BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD

YANI
CIMAHI
Nama Penderita : N! Yati S"miati R"an#an : $V N%!Cat!Med : &'()(&
Jeni* Ke+amin : Perem,"an Um"r : -. ta/"n A#ama : I*+am
Ja0atan/Pe1er2aan : I0" R"ma/ tan##a
A+amat Ke+"ar#a : J+! 3ar"n# C%nt%n# Tim"r RT )&/R3 )4 Setiamana/ Cima/i
Di1irim %+e/ : Ke+"ar#a T#+! Dira5at : &) Jan"ari &)). Jam : ')!)) 3I6
T#+! Di,eri1*a 7C%! a**8 : &' Jan"ari &)).
Dia#n%*i* d%1ter : A*ma 6r%n1/ia+e 9 Hi,erten*i #rade II
Dia#n%*i* C% A** : A*ma 6r%n1/ia+e Tida1 ter1%ntr%+ 9 Hi,erten*i *ta#e II
A. ANAMNESIS 7A"t%anamne*i* dan Heter%anamne*a8
KELUHAN UTAMA : Se*a1 na:a*
ANAMNESIS KHUSUS:
Sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak nafas. Keluhan sesak
nafas dirasakan semakin lama semakin memberat. Keluhan sesak nafas disertai nafas yang
berbunyi mengi. Keluhan sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih tanpa darah.
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sering merasa sesak nafas
yang dirasakan hilang timbul. Sesak nafas dirasakan berkurang dengan posisi duduk. Keluhan
sesak nafas dirasakan lebih dari 2x dalam seminggu. Keluhan sesak dimalam hari dirasakan
lebih dari 2x dalam sebulan.Dan sesak nafas yang hebat dirasakan lebih dari 1x dalam tahun
ini.pabila sesak mun!ul penderita sering dibawa oleh keluarga ke "#D $S Dustira, dan selalu
diberikan pengobatan yang dikenal keluarga penderita dengan sebutan obat nebul %!ombi&ent'
dan penderita merasa sesak berkurang apabila sudah diberikan obat tersebut. (enderita tidak
pernah memiliki obat sesak khusus di rumah. Sesak nafas dirasakan penderita apabila berada di
tempat yang berdebu, karena asap rokok, dan !ua!a dingin.Keluhan sesak nafas tidak disertai
panas badan.Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur miring ke kiri
atau ke kanan.Keluhan sesak nafas tidak timbul se!ara tiba)tiba yang disertai nyeri dada
hebat.Keluhan sesak nafas tidak disertai nyeri dada yang menjalar ke bahu, punggung, dan
lengan kiri. Keluhan sesak nafas yang bertambah saat akti&itas dan berkurang pada saat istirahat
tidak ada. Keluhan terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak nafas tidak ada.Keluhan
1
batuk * batuk se!ara terus menerus lebih dari +bulan disertai dahak tidak ada.Keluhan sesak
nafas juga disertai pegal)pegal ditengkuk dan pusing yang berdenyut)denyut.
(enderita memiliki ,
$iwayat penyakit asma ada sejak - tahun yang lalu .pada saat penderita berusia
4+ tahun/.
$iwayat penyakit asma dalam keluarga tidak ada.
$iwayat alergi kulit dan makanan tidak ada.
$iwayat merokok tidak ada, tapi suami penderita merupakan perokok yang
hamper setiap hari merokok dirumah sejak 20 tahun yang lalu.
$iwayat penyakit darah tinggi ada sejak 0 tahun yang lalu .pada saat penderita
berumur 42 tahun/
$iwayat penyskit darah tinggi dalam keluarga ada, yaitu ayah dan ibunya.
$iwayat penyakit jantung tidak ada..
(enderita sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit manapun. (enderita dirawat
di $S Dustira pertamakali yaitu tanggal 21 januari 2112. Dan ketika dirawat di $ 34 $S
Dustira, pengobatan yang diberikan oleh dokter ruangan adalah ,
1. 5ebulisasi 6ombi&ent +x1
2. 5airet tab +x1
+. Siprofloxa!in 2x-11mg
4. mbroxol +x+1mg
-. mlodipin 172x - mg
.(enderita memperlihatkan sejumlah bungkus obat /
2
a. Keluhan keadaaan umum
Pana* 0adan : Tida1 ada
Tid"r : Ada; ter#an##"
Edema : Tida1 ada
I1ter"* : Tida1 ada
Ha"* : Tida1 ada
Na:*" ma1an : Tida1 ada
6erat 0adan : Tida1 ada
b. Keluhan oran ke!ala
Pen#+i/atan : Tida1 ada
Hid"n# : Tida1 ada
Lida/ : Tida1 ada
<an##"an mene+an : Tida1 ada
Penden#aran : Tida1 ada
M"+"t : Tida1 ada
<i#i : Tida1 ada
S"ara : Tida1 ada
". Keluhan oran d# leher
Ra*a *e*a1 di +e/er : Ada
Pem0e*aran 1e+en2ar : Tida1 ada
Ka1" 1"d"1 : Tida1 ada
d. Keluhan oran d# $hora%
Se*a1 na,a* : Ada
Neri dada : Tida1 ada
Na,a* 0er0"ni : Ada
6at"1 : Ada
Jant"n# 0erde0ar : Tida1 ada
e. Keluhan oran d# !eru$
Neri +%1a+ : Tida1 ada
Neri te1an : Tida1 ada
Neri *e+"r"/ ,er"t : Tida1 ada
Neri 0er/"0"n#an den#an =
Ma1anan : Tida1 ada
0!a!0 : Tida1 ada
/aid : Tida1 ada
Pera*aan t"m%r ,er"t : Tida1 ada
M"nta/>m"nta/ : Tida1 ada
Diare : Tida1 ada
O0*ti,a*i : Tida1 ada
Tene*mi ad ani : Tida1 ada
Per"0a/an d+m 0!a!0 : Tida1 ada
Per"0a/an d+m 0!a!1 : Tida1 ada
Per"0a/an d+m /aid : Tida1 ada
&. Keluhan $anan dan kak#
Ra*a 1a1" : Tida1 ada
Ra*a +e+a/ : Tida1 ada
Neri %t%t/*endi : Tida1 ada
Ke*em"tan/0aa+>0aa+: Tida1 ada
Pata/ t"+an# : Tida1 ada
Neri 0e+a1an# *endi +"t"t: Tida1 ada
Neri te1an : Tida1 ada
L"1a/0e1a* +"1a : Tida1 ada
6en#1a1 : Tida1 ada
ANAMNESA TAMBAHAN
a! <i?i : 1"a+ita* : C"1",
15antita* : C"1",
0! Pena1it men"+ar : Tida1 ada
@! Pena1it t"r"nan : Ada
d! Keta#i/an : Tida1 ada
e! Pena1it Aeneri1 : Tida1 ada
. Keluhan'keluhan la#n
K"+it : Ada; 1eti1a 1am0"/
Ketia1 : Tida1 ada
Ke+"/an 1e+! +im:e : Tida1 ada
Ke+"/an 1e+! End%1rin =
Haid : Tida1 ada
D!M : Tida1 ada
Tir%id : Tida1 ada
+ain>+ain : Tida1 ada
B. STATUS P(AESEN
I. KESAN UMUM
+
a! Keadaan Um"m
Ke*adaranna : C%m,%*menti*
3ata1 : K%%,erati:
Ke*an *a1itna : Sa1it *edan#
Per#era1an : Tida1 ter0ata*
Tid"r : Ter+entan# den#an d"a 0anta+
Tin##i 0adan : 'B- @m
6erat 6adan : .) 1#
6ent"1 0adan : Pi1ni1"*
Keadaan #i?i :
<i?i 1"+it : C"1",
<i?i %t%t : C"1",
Um"r an# dita1*ir : Se*"ai
K"+it : T"r#%r 1em0a+i @e,at
0! Keadaan *ir1"+a*i
Te1anan dara/ 1anan : 'C)/')) mmH#
Te1anan dara/ 1iri : 'C)/')) mmH#
Nadi 1anan : .)D/menit; re#"+ar; eE"a+; i*i @"1",
Nadi 1iri : .)D/menit; re#"+ar; eE"a+; i*i @"1",
S"/" : FB;.C
Sian%*i* : Tida1 ada
Kerin#at din#in : Tida1 ada
@! Keadaan ,erna:a*an
Ti,e : T%ra1%a0d%mina+
Fre15en*i : -) D/ menit
C%ra1 : Ta1/i,ne"; e1*,ira*i meman2an#
Ha5a/0a" na,a* : Tida1 ada 1e+ainan
6"ni na:a* : Ada 5/ee?in# *aat e1*,ira*i
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala ,
1. 8engkorak ,
4
) 9nspeksi , Simetris
) (alpasi , 8idak ada kelainan
2. :uka
) 9nspeksi , Simetris
) (alpasi , 8idak ada kelainan
+. :ata
) ;etak , Simetris
) Kelopak :ata , oedem tidak ada
) Kornea , 8idak ada kelainan
) $efleks Kornea , < 7 <
) (upil , =ulat, isokor
) $eaksi Kon&ergensi , < 7 <
) Sklera , 9kterik tidak ada
) Konjungti&a , nemis tidak ada
) 9ris , 8idak ada kelainan
) (ergerakan , 5ormal ke segala arah
) $eaksi 6ahaya , Direk < 7 < , 9ndirek < 7 <
) 4isus , 8idak dilakukan pemeriksaan
) >unduskopi , 8idak dilakukan pemeriksaan
4. 8elinga
) 9nspeksi , Simetris
) (alpasi , 8idak ada kelainan
) (endengaran , 8idak ada kelainan
-. ?idung
) 9nspeksi , (ernafasan !uping hidung tidak ada
) Sumbatan , 8idak ada
) 9ngus , 8idak ada
0. =ibir
) Sianosis , da saat sesak
) Kheilitis , 8idak ada
) Stomatitis angularis , 8idak ada
) $hagaden , 8idak ada
) (erle!he , 8idak ada
@. #igi dan gusi , 2 @ 0 - 4 + 2 1 A 1 2 + 4 - 0 @ 2
2 @ 0 - 4 + 2 1 A 1 2 + 4 - 0 @ 2
-
3 B tanggal
C B karies
2. ;idah
) =esar , 8idak ada kelainan
) (ergerakan , 8idak ada kelainan
) =entuk , 8idak ada kelainan
) (ermukaan , Sianosis saat sesak
D. $ongga mulut
Selaput lendir
) ?iperemis , 8idak ada
) ;i!hen , 8idak ada
) phtea , 8idak ada
) =er!ak , 8idak ada
11. $ongga leher
) Selaput lendir , 8idak ada kelainan
) Dinding belakang pharynx , 8idak hiperemis
) 8onsil , 81 * 81 tenang
b. ;eher
) 9nspeksi ,
) 8rakea , 8idak terlihat adanya de&iasi
) Kelenjar 8iroid , 8idak terlihat membesar
) (embesaran &ena , 8idak ada
) (ulsasi &ena leher , 8idak ada
) tekanan &ena jugular , - < 1 !m?2C, 8idak meningkat
) (alpasi ,,
) Kelenjar #etah bening , 8idak teraba membesar
) Kelenjar 8iroid , 8idak teraba membesar
) 8umor , 8idak ada
) Ctot leher , 8idak ada kelainan
) Kaku kuduk , 8idak ada
c. Ketiak
) 9nspeksi ,
) rambut ketiak , 8idak ada kelainan
0
) tumor , 8idak ada
) (alpasi ,
) kel. #etah bening , 8idak teraba membesar
) tumor , 8idak ada
d. (emeriksaan thorax
) 8horax depan ,
9nspeksi
E bentuk umum , Simetris, =arrel !hest tidak ada
E frontal F sagital , frontal G sagital
E sudut epigastrium , GD1
E sela iga , 8idak melebar ,tidak menyempit
E pergerakan , Simetris
E muskulatur , $etraksi otot)otot pernafasan
tambahan ada .jika sesak/
E kulit , 8idak ada kelainan
E tumor , 8idak ada
E i!tus !ordis , 8idak terlihat
E pulsasi lain , 8idak ada
E pelebaran &ena , 8idak ada
palpasi
E kulit , 8idak ada kelainan
E muskulatur , $etraksi otot)otot pernafasan
tambahan ada .jika sesak/
E mammae , 8idak ada kelainan
E sela iga , 8idak melebar, tidak menyempit
8horax dan paru kanan kiri
E pergerakan , simetris kanan B
kiri
E &o!al fremitus , normal kanan
B kiri
9ktus !ordis ,
E ;okalisasi , 96S 4 linea midkla&ikularis sinistra
E 9ntensitas , tidak kuat angkat
E (elebaran , 8idak ada
@
E 8hrill , 8idak ada
(erkusi kanan
kiri
(aru)paru
suara perkusi , sonor, paru kanan B paru kiri
batas paru hepar , 96S 4, linea mid!la&i!ularis dextra
peranjakan , 1 sela iga .2 !m/
Hantung
batas atas , 96S 999 linea parasternalis sinistra
batas kanan , linea sternalis dextra
batas kiri , 96S 4 linea midkla&ikularis sinistra
) uskultasi ,
(aru)paru kanan kiri
suara pernafasan pokok , 4esikuler, kanan B kiri
suara tambahan , wheeIing ekspirasi ada, wheeIing ekspirasi ada,
ekspirasi memanjang ekspirasi memanjang
ronkhi basah kasar ada ronkhi basah kasar ada
&o!al resonansi , 5ormal, kanan B kiri
Hantung
irama , regular
bunyi jantung pokok , :1 J :2 K (1 G (2
81 J 82 K 2 J (2
1 G 2
=unyi jantung tambahan , 8idak ada
=ising jantung , 8idak ada
=ising gesek jantung , 8idak ada
) 8horax belakang ,
9nspeksi
E =entuk , Simetris
E (ergerakan , Simetris
E Kulit , 8idak ada kelainan
E :uskulatur , 8idak ada kelainan
2
(alpasi Kanan
Kiri
E Sela iga , 8idak melebar,tidak menyempit 8idak
melebar, tidak menyempit
E :uskulatur , 8idak ada kelainan
E 4o!al fremitus , 5ormal, kanan B kiri
(erkusi kanan
kiri
E =atas bawah , &ertebra 8h. 3
&ertebra 8h. 39
E (eranjakan, 1 sela iga .2 !m/
uskultasi kanan kiri
E Suara pernapasan , 4esikuler, kanan B kiri
E Suara tambahan , wheeIing ekspirasi ada,
wheeIing ekspirasi ada
Lkspirasi memanjang ekspirasi memanjang
$onkhi basah kasar ada ronkhi basah kasar ada
E 4o!al resonansi , normal, kanan B kiri
e. bdomen
9nspeksi
=entuk , Datar
Ctot dinding perut , 8idak ada kelainan
Kulit , 8idak ada kelainan
(ergerakan waktu nafas , 5ormal
(ergerakan usus , 8idak terlihat
(ulsasi , 8idak ada
4enektasi , 8idak ada
D
(alpasi
Dinding perut , ;embut
5yeri tekan lokal , 8idak ada
5yeri tekan difus , 8idak ada
5yeri lepas , 8idak ada
Defan!e muskuler , 8idak ada
?epar
8eraba7tidak teraba , 8idak teraba
=esar , )
Kosistensi , )
(ermukaan , )
8epi , )
5yeri tekan , )
;ien
(embesaran , 8idak teraba, ruang 8$"=L kosong
Kosistensi , )
(ermukaan , )
9nsisura , )
5yeri tekan , )
8umor7massa , 8idak teraba
#injal , 8idak teraba 5yeri tekan , 8idak ada
(erkusi
) Suara perkusi , 8ympani
) s!ites , 8idak ada
(ekak samping , )
(ekak pindah , )
>luid wa&e , )
uskultasi
=ising usus , .</ 5ormal
=ruit , 8idak ada
;ain * lain , 8idak ada
f. 64.6osto &ertebral angel/ , 5yeri ketok 64 tidak ada
g. ;ipat paha
11
9nspeksi,
8umor , 8idak ada
Kelenjar getah bening , 8idak ada pembesaran
?ernia , 8idak ada
(alpasi,
8umor , 8idak ada
Kelenjar getah bening , 8idak teraba pembesaran
?ernia , 8idak ada
(ulsasi >emoralis ,da
uskultasi,
. femoralis , 8idak ada kelainan
h. #enitalia , 8idak dilakukan pemeriksaan
i. Sa!rum , Ldema tidak ada
j. $e!tum F anus , 8idak dilakukan pemeriksaan
k. Kaki F tangan
9nspeksi atas bawah
=entuk , 8idak ada kelainan 8idak ada kelainan
(ergerakan , 8idak ada kelainan 8idak ada kelainan
Kulit , 8idak ada kelainan 8idak ada kelainan
Ctot , 8idak ada kelainan 8idak ada kelainan
Ldema , 8idak ada 8idak ada
6lubbing finger , 8idak ada 8idak ada
(almar eritem , 8idak ada 8idak ada
(alpasi
5yeri tekan , 8idak ada 8idak ada
8umor , 8idak ada 8idak ada
Ldema , 8idak ada 8idak ada
(ulsasi arteri , da da
l. Sendi)sendi
9nspeksi
Kelainan bentuk , 8idak ada
8anda radang , 8idak ada
;ain * lain , 8idak ada
11
(alpasi
5yeri tekan , 8idak ada
>luktuasi , 8idak ada
;ain * lain , 8idak ada
m. 5eurologik
$efleks fisiologik
K($ , < 7 <
($ , < 7 <
$efleks patologis , 8idak ada
$angsang meningen , 8idak ada
Sensorik , < 7 <
12
). PEME(IKSAAN LAB*(AT*(IUM
a. DA(AH
) H0 : '&;& #rG
) Le"1%*it : C&)) /mm
F
) Eritr%*it : -;B 2"ta/mmH
) Hit"n# Jeni*
=asofil , 1 M
Losinofil , D M
5eutrofil =atang , 4 M
5eutrofil Segmen , -2 M
;imfosit , 2- M
:onosit , 4 M
) LED
E Jam I : -) mm
E Jam II : C) mm
b. U(INE
3arna : K"nin#
Ke1er"/an : 2erni/
6a" : Am%nia1
6erat Jeni* : ';)'(
Rea1*i : A*am
A+0"min : >
Red"1*i : >
Ur%0i+in : >
6i+ir"0in : >
Sediment :
Eritr%*it : )>' /LP6
Le"1%*it : F>- /LP6
e,ite+ : '>& /LP6
1+
6a1teri : >
Kri*ta+ = >
". +E)ES
) 3arna : K"nin# 1e@%1+atan
) 6a" : Ind%+ *1at%+
) K%n*i*ten*i : Lem0e1
) Lendir : >
) Dara/ : >
) Para*it : >
) Eritr%*it : >
) Le"1%*it : >
) Te+"r @a@in# : >
) Si*a ma1anan : 9
14
(ESUME
Seorang perempuan berumur 42 tahun, sudah berkeluarga, pekerjaan ibu rumah tangga,
datang dengan keluhan utama dyspneu. Dari anamnesis lebih lanjut didapatkan baha ,
Sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh dyspneu. Dyspneu dirasakan
semakin lama semakin hebat. Dyspneu disertai wheeIing, batuk berdahak, hemaptoe tidak
ada.Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasa dyspneu hilang timbul. Dyspneu
dirasakan lebih dari 2x7minggu, G1x7hari, dyspneu malam hari J 2x sdalam sebulan. Dyspneu
dirasakan penderita bila berada di tempat yang berdebu, karena asap rokok dan !ua!a
dingin.Dyspneu tidak disertai febris.Dyspneu tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur
miring ke kiri atau ke kanan.Dyspneu tiba)tiba disertai nyeri dada tidak ada.Dyspneu tidak
disertai angina, dyspneu de effort tidak ada, dyspneu paroksimal no!turnal tidak ada.=atuk *
batuk se!ara terus) menerus lebih dari + bulan disertai dahak tidak ada.Dyspneu disertai pegal)
pegal ditengkuk dan pusing yang berdenyut)denyut.$iwayat asma ada sejak - tahun yang lalu
.saat penderita berusia 4+ tahun/.$iwayat penyakit asma dalam keluarga tidak ada.$iwayat
penyakit darah tinggi ada sejak 0 tahun yang lalu.$iwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga
ada yaitu ibu dan ayahnya.$iwayat merokok.tapi suami merokok/, alergi , penyakit jantung tidak
ada.
Keadaan umum , Kesadaran , Komposmentis
Kesan sakit , Sedang
8anda &ital 8ekanan darah, 1@17111mm?g
5adi , 21x 7 mnt reguler, eNual, isi !ukup.
(ernafasan , 41x 7 7mnt,O
Suhu , +0,2
o
6
Sianosis , 8idak ada
Keringat dingin , tidak ada
(u!at , 8idak ada
(ada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan ,
Kepala :uka , Simetris
1-
:ata , Sklera , ikterik tidak ada
Konjungti&a , anemis tidak ada
?idung , (ernafasan !uping hidung tidak ada
:ulut , 8idak ada kelainan
;idah , 8idak ada kelainan
8?8 , 8onsil , 8
1
)8
1
tenang
>aring , 8idak hiperemis
;eher , K#= tidak teraba membesar
H4( , - < 1 !m?2C, tidak meningkat
8horak , =entuk dan gerak simetris, =arrel !hest tidak ada
:uskulator , retraksi otot)otot pernafasan tambahan ada .jika sesak/
(ulmo , 9nspeksi , bentuk dan gerak simetris
(alpasi , &o!al fremitus normal paru kanan B paru kiri
sela iga tidak melebar tidak menyempit
(erkusi , sonor paru kanan B paru kiri
uskultasi , 4=S kanan B kiri, wheeIing ekspirasi ada, ronkhi basah
kasar ada saat inspirasi, Lkspirasi memanjang
Hantung , =H 9 F 99 murni, reguler

bdomen
=entuk , Datar
Dinding perut , ;embut
5yeri tekan , 8idak ada
?epar , 8idak teraba
;ien , 8idak teraba, ruang 8$"=L kosong
$en , 8idak teraba
64 , 5yeri ketok tidak ada
uskultasi , =ising usus .</ normal
Lkstemitas , 8idak ada kelainan
Kulit , 8idak ada kelainan

(ada pemeriksaan laboratorium didapatkan ,
a. Darah , eosinofil D M
10
b. "rine , dalam batas normal
!. >ae!es , dalam batas normal

DIA!N"SA #ANDIN! , sma =ronkhiale 8idak 8erkontrol < ?ipertensi Stage 99
((CK < ?ipertensi Stage 99
DIA!N"SA KER$A , sma =ronkhiale 8idak 8erkontrol < ?ipertensi stage 99
USU% PEMERIKSAAN ,
8es Spirometri
8es (ro&okasi =ronkhial
(emeriksaan tes kulit.
(emeriksaan kadar 9gL total dan 9gL spesifik dalam serum
nalisis #as Darah.
(emeriksaan $adiolog
PEN!"#A&AN '
istirahat
menghindari faktor) faktor pen!etus
1
2

2 * 4 liter7menit
5ebulisasi ipatropium =r 21 m!g < salbutamol sulfat 121 m!g +x1
8erbutalin tab +x1
mbroxol +x+1 mg
mlodipin 1 x - mg
PR"!N"SA , Puo ad &itam , ad bonam
Puo ad fun!tionam , dubia ad bonam
1@