DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS UBUD II
Alamat: Br. Kutuh, Sayan. Ubud
Telp (0361)970112
Tanggal :.
Nama
Umur
Alamat :
No Kartu:.
Diagnosa:
Terapi :
TARIF PELAYANAN
Rawat Jalan
: Rp.
Rawat Inap
: Rp.
Rawat Darurat
: Rp.
Tindakan
:..
Sederhana
:..
Rp
Ringan
: .
Rp.
Sedang
:.
Rp
Rp
Rp
Rp
TOTAL
Rp..
Pelayanan
(______________)
Pelayanan
(________________)
NIP: