Anda di halaman 1dari 55

Disusun oleh :Denata Prabhasiwi (030.09.

062)
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 47 tahun
Alamat : Kelurahan siwalah, Bulakamba,
Brebes
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Masuk RS : 17 Mei 2014
No. RM : 171569
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMA :
Panas di
tenggorokan
ONSET : > 2 tahun
Kualitas: Tidak bertambah berat
Kuantitas: hilang timbul, muncul
sewaktu waktu tidak menentu
Faktor memperberat dan
memperingan : (-)
ANAMNESIS
Keluhan Tambahan :
Rasa tidak enak di tenggorokan, seperti ada yang mengganjal
Di dalam tenggorokan banyak riak sehingga sering berdeham
Batuk lama, hilang timbul. Menurut OS muncul saat terkena AC.
Batuk kering, dahak sulit keluar
Disangkal : pilek, demam, nyeri kepala, sesak nafas, nyeri
menelan, nyeri tenggorokan, suara serak, penurunan berat
badan





ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sudah lama mengalami keluhan serupa, Namun tidak pernah berobat
Memiliki riwayat mag sejak lama
Riwayat alergi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat Tekanan darah tinggi : (-)
Riwayat kencing manis : (-)
Riwayat sakit paru, hidung, telinga : (-)
ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan
Suka makan pedas
Terlambat makan
Tidak memiliki kebiasaan
merokok maupun minum
alkohol
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang memiliki keluhan serupa
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Keganasan (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
TD : 110/70
Nadi : 84x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu :36,5 C
TB : 160 cm
BB : 55 kg
Status gizi : baik


STATUS GENERALIS
PEMERIKSAAN FISIK
Normocephali, hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut, Wajah
simetris, pucat (-), sianosis (-)
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
pupil (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), isokor,
bentuk pupil bulat
normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
sekret (-/-)
deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), pernapasan cuping
hidung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
lidah normoglossi, mukosa mulut baik, mukosa pipi tenang,
palatum baik, gigi geligi tampak karies dentis
Tenggorok : ( masuk status lokalis)
Inspeksi : ukuran dan bentuk proporsional, terlihat
massa (-)
Palpasi : trachea di tengah, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening, kelenjar tiroid tidak ada
pembesaran
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS THT
DEXTRA SINISTRA
Normotia, nyeri tarik (-),
nyeri tekan tragus (-)
DAUN TELINGA Normotia, nyeri tarik (-), nyeri
tekan tragus (-)
Hiperemis (-), fistula (-),
oedem (-), sikatriks (-)
PRE AURIKULER Hiperemis (-), fistula (-),
oedem (-), sikatriks (-)
Hiperemis (-), fistula (-),
oedem (-), nyeri tekan
mastoid (-)
RETROAURICULER Hiperemis (-), fistula (-),
oedem (-), nyeri tekan
mastoid (-)
Lapang, serumen (-), sekret (-
), hiperemis (-)
LIANG TELINGA Lapang, serumen (-), sekret (-
), hiperemis (-)
Intak, refleks cahaya (+) jam
5, retraksi (-), bulging (-)


MEMBRAN TIMPANI Intak, refleks cahaya (+) jam
7, retraksi (-), bulging (-)



PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS THT
RHINOSKOPI ANTERIOR
Bentuk Simetris
Tanda peradangan di luar Tidak ditemukan
Daerah sinus frontalis dan maksilaris Nyeri tekan -/-
Nyeri ketuk -/-
Krepitasi -/-
Vestibulum Tampak bulu hidung +/+
Hiperemis -/-, benjolan -/-, nyeri -/-
Septum Nasi Tidak ada deviasi
Konka Inferior kanan dan kiri Hiperemis -/-, oedem -/-, hipertrofi konka
-/-, sekret -/-
Konka media kanan dan kiri Tidak dapat dinilai
Meatus nasi medius kanan dan kiri Tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS THT
Trismus -
Arcus faring Simetris kiri dan kanan, tidak hiperemis
Mukosa faring Tenang
Dinding faring Tidak hiperemis, permukaan tidak rata
Uvula Simetris di tengah, tidak hiperemis
Tonsil Palatina besar: T2
warna: tidak hiperemis
kripta: melebar -/-
deritus: -/-
Gigi Geligi oral higiene cukup baik, caries (-), halitosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS THT
Pemeriksaan laring : tidak dilakukan
Pemeriksaan leher : tidak ada pembesaran
KGB
Pemeriksaan maksilo fasial :
-Paralisis nervus cranial (-)
- Nyeri pada dahi (-), pipi (-), hidung (-),
depan telinga (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang anjuran
Pemeriksaan
monitoring PH
RESUME
1. Pasien datang dengan keluhan rasa panas pada tenggorokan > 2 tahun. Rasa panas muncul
hilang timbul tidak menentu. Tidak progresif dan tidak ada faktor memperberat maupun
memperingan
2. OS juga mengeluh rasa tidak enak pada tenggorokan seperti ada yang mengganjal
3. Batuk (+),batuk kering, dahak susah keluar, PND (+) sehigga sering berdeham
4. Pilek (-), febris (-), cephalgia (-), dyspnoe (-), odinofagi (-), disfagia (-), hoarsness (-),
penurunan berat badan (-)
5. Riwayat mag (=), suka makan makanan pedas dan sering telat makan
6. Pada pemeriksaan fisik : Tanda vital, status lokalis THT : dalam batas normal
7. Pada pemeriksaan penunjang : subglotic edema, obliterasi ventricular, sedikit edema laryng,
vocal fold eritema, aritenoid eritema, granulasi, dan mucus yang tebal
DIAGNOSIS KERJA
TATA LAKSANA
Non medikamentosa
Pantangan terhadap
cokelat, lemak, buah yang
asam, minuman bersoda,
makanan pedas, kafein,
makan tengah malam
Menghindari stress
Minum obat PPI 30 60
menit sebelum makan
Menaikan posisi kepala
lebih tinggi dari badan
medikamentosa
Omeprazole 40 mg2x1
Dansera 2 x 1
Ambroxol 30 mg 3x1
PROGNOSIS
Ad vitam : ad
bonam
Ad sanationam
: dubia ad
bonam
Ad fungisionam
: dubia ad
malam
Score Index Gejala Reflux
TERAPI
Hindari stress. Stress ->
stimulasi syaraf vagus - >
hasilkan asetilkolin ->
rangsang histamin ->
stimulasi sel parietal sekresi
asam
DIET
Usia > 40 th :
perubahan mukosa laring -> produksi mukus berkurang
Epitel vocal fold menjadi tipis
PROGNOSIS
Rentan
terpapar
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
LPR adalah suatu
kondisi dimana
terjadi gerakan
retrograde dari isi
lambung ke dalam
saluran aerodigestif
atas (kerongkongan,
faring, laring,
rongga mulut dan
nasofaring).
TINJAUAN PUSTAKA
EPIDEMIOLOGI
Laryngopharingeal Reflux pada umumnya
lebih banyak menyerang wanita dengan usia
di atas 40 tahun, rata-rata berusia 57 tahun.
Tidak ada predileksi ras tertentu. Lebih dari
55% tidak memiliki gejala suara serak, 20-45%
menunjukkan gejala rasa terbakar pada ulu
hati, regurgitasi, dan gangguan pencernaan
TINJAUAN PUSTAKA
ETIOLOGI
TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI
4 PERTAHANAN :
1. Gastroesofageal Junction
2. Fungsi motorik esofagus dan klirens asam
3. resistensii Jaringan Mukosa Esofagus
4. Upper Esofageal sphincter

Patofisiologi
TINJAUAN PUSTAKA
1. Gastroesophageal Junction
Terdiri dari elemen otot dari
lower esophageal junction ( LES)
, otot lurik dari diafragma ->
mejaga tekanan GEJ, menahan
tekanan intraabdominal, cegah
isi lambung masuk ke esofagus
TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi
2. Fungsi motorik esofagus
TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi
3.Upper Esofageal Sfingter (UES)
UES relaksasi saat makankan/ minuman
masuk saat proses menelan.
Fungsi utama : menjaga masuknya udara ke
dalam esofagus saat respirasi dan mejaga
sekresi gaster masuk e faring saat refluks.
Disfungsi UES
merupakan
penyebab kerusakan
primer pada LPR
TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi
3.Resistensi Mukosa Faring
TINJAUAN PUSTAKA
Gejala klinis
TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS
1. ANAMNESIS
2. LARINGOSKOPI
TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS
LARINGSOKOPI
TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS BANDING
TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS BANDING
TINJAUAN PUSTAKA
KOMPLIKASI
1. Peembentukan granuloma/ massa di
tenggorokan
2. batuk kronis
3. infeksi telinga
4. sinusitis
TINJAUAN PUSTAKA
PROGNOSIS
Prognosis dari laryngopharyngeal reflux
dapat berdasarkan durasi dari lamanya
penyakit, komplikasi yang dapat terjadi,
prospek penyembuhan, lamanya
penyembuhan dan faktor umur.
Usia di atas 40 tahun terjadi perubahan
mukosa laring yang menyebabkan
produksi mukus berkurang.
Epitel vocal fold juga meinipis sehingga
menjadi rentan terkena LPR
Pasien seorang wanita usia 47 tahun didiagnosis
LPR ( Laryngopharyngeal Reflux) berdasarkan
anamnesis dan hasil pemeriksaan laringoskop.
Score index gejala 17, dan reflux finding score 13.
Terapi utama adalah omeprazole/ PPI 40 mg 3x1.
untuk terapi simtomatinya adalah ambroxol.
Selain terapi medikamentosa juga diperlukan
terapi non medikamentosa seperti perubahan
gaya hidup seperti pantangan makan makanan
yang meningkatkan asam lambung, menghindari
stress, menaikan posisi kepala
KESIMPULAN

Terima kasih