsi sensorik ; tak
' .ungsi 6uhur ; tak
' .ungsi @egetati$ ; tak
' B=M ; (')
' Berakan a"normal ; (')
' Bait dan 2eseim"angan ; trunk ataAia
(per"aikan)
$isioterapi dan poli
sara$
@it ?1?7?12 *A1
ta"
Marproptilin 1A1+2
ta"
Merlopam 2A1 ta"
6ioresal *A1 ta"
11
TIN$AUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Multiple sclerosis adalah suatu peradangan #ang ter-adi di otak dan
medula spinalis #ang mengenai area su"stansia al"a dan merupakan
pen#e"a" utama ke!a!atan pada de0asa muda% &en#e"a"n#a oleh "an#ak
$aktor, terutama proses autoimun% Focal lymphocytic infiltration atau sel 4
"ermigrasi keluar dari l#mph node ke dalam sirkulasi menem"us sa0ar
darah otak (blood brain barrier) se!ara terus'menerus menu-u lokasi dan
melakukan pen#erangan pada antigen m#elin pada sistem sara$ pusat
seperti #ang umum ter-adi pada setiap in$eksi% >al ini dapat
mengaki"atkan ter-adin#a in$lamasi, kerusakan pada m#elin
(demielinisasi), !edera pada akson, astrogliosis, dan proses degenerati$%
Su"stansi lemak #ang dikenal se"agai mielin (mengelilingi dan
mem"ungkus serat sara$ dan se"agai $asilitator konduksi dari transmisi
impuls sara$) mengalami kerusakan se!ara intermiten (demielinisasi)%
Demielinisasi men#e"a"kan Is!ar dan mengerasn#a serat sara$ pada otak,
medulla spinalis, "atang otak, dan nervus optikus, #ang men#e"a"kan
hantaran impuls sara$ men-adi lam"at dan aki"atn#a ter-adi kelemahan,
gangguan sensorik, n#eri dan gangguan penglihatan%
12
II. ETIOLOGI
II.% Geneti&
' Erang 2aukasia memiliki resiko le"ih tinggi daripada orang A$rika
dan Asia
' MS le"ih sering mun!ul pada orang #ang memiliki ri0a#at pen#akit
serupa dalam keluarga, misaln#a ; pada kem"ar identik, kem"ar dari
pihak a#ah, saudara kandung, orang tua atau setengah saudara atau
sepupu pertama%
' Ma-or >isto!ompati"ilit# CompleA (M>C) pada kromosom 7 adalah
genom #ang paling kuat dalam menentukan apakah seseorang akan
terkena MS
' Benom lain #ang "aru'"aru ini ditemukan adalah ;
I6'G rantai reseptor al$a (CD 12G)
I6'2 rantai reseptor al$a (CD 2()
II.' I(unl!i
' 2eterli"atan proses autoimun di"uktikan dengan 5Aperimental
Allergi! 5n!ephalom#elitis (5A5) pada model la"oratorium%
' 6im$osit 4 #ang autoreakti$
M#elin ?asi! &rotein (M?&) adalah antigen sel 4 #ang penting
dalam 5A5 dan MS
M?& #ang reakti$ telah ditemukan pada 6CS dan lesi MS
' Autoimunitas humoral
Aktivasi sel ? dan respon anti"odi merupakan hal #ang
"erperan penting pada lesi dem#elinisasi pada 5A5 dan MS
M#elin spesi$i! autoanti"od# #ang "erperan men#erang M#elin
Eligodendrosit Blikoprotein (MEB) telah dideteksi pada plak'
plak MS
&ada 6CS ditemukan peningkatan -umlah imunoglo"ulin #ang
disintesis se!ara lokal dan anti"odi oligoklonal H khas MS
' Sitokin
13
Sitokin dan kemokin #ang meregulasi interaksi seluler pada ;
i% I6'2
ii% 4/.'J
iii% I./'K
4/.'J dan I./'K "iasan#a men#erang m#odendrit dan
mem"ran mielin% 4/.'J, I./'K dan I6'2 "er$ungsi
mempertahankan respon autoimun%
' &en!etus
?e"erapa studi menemukan "ah0a pada MS #ang relaps'remisi
ter-adi letupan pen#akit in$lamasi lokal #ang di!etuskan setelah
IS&A se"uah molekuler mimikri antara virus dan antigen
m#elin%
II.). Neur*e!enerasi
' 2eterli"atan akson adalah pen#e"a" utama ke!a!atan neurologi #ang
ireversi"el%
' Cedera pada akson dapat mun!ul pada lesi MS stadium a0al, lalu
"erkurang hingga dapat mengenai G)< akson traktus kortikospinalis
lateral pada stadium lan-ut%
' Mekanisme !edera aksonal tidak -elas dan apakah !edera m#elin
merupakan pen#e"a" a0al !edera aksonal -uga tidak diketahui%
' Diperkirakan aktivasi mikroglia men#e"a"kan lepasn#a /E dan
radikal oksigen melalui glutamat #ang "ersi$at toksik terhadap
oligodendrosit dan neuron
III. PATOGENESIS
Saat pertama kali seseorang terpapar oleh antigen LAM #ang
"erasal dari lingkungan sekitarn#a (sampai sekarang "elum diketahui
dengan pasti tetapi kemungkinan "esar adalah virus), akan ter-adi
reaksi silang antara antigen terse"ut dengan komponen m#elin
dan+atau sel penghasil m#elin terse"ut (oligodendrosit)% >al ini
men#e"a"kan sensitisasi (memori permanen) pada sel 4, tetapi pada
0aktu ini sel 4 "elum akti$ terhadap m#elin ataupun oligodendrosit
14
#ang sudah "eru"ah men-adi auto'antigen aki"at reaksi silang
terse"ut%
2etika antigen #ang sama memasuki tu"uh orang terse"ut,
antigen ters"ut akan di$agosit oleh makro$ag% Dan oleh antigen
presenting !ells, kompleks antigen ini akan dikenali oleh reseptor pada
permukaan sel CD:% &ada saat ini, sel 4 akan "eru"ah men-adi sel 4
helper 1(4h1) #ang mampu mele0ati sa0ar darah otak% 4elah
di"uktikan "ah0a MS ini adalah pen#akit #ang diperantarai oleh sel
4h1 dengan proli$erasi sitokin'sitokin lainn#a seperti ; I6'2, N'I./
dan 4/.'J% Seperti haln#a 4h1, sel lim$osit 4 mengadakan proli$erasi
sel 4, melepaskan sitokin pro'in$lamasi, aktivasi sel dan makro$ag,
produksi anti"odi dan sitokin anti'in$lamasi melalui 4h2%
5$ek dari sitokin pro'in$lamasi, "ersamaan dengan e$ek stres
meta"olik pada SS& itu sendiri, men#e"a"kan tertarikn#a sel 4h1 ke
dinding endotel vaskular dan ampli$ikasi dari adhesion molecules
receptors. >al inimengaki"atkan sel'sel terse"ut mampu menem"us
sa0ar darah otak% &ada saat #ang "ersamaan, protease'protease #ang
ada akan mem"antu meluruhkan molekul matriks ekstraselular pada
sel endothelium #ang men#e"a"kan kerusakan sa0ar darah otak dan
mem"antu ter-adin#a migrasi sel kedalamn#a%
Di dalam lingkungan SS&, sel 4h1 terse"ut akan diaktivasi
oleh antigen presenting !ells #ang kali ini "ukan "erasal dari antigen
eksogen tetapi oleh antigen endogen (protein m#elin)% &roses ini akan
"erlan-ut sampai ter-adin#a dem#elinisasi, #ang merupakan
karakteristik pen#akit MS% Dem#elinisasi umumn#a ter-adi pada
nervus optikus, area periventrikel, "atang otak, sere"elum, dan
su"stansia al"a medula spinalis%
2adang'kadang, rem#elinisasi akan ter-adi mengikuti proses
dem#elinisasi% Akan tetapi proses rem#elinisasi #ang ter-adi umumn#a
tidak sempurna (inkomplit) dan ter"atas han#a pada area'area
dem#elinisasi #ang akti$% Akson "ukanlah target utama dalam
pen#akit MS, tetapi kerusakan pada aksonlah #ang akhirn#a
men#e"a"kan de$isit neurologis #ang ireversi"el%
15
I+. GE$ALA KLINIS
@ariasi gam"aran klinis ini menggam"arkan "an#akn#a atau
luasn#a daerah sistem sara$ #ang rusak (MS plak)% Se!ara umum
di!urigai suatu kasus merupakan MS "ila ditemukan ge-ala ;
&asien mendapat 2 serangan dari gangguan neurologi8 tiap
serangan le"ih dari 2: -am dan "erlangsung le"ih dari 1 "ulan, atau
&erkem"angan ge-ala #ang progresi$ se!ara perlahan selama
periode paling sedikit 7 "ulan
Be-ala atau simptom #ang tim"ul pada MS dapat "erupa;
1%2elemahan lengan dan tungkai
' ?ermani$estasi se"agai penurunan kekuatan motorik, fatigue atau
gangguan gait%
' Exercise-induced weakness adalah salah satu !iri khas MS%
' 4ipe 1M/ ; spastisitas, hiperre$leks dan tanda "a"insk#%
' 2adang'kadang re$leks tendon dalam dapat hilang pada lesi MS
merusak serat re$leks a$eren pada medula spinalis%
2% Spastisitas
' ?erupa spasme #ang diaki"atkan oleh pergerakan atau tim"ul se!ara
spontan%
' Intensitas sedang'"erat
' 9ika spastisitas merupakan keadaan #ang menopang "erat "adan
(pada kelemahan "erat), terapi anti spasme merupakan hal #ang
merugikan%
*%/euritis optikus
' ?erupa penurunan ta-am penglihatan dan penurunan persepsi 0arna
(desaturasi)%
' >al ini dapat "erkem"ang hingga /6& (No Light Perception)
' ?isa ter-adi unilateral maupun "ilateral
' Dapat mun!ul n#eri perior"ital #ang diper"uruk dengan gerakan "ola
mata
' &emeriksaan $unduskopi ; papilitis #ang kemudian "erkem"ang
men-adi papil atro$i%
16
:%Diplopia
' ?erupa aki"at dari o$talmoplegia intranuklear atau parese /%@I
(parese / @II dan I@ -arang sekali ter-adi)%
' E$talmopleogia intranuklear #akni gangguan aduksi aki"at lesi M6.
ipsilateral%
' E$talmoplegia intranuklear "ilateral merupakan suatu keadaan #ang
sugesti$ adan#a MS
(%Bangguan sensorik
' ?erupa ; ' &arestesia ( kesemutan, ter"akar, menusuk'nusuk )
' >ipestesia ( "aal, "erkurangn#a rasa n#eri, mati rasa )
' Bangguan sensorik segmental menun-ukkan lesi terdapat pada
medula spinalis #ang "iasan#a disertai dengan rasa terikat pada dada
' /#eri ( pada ()< pasien) dapat mun!ul pada tu"uh "agian manapun
dan "erganti lokasi setiap saat%
7%Ataksia
' ?ermani$estasi se"agai tremor sere"elum% 4remor dapat meli"atkan
kepala, "adan atau suara (sere"elar disartria)%
G%Dis$ungsi 2andung 2emih
' 4er-adi pada 1)< pasien
' >iperre$leks detrusor aki"at kerusakan inhi"isi suprasegmental
seperti $rekuensi, urgensi, nokturia dan hilangn#a kontrol
pengosongan kandung kemih%
' Disinergi sphin!ter detrusor aki"at hilangn#a sinkronisasi detrusor
dan otot spin!hter sehingga sulit dalam memulai atau menghentikan
aliran kemih, retensio urine, dan in$eksi rekuren%
8%2onstipasi
' 4er-adi pada *)< pasien
' 1rgensi $ekal dan inkontinensia intestinal pada 1(< pasien
,%Dis$ungsi 2ogniti$
' ?erupa ; gangguan memori, gangguan atensi, gangguan problem
soling, gangguan proses in$ormasi dan gangguan perpindahan
antara satu $ungsi kogniti$ ke $ungsi kogniti$ #ang lain
' Dis$ungsi kogniti$ pada MS #ang men#e"a"kan gangguan AD6
(!ctiity of "aily Liing) -arang ditemukan%
17
1)%Depresi
' &ada ()< pasien
' Angka ke-adian "unuh diri G,( kali lipat le"ih tinggi pada grup
pasien MS di"andingkan grup kontrol%
11%.atigue
' 4er-adi pada ,)< pasien
' Di!etuskan oleh suhu #ang meningkat, depresi, gangguan tidur dan
aktivitas sedang'"erat
12%Dis$ungsi Seksual
' ?erupa ; penurunan li"ido, gangguan sensasi genital, impotensi dan
gangguan lu"rikasi vagina%
1*%2elemahan otot 0a-ah
' 6esi pada pons #ang mani$estasi klinisn#a men#erupai ?ells &als#
' 4idak ditemukan gangguan penge!apan ipsilateral dan n#eri
retroaurikular
1:%@ertigo
' Aki"at lesi "atang otak #ang men#erupai la"irintitis akut
Be-ala 4am"ahan
a% Sensitivitas terhadap panas
' Be-ala neurologi #ang tim"ul aki"at peningkatan suhu tu"uh,
misal ; ka"urn#a pandangan se!ara unilateral setelah selesai
"eraktivitas (olahraga) atau setelah mandi menggunakan air panas
(uthoff#s phenomenon)%
"% 6hermitte
' .leksi pada leher men#e"a"kan rasa ke-ut listrik #ang men-alar ke
punggung dan menu-u ke kaki dan -arang menu-u ke lengan%
' Merupakan keadaan #ang dapat menghilang dengan sendirin#a,
tetapi kadang dapat "ertahan "ertahun'tahun%
!% /euralgia 4rigerminal, Spasme >emi$asial dan /euralgia
Blosso$aringeal
' Be-ala terse"ut dapat mun!ul -ika lesi meli"atkan radiks /%@ @II,
dan IO%
18
' Ciri trigeminal neuralgia #ang patut di!urigai MS ;
Enset se"elum () tahun
Be-ala tim"ul se!ara "ilateral
Bangguan sensori #ang o"-ekti$
/#eri non paroksimal
+. DIAGNOSIS ,KRITERIA MCDONALD RE+ISI '-%-.
KLINIS
,SERANGAN.
LESI
KRITERIA TAMBAHAN
UNTUK MENEGAKKAN
DIAGNOSIS
2 atau le"ih ?ukti klinis o"-ekti$
dari 2 atau le"ih lesi
atau "ukti klinis
o"-ekti$ dari 1 lesi
dengan ri0a#at
serangan se"elumn#a
4idak ada% >an#a "ukti klinis sa-a
sudah !ukup8 adan#a "ukti tam"ahan
diinginkan tapi harus sesuai dengan MS
2 atau le"ih ?ukti klinis o"-ekti$
dari 1 lesi
&en#e"aran dalam ruang, ditun-ukkan
oleh ;
satu lesi 42 pada setidakn#a dua
regio SS& #ang khas pada MS
(periventrikular, -uAtakortikal,
in$ratentorial, medulla spinalis)
A4A1
serangan klinis le"ih lan-ut pada
area SS& #ang "er"eda
1 ?ukti klinis o"-ekti$
dari 2 atau le"ih lesi
&en#e"aran dalam 0aktu, ditun-ukkan
oleh
6esi men#angat kontras DA/ lesi
tidak men#angat kontras #ang
asimtomatik dan ditemukan se!ara
"ersamaan pada kapanpun8 A4A1
6esi "aru pada 42 dengan atau
tanpa lesi men#angat kontras pada
M=I $ollo0 up #ang dapat ter-adi
kapanpun8 A4A1
Menunggu serangan "erikutn#a
19
1 ?ukti klinis o"-ekti$
dari 1 lesi
&en#e"aran dalam ruang, ditun-ukkan
oleh
6esi 42 pada minimal dua area SS&
MS khas (periventrikular,
-uAtakortikal, in$ratentorial,
medulla spinalis)8 A4A1
Menunggu serangan "erikutn#a
pada area SS& #ang "er"eda DA/
&en#e"aran dalam 0aktu, #ang
ditun-ukkan oleh
6esi men#angat kontras DA/ lesi
tidak men#angat kontras #ang
asimtomatik dan ditemukan se!ara
"ersamaan #ang dapat ter-adi
kapanpun8 A4A1
6esi "aru pada 42 dengan atau
tanpa lesi men#angat kontras pada
M=I $ollo0 up #ang dapat ter-adi
kapanpun8 A4A1
Menunggu serangan "erikutn#a
) (progresi$ se-ak
tim"uln#a ge-ala)
&rogresivitas pen#akit selama 1 tahun
(retrospekti$ atau prospekti$) DA/
minimal 2 dari * kriteria;
&en#e"aran dalam ruang di otak
"erdasarkan lesi 42 di
periventrikular, -uAtakortikal, atau
in$ratentorial8
&en#e"aran dalam ruang di sara$
spinalis "erdasarkan dua atau le"ih
lesi 42, A4A1
Cairan Sere"rospinal positi$
In/r(asi lan0utan *ala( (en*ia!nsis MS
20
A#a *e/inisi seran!an1
Bangguan neurologis #ang termasuk ge-ala tipikal MS
Dapat "erupa laporan su"-ekti$ atau o"servasi o"-ekti$
Minimal 2: -am tanpa demam atau in$eksi selama ter-adin#a de$isit neurologis
5ksklusi serangan palsu, ge-ala paroksismal tunggal (episode multipel "erupa
ge-ala paroksismal #ang mun!ul selama 2: -am atau le"ih dapat diterima
se"agai "ukti klinis)
Adan#a ri0a#at ge-ala dan pola khas untuk MS dapat menun-ang "ukti dari
proses demielinisasi se"elumn#a, meskipun tanpa penemuan o"-ekti$%
Menentu&an 2a&tu antar Seran!an
*) hari antara tim"uln#a ge-ala pada ke-adian pertama dan tim"uln#a ge-ala
pada ke-adian kedua%
21
A#a 3an! Menun0an! Bu&ti Pen3e4aran *ala( Ruan!1
Satu atau le"ih lesi 42 pada minimal dua dari empat area SS&; periventrikular,
-uAtakortikal, in$ratentorial, atau sara$ spinalis
6esi men#angat kontras tidak di"utuhkan untuk de$inisi pen#e"aran ruang
9ika su"-ek menderita sindrom "atang otak atau sara$ spinalis, lesi simptomatis
dieksklusikan dan -angan dimasukkan se"agai lesi
A#a 3an! Menun0an! Bu&ti MRI #a*a Pen3e4aran 2a&tu1
6esi pada 42 #ang "aru dan atau lesi #ang men#angat kontras pada $ollo0 up
M=I, dengan re$erensi s!an pertama, tanpa memperhatikan 0aktu M=I
pertama, A4A1
4im"uln#a lesi men#angat kontras dan lesi tidak men#angat kontras se!ara
simultan #ang dapat ter-adi kapanpun%
A#a itu Cairan Sere4rs#inal Psiti/1
Adan#a IgB oligo!lonal "and pada 6CS ("ukan serum) atau peningkatan indeks IgB
+I. KLASIFIKASI
2lasi$ikasi ini di"uat "erdasarkan per-alanan pen#akit MS dan
digunakan dalam memperkirakan prognosis pasien dan se"agai pedoman
dalam pem"erian terapi%
1% =elaps'=emisi (=elapsing +=emitting Multiple S!lerosis )
Merupakan periode per"urukan neurologis #ang akut dari MS
(dalam hitungan hari hingga minggu) #ang diikuti oleh periode pulihn#a
se"agian atau seluruh ge-ala progresi$itas pen#akit #ang ada dalam kisaran
minggu hingga "ulan% Diantara serangan, pasien se!ara neurologis sta"il%
.rekuensi ; P 8( <
Disability
4ime
2% &rogresi$ &rimer (&rimar# &rogressive Multiple S!lerosis )
MS dengan progresi$itas pen#akit #ang perlahan dan "erlan-ut
se-ak a0al serangan tanpa adan#a relaps atau remisi%
.rekuensi ; 9arang% P 1) <
Dissa"ilit#

4ime
*% &rogresi$ Sekunder (Se!ondar# &rogressive Multiple S!lerosis )
22
MS #ang pada a0aln#a mengalami relaps remisi kemudian
penderita mengalami progresi$itas se!ara tetap tanpa mengalami per"aikan
minimal (remisi) atau menetap%
.rekuensi ; () < MS =elaps remisi "erkem"ang men-adi "entuk ini
Disa"ilit#
4ime
:% =elaps &rogresi$(&rogressive =elapsing Multiple S!lerosis )
MS dengan progresi$itas pen#akit #ang "erlan-ut se-ak a0al
serangan dan diikuti oleh kekam"uhan (serangan akut "aru) tanpa atau
dengan per"aikan%
.rekuensi ; 9arang (P ( <)
Dissa"ilit#
4ime

+II. PENATALAKSANAAN
&ada prinsipn#a ada 7 hal #ang penting untuk diperhatikan dalam
penanganan pen#akit MS, #aitu ;
23
' 2eadaan relaps dengan per"urukan neurologis #ang signi$ikan harus
diterapi dengan menggunakan kortikosteroid intravena%
' &asien MS dengan tipe relaps+remisi harus mendapatkan terap
imunomodulator -angka pan-ang%
' &asien MS dengan tipe progresi$ sekunder memerlukan terapi agresi$
se-ak a0al% &enundaan terapi ("e"erapa tahun se-ak onset) tidak akan
mem"erikan per"aikan #ang signi$ikan%
' &asien MS dengan tipe progresi$ primer tidak memiliki respon #ang
"aik terhadap disease-modifying therapy apapun%
' MS adalah pen#akit seumur hidup, dan sampai saat ini seluruh terapi
#ang di"erikan se-ak a0al direkomendasikan untuk terus di"erikan
dalam -angka pan-ang% 9ika satu -enis terapi tertentu tidak mem"erikan
hasil #ang "aik, terapi #ang lain harus di!o"a%
' &asien MS perlu diperhatikan dan dipantau dengan seksama "aik
se!ara klinis maupun dengan M=I%
A% Tera#i #a*a seran!an a&ut
' Blukokortikoid #aitu metilprednisolon ())'1))) mg+hari selama *'
( hari "aik ditappering o$$ dengan prednison oral 7)'8)mg+hari
selama 2 minggu atau tanpa tappering o$$%
' ?e"erapa studi memperlihatkan e$ek #ang "aik pada progresi$itas
dari pen#akit dengan pem"erian steroid -angka pan-ang dan
teratur%&ada studi ini pasien #ang mendapat metilprednisolon
intravena se!ara teratur (tiap : "ulan selama * tahun, kemudian 7
"ulan selama 2 tahun) menun-ukkan sta"ilitas atau per"aikan ge-ala
#ang ada%
' &lasma$aresis (:)'7)mg+hari) dua hari sekali selama 1: hari "elum
memiliki e$ikasi signi$ikan%
B. Disease Modifying Theraphy
4erdiri dari ;
' Inter$eron
24
Inter$eron merupakan peptida #ang "eker-a se"agai antiviral dan
immunoregulator% Inter$eron "eta 1" (?etaseron) adalah o"at #ang
pertama kali disetu-ui .DA se"agai terapi pada MS% Studi klinis
pada MS dengan relaps+remisi, pasien menun-ukkan penurunan
$rekuensi kekam"uhan pada 1+* kasus #ang di"erikan in-eksi
inter$eron% Dosis #ang dian-urkan adalah G', MI1(22)'28) ug) 2
hari sekali% Inter$eron "eta 1a (AvoneA) #ang di"erikan se!ara
in-eksi intramuskular sekali seminggu mempun#ai e$ek #ang sama
dalam mengurangi $rekuensi kekam"uhan pada MS% E"at ini
disetu-ui se"agai pengo"atan pada kekam"uhan MS% Dosis #ang
dian-urkan adalah 7 MI1(*) ug)% E"at ini han#a direkomendasikan
untuk MS tipe ==MS dan S&MS
' Blatiramer a!etate
Merupakan !ampuran sintesa dari polipeptida #ang didapatkan
pada Mielin ?asi! &rotein% &enelitian #ang dilakukan dengan
menggunakan o"at ini menun-ukkan "ah0a o"at ini menurunkan
tingkat kekam"uhan MS se"an#ak 2, <% E"at ini di"erikan se!ara
su"kutan dengan dosis #ang dian-urkan adalah 2) mg+hari% E"at ini
han#a direkomendasikan untuk MS tipe ==MS
' /atali3uma"
/atali3uma" adalah anti"odi monoklonal #ang didapat dari
manusia #ang target ker-an#a adalah pada J: su"unit dan J:Q1
integrin, suatu molekul adhesi seluler #ang terleta di permukaan
lim$osit% >al ini men!egah lim$osit untuk mengikat sel endotel,
#ang "eraki"at lim$osit lim$osit tidak dapat menem"us sa0ar darah
otak untuk kemudian memasuki SS&% /atali3uma" se!ara
signi$ikan mengurangi $rekuensi serangan dan tingkat per"urukan
de$isit neurologis pada MS% 4etapi, aki"at sering mun!uln#a
leukoense$aopati multipel progresi$ pada pasien'pasien #ang
menggunakan natali3uma", o"at ini direkomendasikan han#a
se"agai monoterapi dan pada kasus #ang gagal ditatalaksana
25
dengan inter$eron dan glaritamer asetat% ?iasa di"erikan dalam
dosis *))mg intravena se"ulan sekali
C. Tera#i Si(t(ati&
Ataksia + tremor ; Clona3epam 1,('2 mg+hari
&ropanolol :) '2)) mg+hari
Spastisitas+spasme ; Dia3epam 2':)mg+hari
4i3anidin 8'*2mg+hri
6ioresal 2)'12)mg+hari
/#eri ; Ba"apentin *))'*7)mg+hari
&rega"alin ()'*1) mg+hari
Amitriptilin 2('1() mg+hari
Dis$ungsi 2andung kemih ;
' Detrusor hiperre$leks ; EA#"utinil (' 1( mg+hari
>#osiamin Sul$ate ),('),G(mg+hari
' Detrusor d#s#nergia ; 4era3osin 1'2) mg+hari
Depresi ; .luoAetine 2)'8) mg+hari
Sertraline *)'G() mg+hari
.atigue ; Metil$enidate('G( mg+hari
Bangguan 2ogniti$ ; Donepe3il 1) mg+hari
Be-ala paroksimal ; &henitoin ()'*1) mg+hari
Ba"apentin 71)'18)) mg+hari
SeAual Dis$un!tion ; Sildena$il ()'1)) mg+hari
26
+III. PROGNOSIS
' Cara untuk menilai ke!a!atan atau de$isit neurologis pada pasien MS
adalah dengan menggunakan 2rut3ke 5Apanded Disa"ilit# Status
S!ore (5DSS)
' Dihitung se-ak onset, pada tahun ke 1( han#a 2)< dari keseluruhan
pasien #ang tidak memiliki keter"atasan $ungsional dan sepertigan#a
akan "erkem"ang men-adi S&MS
' Dihitung se-ak onset, pada tahun ke 2( minimal 8)< dari keseluruhan
pasien akan mengalami ke!a!atan dalam "atas tertentu%
' 4anda'tanda prognosis #ang "aik adalah neuritis optik atau ge-ala
sensorik se"agai ge-ala onset, -umlah relaps di "a0ah 2A per tahun dan
keter"atasan $ungsional "aru mun!ul setelah ( tahun
' 4anda'tanda prognosis #ang "uruk adalah ataksia trunkal, tremor
kinetik, ge-ala piramidal atau per-alanan pen#akit #ang progresi$%
27
ANALISA KASUS
4elah dilaporkan se"uah kasus multipel sklerosis tipe primer progresi$%
A0aln#a penderita datang ke "agian sara$ =S1& Moh%>oesin &alem"ang dengan
ri0a#at sering -atuh tanpa se"a" 1 tahun se"elumn#a #ang diikuti oleh kelemahan
pada tungkai kiri "e"erapa minggu kemudian% Setelah itu ge-ala #ang dialami
penderita menetap dan tidak mengalami per"aikan maupun per"urukan% Se"ulan
se"elum penderita M=S ge-ala #ang dialami pasien mulai "erkem"ang dan
mengenai tungkai kanan dan kedua lengan "erupa kelemahan dan kekakuan%
&ada pemeriksaan $isik neurologis didapatkan keadaan tetraplegia spastik
dan ataksia trunkus% &ada pemeriksaan mata tidak ditemukan kelainan% Dari
pemeriksaan darah lengkap, ditemukan peningkatan !reatine kinase #ang di#akini
dise"a"kan oleh spasme otot #ang dialami pasien selama ini% &ada pemeriksaan
!airan sere"rospinal tidak ditemukan kelainan, meskipun pemeriksaan imunologi
6CS "elum dapat dilakukan% &ada pemeriksaan M=I kepala ditemukan multipel
lesi ovoid hipointens pada 41 #ang men-adi hiperintens pada 42 dan tetap
hipointens pada .6AI= #ang simetris di hemis$er sere"elum kanan dan kiri% &ada
M=I servikal ditemukan "er!ak multipel #ang "ersi$at hiperintens pada regio C*,
C: dan C( "aik dari potongan transversal maupun sagital pada sekuensi 42 #ang
tidak terlalu -elas terlihat pada 41% Dari keseluruhan pemeriksaan $isik,
la"oratorium, !airan sere"rospinal dan pemeriksan penun-ang "erupa radiologi
kami mendiagnosa pasien ini se"agai suatu kasus multipel sklerosis tipe primer
progresi$ sesuai dengan kriteria M!Donald% &enderita dide$erensial diagnosa
dengan AD5M, S65 dan spino!ere"ellar ataAia aki"at kemiripan dalam ge-ala
klinis (dissemintaed neurologic signs)% /amun diagnosa AD5M "isa disingkirkan
diaki"atkan ge-ala pen#akit pada AD5M umumn#a "er-alan mono$asik, hasil
pemeriksaan 6CS #ang a"normal dan ditemukann#a ri0a#at in$eksi dan
imunisasi% 6e"ih kurang pada :)< pasien S65 terdapat de$isit neurologis #ang
dapat men#erupai pen#akit MS, oligo!lonal "ands pada 6CS dan a"normalitas
pada M=I% /amun pasien S65 umumn#a memiliki kelainan pada persendian,
ruam kulit, alopesia, demam, gagal gin-al dan pemeriksaan la"oratorium #ang
mendukung lainn#a% >al ini tidak ditemukan pada pasien% Diagnosa
28
spino!ere"ellar ataAia disingkirkan aki"at tidak adan#a ri0a#at pen#akit #ang
sama dalam keluarga dan ditemukann#a a"normalitas pada M=I%
&enderita ditatalaksana dengan neurotonika, anti'spasme dan $isioterapi%
?e"erapa minggu kemudian, penderita mengalami gangguan perilaku "erupa
sering terta0a dan menangis tanpa se"a"% >al ini diaki"atkan oleh depresi #ang
merupakan keadaan #ang sering di-umpai (()<) pada pen#akit MS% 2eadaan
depresi terse"ut kami konsultasikan kepada departemen psikiatri dan
mendapatkan terapi anti'depresan (maprotilin) dan anti'ansietas (lora3epam)%
&asien kemudian dii3inkan "ero"at -alan dengan de$isit neurologis "erupa
kelemahan pada keempat ekstremitas serta per"aikan pada ataksia trunkus dan
ge-ala depresi%
Insidensi pen#akit MS tipe progresi$ primer ini han#a "erkisar 1(< dari
keseluruhan kasus MS% "isease-modifying therapy "elum ter"ukti se!ara
me#akinkan mampu mem"erikan respon #ang "aik terhadap pen#akit MS tipe
terse"ut% >al ini kemungkinan diaki"atkan terapi'terapi #ang ada ditargetkan
umumn#a "eker-a mengurangi $rekuensi serangan, sedangkan MS dengan tipe
progresi$ primer ini tidak mengalami serangan namun akan mengalami
per"urukan klinis se!ara sta"il dan "ertahap%
29
DAFTAR PUSTAKA
1% .ran!is BS, D &ierre,Antel &9% /eurolog# in Clini!al &ra!tise; Multiple
S!lerosis,2
nd
ed, Fashington, ?utter0orth >einemann,1,,7; p 1*)8'*(
2% &irko I,/ose0orth# 9>, Dem#elinating Disorder o$ 4he Central /ervous
S#stem%Dalam ; Boet3 CB ; 4eAt"ook o$ Clini!al /eurolog#,2
nd
ed,
&enns#lvania, 4he Curtis Center Independen!e SRuare Fest
&hiladelphia,2))*,p 1)7)'G7
*% @i!tor M, =opper A>, Adam,s and @i!tor ; &rin!iples o$ /eurolog# ;
Multiple !lerosisand Allied Dem#elinative Disease, G
th
ed, /e0 Sork, 4he
M! Bra0 >ill Companies In!,2))2; p ,(:'G(
:% /o0a!k 9F, Multiple S!lerosis, availa"le $rom ; http+
000,emedi!ine%!om
(% David ?, Multiple S!lerosis;Tuestion and Ans0er,, 6ondon, Merit
&u"lishing International , 2)))%
7% /ose0orth# 9>,>artung >& ; Multiple S!lerosis and =elated
Conditions%Dalam ; /ose0orth# 9>, /eurologi!al 4herapeuti!s ;&rin!iples
and &ra!ti!e, 1
st
ed, 6ondon, Martin Dunit3 4a#lor and .ran!is
Broup,2))*,p 11)G'*1
G% 4an C4, =evie0; Multiple S!lerosis in Mala#sia , /eurol 9 Southeast Asia
1,,G;2;1'(
8% International &anel =evises Diagnost! Criteria .or MS, availa"le $rom;
http++000%inters!ien!e%0ile#%!om+-pages+)*7:'(1*:
,% ?o0ling, A%C% !lternatie Medicine and Multiple $clerosis% 2))1% Demos% A
good resour!e $or those !onsidering alternative medi!al treatments
1)% Cook, S%D% %andbook of Multiple $clerosis% 2))1 Mar!el Dekker, In!% /e0
Sork% A teAt"ook $or medi!al pro$essionals
11% Co#le, &%2%, >alper, 9% Meeting the &hallenge of Progressie Multiple
$clerosis% 2))1% Demos% .or "oth patients and pro$essionals% A good "ook
a"out progressive $orms o$ MS%
12% .redrikson S% and 6ink >% !dances in Multiple $clerosis% 1,,,% Martin
Dunit3 &u"l% A teAt"ook $or medi!al pro$essionals%
1*% =udi!k =A,Cohen 9A,Buttman ?F, et al, Drug 4herap# ; Management o$
Multiple S!lerosis, availa"le $rom ; http++000%ne-m%org
30
1:% Boodin DS,.rohman 5M, Barman# B&,et al ; Disease Mod#$#ing
therapies in Multiple S!lerosis; =eport o$ the 4herapeuti!s and te!hnolog#
assesment su"!ommittee o$ 4he Ameri!an A!adem# o$ /eurolog# and the
MS Coun!il $or Clini!al &ra!tise Budelines,availa"le $rom
http++000%aan%org
31