Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS UBUD II
Alamat: Br. Kutuh, Sayan. Ubud

Telp (0361)970112

Tanggal :.
Nama

Umur

Alamat :
No Kartu:.
Diagnosa:
Terapi :

TARIF PELAYANAN
Rawat Jalan

: Rp.

Rawat Inap

: Rp.

Rawat Darurat

: Rp.

Tindakan

:..

Sederhana

:..

Rp

Ringan

: .

Rp.

Sedang

:.

Rp

Rp

Rp

Rp

TOTAL

Rp..

Yang Menerima Yang Memberi

Pelayanan

(______________)

Pelayanan

(________________)
NIP: