1

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun
JK : Perempuan
RM : 657945
Jaminan : BPJS JKN
Ruangan : Lontara II
bedah tumor kamar 5

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada leher
Anamnesis terpimpin : Benjolan pada leher bagian kanan disadari sejak kurang
lebih 10 tahun yang lalu, awalnya benjolan berukuran seperti kelereng dengan
konsistensi kenyal dan membesar secara perlahan .
Kemudian pasien datang ke rumah sakit wahidin dengan keluhan benjolan sudah
sebesar telur ayam. Tidak ada perubahan suara menjadi serak, tidak sesak nafas,
tidak dirasakan jantung berdebar-debar, tidak ada perasaan mudah lelah maupun
sering berkeringat. Pasien tidak pernah merasa tangannya sering gemetar. Nafsu
makan pasien normal dan tidak mengalami penurunan berat badan.
Riwayat berobat ke dokter bedah di rumah sakit palopo namun menolak untuk di
operasi.
Riwayat Demam (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat terpapar radiasi (-)
Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat tinggal di pegunungan (-)
2

Riwayat konsumsi makanan : makanan biasa

III. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalisata :
Sakit sedang/Gizi baik/ Compos mentis
Tanda Vital:
TD :110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu aksilla : 36C
Status Lokalis
Regio Colli
Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur ayam, warna kulit sama dengan
sekitarnya, benjolan ikut gerakan menelan, tidak tampak luka, tidak
ada ulkus, tidak tampak skar bekas operasi, tidak tampak pembesaran
kelenjar getah bening, edema tidak ada, hematom tidak ada.
Palpasi : teraba 1 benjolan ukuran 10x10x2,5 cm, konsistensi padat kenyal,
permukaan rata, berbatas tegas, ikut gerakan waktu menelan, mobile,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.










Mata : konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus
Hidung : tidak tampak kelainan
3

Bibir : tidak tampak sianosis
Thorax
Inspeksi : Simetris kiri=kanan
Palpasi : MT (-), NT (-), krepitasi (-), Vokal fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : BP vesikuler pada kedua paru, ,
BT Rh
-
/-, Wh
-
/
-
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak, batas jantung kanan ICS 2 parasternalis kanan, batas
jantung kiri ICS VI 2 jari samping kiri linea
midclavicularis
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekantidak ada, hepar/lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (08-04-2014)
Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 5.5 4.00 10.0
[10
3
/uL]
RBC 4.31 4.00 6.00
[10
6
/uL]
HGB 12.3 12.0 16.0 [g/dL]
HCT 39.2 37.0 48.0 [%]
PLT 268 150 400
[10
3
/uL]
SGOT 20 <38 u/L
SGPT 14 <41 u/L
4

Ureum 20 10-50 mg/dL
Kreatinin 0.90 <1,1 mg/dL
Na 142 136-145 mmol/L
K 4.0 3.5-5.1 mmol/L
Cl 105 97-111 mmol/L
Asam Urat 6.7 2.4-5.7 mg/dL
TSHs 1.37 0.27-4.20 ulU/ml
Free T4 1.67 0.932-0.710 Ng/dL

Foto Thorax PA (08 April 2014)


Hasil Pemeriksaan Sitologi (FNA)
Tanggal (04/04/2014)
Mikroskopik :
Aspirat : cairan koloid kehitaman 10 cc
Sediaan apusan terdiri dari banyak cyst makrofag, sedikit kelompok sel epitel
folikel thyroid dengan inti bulat ovoid, relatif monoton, dengan latar belakang
massa koloid dan eritrosit.
Kesimpulan
Struma coloides
USG thyroid (07/04/2014)
Kesan
- Soft tissue mass regio colli
dextra
- Tidak tampak tanda tanda
metastasis pada foto thorax

5

Massa thyroid kanan
Kista dan nodul thyroid kiri
IV. RESUME
Seorang wanita umur 37 tahun datang ke RSWS dengan massa pada regio colli.
Kurang lebih 10 tahun yang berukuran sebesar kelereng kemudian membesar sebesar
telur ayam seperti sekarang .Saat itu pasien berobat ke dokter bedah di rumah sakit
palopo namun menolak untuk dioperasi
Kemudian pasien datang ke rumah sakit wahidin dengan keluhan benjolan sudah
sebesar buah jeruk. Nyeri menelan (-) sesak(-) demam (-) nafsu makan baik.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital dalam batas normal, pada inspeksi
regio colli tampak massa sebesar buah jeruk, tidak mengikuti gerakan menelan,
permukan rata, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada luka . Pada palpasi
teraba massa ukuran 10x10x2,5 cm, terfiksir, konsistensi padat. Tidak ada nyeri tekan
Dari pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal. Pada
pemeriksaan radiologi thorax PA didapatkan gambaran Soft tissue mass regio colli
dextratanpa tanda-tanda metastasis.. Tidak tampak tanda-tanda metastase pada organ
intraandominal. Pada pemeriksaan USG thyroid ditemukan massa thyroid kanan,
kista dan nodul thyroid kiri. Dari pemeriksaan sitology tanggal 4 April 2014
didapatkan struma coloides.

V. DIAGNOSIS
Struma noduler non toksik
VI. RENCANA TERAPI
Isthmolobektomi