JCI VERSI 5.

0
QUALITY IMPROVEMENT & PATIENT SAFETY
Peningkatan Mutu an !e"e#a$atan %a"ien &QPS'
Pe(u)a*an %aa +a) QPS
Stana( Pe(u)a*an Pen,e#a"an
QPS.1 Standar baru
Memperkenalkan standar baru untuk menekankan
tanggung jawab dari individu yang mengawasi
program mutu dan keselamatan pasien untuk
mengimplementasikan dan menuntun jalannya
program; memasukkan QPS.1.5 (edisi ke 4;
meminda!kan identi"ikasi prioritas ke bab
#Pengelolaan$ %epemimpinan$ dan Pengara!an&
QPS.' Standar (aru
Memperkenalkan standar baru untuk menekankan
diperlukannya program mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung$ mengkoordinasi$ dan integrasi
berbagai aktivitas penilaian di seluru! ruma! sakit
QPS.) Peruba!an nomor
Meminda!kan persyaratan dari M*+.'1 (edisi ke 4
untuk lebi! disesuaikan dengan semua aktivitas
penilaian
QPS.4
Peruba!an nomor;
Peruba!an
persyaratan
Meminda!kan dan melakukan konsolidasi
persyaratan dari M*+.',$ M*+.',.1$ dan M*+.',.'
(edisi ke 4 untuk lebi! disesuaikan dengan semua
aktivitas penilaian
QPS.4.1
Peruba!an nomor;
Peruba!an
persyaratan
Meminda!kan standar dari QPS.4 (edisi ke 4 dan
memasukkan persyaratan dari QPS.4.' (edisi ke 4
QPS.5 Standar (aru
Memperkenalkan standar baru untuk menekankan
perlunya program mutu dan keselamatan pasien
untuk menganalisis pengaru! dari sekurangnya satu
proyek perbaikan prioritas di seluru! ruma! sakit per
ta!un berdasarkan biaya dan e"isiensinya
QPS.- Peruba!an nomor Meminda!kan persyaratan dari QPS.5 (edisi ke 4
dan menguba! naska! untuk klari"ikasi;
meng!ilangkan .onto! proses validasi data dari
naska! dan memasukkan rujukan untuk beberapa
.onto! metode validasi data
QPS./
Peruba!an nomor;
Peruba!an
persyaratan
Meminda!kan standar dari QPS.- (edisi ke 4 dan
menamba! jenis kejadian yang memerlukan analisis
penyebab masala! serta perlu dimasukkan dalam
de"inisi operasional kejadian sentinel; merevisi M0 '
se!ingga ruma! sakit di!aruskan untuk melakukan
analisis penyebab masala! lengkap dalam waktu 45
!ari sejak kejadian; meng!ilangkan M0 ) (edisi ke 4
QPS.1 Peruba!an nomor Meminda!kan standar dari QPS./ (edisi ke 4
QPS.2 Peruba!an nomor Meminda!kan standar dari QPS.1 (edisi ke 4
QPS.1,
Peruba!an nomor;
Peruba!an
persyaratan
Meminda!kan standar dari QPS.2 (edisi ke 4 dan
memasukkan bagian tujuan serta M0 dari QPS.1,
(edisi ke 4
Stana(- Tu,uan- an E#e$en Te(uku(
Catatan. Pada semua standar QPS$ pimpinan adala! individu dan kepemimpinan
adala! suatu kelompok kolekti". 3kuntabilitas akan dilaporkan pada tingkat
individual atau kolekti". (Juga lihat bab #Pengelolaan$ %epemimpinan$ dan
Pengara!an& 45678 untuk meli!at persyaratan terkait.
Mana,e$en Akti/ita" Mutu an !e"e#a$atan %a"ien
%eseluru!an program untuk mutu dan keselamatan pasien di ruma! sakit !arus
disetujui ole! Pengelola (see 567.'$ sementara jajaran kepemimpinan ruma! sakit
akan menentukan struktur dan alokasi sumber daya yang diperlukan untuk
mengimplementasikan program (lihat 567.4. 9ajaran kepemimpinan juga akan
mengidenti"ikasi prioritas dari ruma! sakit untuk proses penilaian dan perbaikan
(lihat 567.5$ sementara pimpinan departemen:bagian pelayanan akan menentukan
prioritas untuk penilaian dan perbaikan di departemen:bagian pelayanan mereka
(lihat 567.11 dan 567.11.1.
Standar pada bab QPS ini akan memaparkan struktur$ kepemimpinan$ dan
aktivitas yang diperlukan untuk mendukung proses pengumpulan data$ analisis data$
dan perbaikan mutu untuk prioritas yang ditetapkan;di seluru! ruma! sakit$ serta di
tiap departemen dan pelayanan. +ni meliputi pengumpulan dan analisis mengenai$
serta respon ter!adap$ kejadian sentinel di seluru! ruma! sakit$ kejadian tidak
di!arapkan (%<7$ dan kejadian nyaris .edera (%=*. Standar juga memaparkan
peranan penting dari koordinasi semua inisiati" perningkatan mutu dan keselamatan
pasien di ruma! sakit dan memberikan pedoman serta ara!an untuk pelati!an sta""
dan penyampaian in"ormasi mengenai kualitas dan keselamatan pasien. Standar tidak
menentukan struktur organisasi yang !arus digunakan$ seperti adanya suatu
departemen$ karena !al ini bebas ditentukan sendiri ole! masing>masing ruma! sakit.
Stana( QPS.0
+ndividu yang memenu!i kuali"ikasi akan mengara!kan penerapan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di ruma! sakit serta menangani berbagai
aktivitas yang diperlukan untuk menjalankan program perbaikan kualitas dan
keselamatan pasien yang e"ekti" dan berkesinambungan di ruma! sakit.
Tu,uan QPS.0
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di ruma! sakit se.ara berkesinambungan
memerlukan suatu program yang diterapkan dengan baik. Setela! Pengelola
menyetujui program dan jajaran kepemimpinan memberikan sumber daya untuk
mengimplementasikan program$ diperlukan adanya suatu pedoman dan manajemen
!arian yang dapat menjalankan program serta melakukan perbaikan berkelanjutan
sebagai bagian dari usa!a ruma! sakit untuk memenu!i misi dan prioritas
strategisnya. (Lihat juga 567.4
Satu atau lebi! individu yang memenu!i kuali"ikasi akan memastikan ba!wa
program suda! dijalankan. +ni memerlukan pengeta!uan dan pengalaman dalam
bidang pengumpulan data$ validasi data$ serta analisis data$ dan dalam
mengimplementasikan perbaikan yang berkelanjutan. +ndividu yang mengawasi
program kualitas juga akan memili! sta"" program mutu yang memiliki kemampuan
yang dibutu!kan ole! program. %adang$ beberapa individu dengan kualitas yang
dibutu!kan ini dapat ditemukan dalam satu departemen:bagian pelayanan di ruma!
sakit. Sejumla! individu ini !arus didukung dengan in"ormasi serta bantuan yang
adekuat. Sta"" program mutu juga mema!ami bagaimana .ara menentukan prioritas di
seluru! ruma! sakit dan di tiap departemen:bagian pelayanan lalu menguba!nya
menjadi suatu kesatuan program yang terkoordinasi. Sta"" program mutu akan
melakukan koordinasi dan mengatur sejumla! usa!a yang dilakukan di seluru!
organisasi dan memberikan dukungan dalam melakukan aktivitas penilaian terkait
prioritas ruma! sakit.
Pelati!an dan komunikasi juga berperan penting. Sta"" program mutu akan
membantu mendukung proses pengumpulan data di seluru! ruma! sakit dengan
membantu masala! pengumpulan data seperti membuat "ormulir pengambilan data$
menentukan data mana yang !arus diambil$ dan bagaimana .ara melakukan validasi
data. Sta"" di seluru! ruma! sakit mungkin memerlukan bantuan untuk melakukan
validasi dan analisis data$ menerapkan perbaikan$ dan mengevaluasi apaka!
perbaikan dapat diperta!ankan. Se!ingga sta"" program mutu akan terus terlibat
dalam proses pelati!an dan sosialisasi masala! mutu dan keselamatan pasien di
seluru! ruma! sakit.

(Lihat juga 567.2
E#e$en Te(uku( QPS.0
1. +ndividu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan akan dipili!
untuk memandu proses penerapan program mutu dan keselamatan pasien di
ruma! sakit.
'. +ndividu yang mengawasi program mutu akan memili! dan mendukung sta""
yang memenu!i kuali"ikasi untuk program dan mendukung sta"" yang
bertanggung jawab pada program mutu dan keselamatan pasien di seluru! ruma!
sakit. (Juga lihat SQ0.1
). Program mutu akan memberikan dukungan dan koordinasi kepimpinan
departemen:bagian pelayanan untuk melakukan berbagai usa!a penilaian di
seluru! ruma! sakit dan untuk menentukan prioritas perbaikan di ruma! sakit.
(Lihat juga 567.11
4. Program mutu akan mengimplementasikan program pelati!an untuk semua
sta""$ sesuai dengan peranan masing>masing sta"" dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (Lihat juga SQ0.14.1$ M0 1 dan SQ0.1-.1$M0 1
5. Program mutu bertanggung jawab untuk menyebarkan in"ormasi mengenai
masala! kualitas se.ara rutin pada semua sta"".
Me$i#i* Peni#aian 1ang 2i#akukan an Penga$)i#an 2ata
Stana( QPS.3
Sta"" program mutu dan keselamatan pasien akan membantu memili! proses
penilaian yang perlu dilakukan di seluru! ruma! sakit dan melakukan koordinasi serta
integrasi aktivitas penilaian di seluru! ruma! sakit.
Tu,uan QPS.3
Memili! penilaian yang perlu dilakukan merupakan tanggung jawab jajaran
kepemimpinan. 567.5 memaparkan bagaimana pimpinan ruma! sakit akan
memutuskan area prioritas yang perlu dinilai di seluru! ruma! sakit$ sementara
567.11 dan 567.11.1 memaparkan proses pemili!an poin penilaian untuk masing>
masing departemen:bagian pelayanan. Semua departemen dan bagian pelayanan;
klinis dan manajemen;akan memili! poin penilaian yang ber!ubungan dengan
prioritas mereka. 7i ruma! ruma! sakit yang besar$ ada kemungkinan untuk memili!
poin penilaian yang sama pada lebi! dari satu departemen. Se)agai 45nt5*$
departemen:bagian pelayanan apotek$ pengendalian in"eksi$ dan penyakit in"eksi
masing>masing dapat menentukan prioritas terkait usa!a mengurangi penggunaan
antibiotik di ruma! sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dipaparkan
pada Standar QPS ini memainkan peranan penting dalam membantu sejumla!
departemen:bagian pelayanan ini untuk menyetujui suatu pendekatan yang seragam
dalam melakukan penilaian dan mem"asilitasi pengambilan data dari poin penilaian
yang dipili!. Program mutu dan keselamatan pasien juga berada pada posisi yang
!arus mengintegrasikan semua aktivitas penilaian di ruma! sakit$ termasuk penilaian
kultur keamanan dan sistem pelaporan kejadian tidak diinginkan (%<7. +ntegrasi
dari semua sistem penilaian ini akan memberikan kesempatan untuk menemukan
solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

(Lihat juga 567.4
E#e$en Te(uku( QPS.3
1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemili!an poin penilaian
di seluru! ruma! sakit$ baik pada tingkat ruma! sakit se.ara keseluru!an atau di
tingkat departemen maupun bagian pelayanan.
'. Program mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dan integrasi
aktivitas penilaian di seluru! ruma! sakit.
). Program kualitas dan keselamatan pasien melakukan integrasi sistem
pelaporan kejadian$ usa!a kultur keamanan$ serta berbagai usa!a lain untuk
membantu men.ari solusi dan melakukan perbaikan se.ara terintegrasi.
4. Program mutu dan keselamatan pasien akan mengawasi perkembangan dari
pengambilan data penilaian yang suda! diren.anakan untuk sejumla! prioritas
yang dipili!.
Stana( QPS.6
Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan in"ormasi ilmia! dan in"ormasi
terbaru lain untuk mendukung usa!a pelayanan pasien$ pendidikan petugas kese!atan$
penelitian klinis$ dan manajemen.
Tu,uan QPS.6
Petugas kese!atan$ peneliti$ pendidik$ dan manajer sering memerlukan in"ormasi
untuk membantu menjalankan tanggung jawab mereka. +n"ormasi sema.am ini
meliputi literatur ilmia! dan manajemen$ pedoman praktek klinik$ !asil penelitian$
dan metodologi pendidikan. +nternet$ ba!an .etak di perpustakaan$ sumber pen.arian
online$ dan ba!an milik pribadi merupakan sumber yang ber!arga untuk memperole!
in"ormasi terbaru. (Lihat juga 567./
E#e$en Te(uku( QPS.6
1. +n"ormasi ilmia! dan in"ormasi terbaru lain dapat mendukung usa!a pelayanan
pasien.
'. +n"ormasi ilmia! dan in"ormasi terbaru lain dapat mendukung pendidikan
klinik.
). +n"ormasi ilmia! dan in"ormasi terbaru lain dapat mendukung usa!a penelitian.
4. +n"ormasi ilmia! dan in"ormasi terbaru lain dapat mendukung manajemen.
5. +n"ormasi diberikan dalam jangka waktu yang sesuai !arapan.
Ana#i"i" an Va#ia"i 2ata 7a"i# Peni#aian
Stana( QPS.8
Program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengumpulan serta analisis data
untuk mendukung pelayanan pasien$ manajemen ruma! sakit$ dan program
manajemen mutu serta partisipasi pada database eksternal.
Tu,uan QPS.8
Program mutu dan keselamatan pasien mengumpulkan dan menganalisis data untuk
mendukung pelayanan pasien dan manajemen ruma! sakit. 7ata gabungan akan
memberikan gambaran pro"il ruma! sakit seiring berjalannya waktu dan
memungkinkan dilakukannya perbandingan kinerja ruma! sakit dengan organisasi
lain$ terutama untuk poin penilaian di seluru! ruma! sakit yang dipili! ole! jajaran
kepemimpinan. Se!ingga$ data gabungan merupakan bagian penting dari aktivitas
perbaikan kinerja ruma! sakit. 7ata gabungan dari manajemen risiko$ manajemen
sistem pendukung:utility$ pen.ega!an dan pengendalian in"eksi$ serta penilaian
penggunaan sumber daya dapat membantu ruma! sakit untuk mema!ami kinerjanya
dan mengidenti"ikasi adanya kesempatan untuk melakukan perbaikan. 7atabase
eksternal juga berman"aat untuk mengawasi praktek pro"esional sebagaimana yang
dipaparkan pada SQ0.11.
7engan berpartisipasi pada suatu database eksternal$ sebua! ruma! sakit dapat
membandingkan dirinya dengan ruma! sakit lain yang serupa di tingkat lokal$
nasional$ maupun internasional. Perbandingan merupakan alat yang e"ekti" untuk
mengidenti"ikasi kesempatan melakukan perbaikan dan mendokumentasikan tingkat
kinerja ruma! sakit. 9aringan pelayanan kese!atan dan mereka yang membeli atau
membayar untuk memperole! pelayanan kese!atan sering meminta in"ormasi
sema.am ini. 7atabase eksternal nampak sangat bervariasi mulai dari database
asuransi sampai database yang dibuat ole! lembaga pro"esional. ?uma! sakit dapat
diwajibkan ole! undang>undang atau peraturan untuk turut berperan pada sejumla!
database eksternal. Pada semua kasus$ keamanan dan kera!asiaan data serta in"ormasi
akan tetap dijaga.
E#e$en Te(uku( QPS.8
1. Program mutu dan keselamatan pasien melakukan suatu proses untuk
mengumpulkan data.
'. 7ata dan in"ormasi gabungan dapat mendukung perawatan pasien$ manajemen
ruma! sakit$ penilaian praktek pro"esional$ serta pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien se.ara keseluru!an.
). 7ata gabungan akan diberikan pada instansi di luar ruma! sakit bila memang
diwajibkan ole! undang>undang atau peraturan.
4. <erdapat suatu proses untuk turut berkontribusi dan memperole! in"ormasi
dari database eksternal untuk tujuan perbandingan.(Lihat juga P*+.- dan
P*+.-.1
5. %eamanan dan kera!asiaan akan tetap dijaga saat ruma! sakit turut
berkontribusi atau menggunakan database eksternal.
Stana( QPS.8.0
+ndividu dengan pengalaman$ pengeta!uan dan kea!lian yang sesuai akan melakukan
pengumpulan serta analisis data se.ara sistematik di ruma! sakit.
Tu,uan QPS.8.0
@ntuk men.apai kesimpulan dan membuat keputusan$ data !arus dikumpulkan$
dianalisis$ dan ditrans"ormasikan menjadi in"ormasi yang berman"aat. 3nalisis data
melibatkan individu yang mema!ami manajemen in"ormasi$ memiliki kea!lian pada
metode pengumpulan data$ dan ta!u bagaimana .ara menggunakan berbagai
instrumen statistik. Aasil dari analisis data !arus dilaporkan pada individu yang
bertanggung jawab untuk proses atau out.ome yang dinilai serta mereka yang dapat
melakukan tindakan berdasarkan !asil yang diperole!. (eberapa individu ini dapat
berasal dari para klinisi$ jajaran manajerial$ atau kombinasi dari keduanya. Se!ingga$
analisis data dapat memberikan umpan balik berkesinambungan mengenai in"ormasi
manajemen kualitas yang dapat membantu beberapa individu ini untuk mengambil
keputusan dan terus memperbaiki berbagai proses klinis maupun manajerial.
Pema!aman teknik statistik akan sangat membantu pada proses analisis data$
terutama dalam menginterpretasikan variasi dan memutuskan bagian mana yang perlu
diperbaiki. <abel kontrol$ !istogram$ dan tabel Pareto adala! 45nt5* instrumen
statistik yang berman"aat untuk mema!ami ke.enderungan serta variasi pelayanan
kese!atan.
Program mutu turut berpartisipasi dalam menentukan seberapa seringnya data
akan dikumpulkan dan dianalisis. Brekuensi proses ini tergantung pada aktivitas atau
area yang dinilai serta "rekuensi penilaian. Se)agai 45nt5*$ data kendali mutu
laboratorium klinik dapat dianalisis tiap minggu sesuai dengan aturan lokal$ dan data
pasien yang jatu! dapat dianalisis setiap bulan bila kejadian ini jarang ditemui.
Se!ingga$ pengumpulan data pada suatu waktu tertentu memungkinkan ruma! sakit
untuk menilai stabilitas dari suatu proses tertentu atau prediktabilitas dari out.ome
tertentu terkait dengan !arapan yang ada.
<ujuan analisis data adala! supaya dapat membandingkan ruma! sakit melalui
empat .araC
1 7engan dirinya sendiri seiring berjalannya waktu$ seperti perbandingan dari
bulan ke bulan$ atau dari ta!un ke ta!un
' 7engan organisasi lain yang serupa$ seperti melalui database rujukan
) 7engan standar$ seperti yang ditetapkan ole! badan akreditasi dan pro"esional
atau yang ditentukan ole! undang>undang maupun peraturan
4 7engan standar praktek yang pada literatur dianggap sebagai prakter terbaik
atau lebi! baik maupun dengan pedoman praktek
Sejumla! perbandingan ini dapat membantu ruma! sakit untuk mema!ami sumber
dan si"at dari peruba!an yang tidak di!arapkan dan membantu untuk memusatkan
usa!a perbaikan. (Lihat juga 567.5
E#e$en Te(uku( QPS.8.0
1. 7ata dikumpulkan$ dianalisis$ dan dittans"irmasikan menjadi in"ormasi yang
berman"aat guna mengidenti"ikasi berbagai kesempatan untuk melakukan
perbaikan.
'. +ndividu dengan pengalaman klinis atau manajerial$ pengeta!uan$ maupun
kea!lian yang sesuai untuk berpartisipasi pada proses.
). 7igunakan instrumen dan teknik statistik untuk proses analisis bila dianggap
perlu.Brekuensi analisis data disesuaikan dengan proses atau out.ome yang
diteliti.
5. Aasil dari analisis dilaporkan pada pi!ak yang bertanggung jawab untuk
mengambil tindakan. (Lihat juga 567.1.'$ M0 '
-. 3nalisis data mendukung usa!a perbandingan internal seiring berjalannya
waktu$ termasuk perbandingan dengan database dari organisasi lain yang serupa$
dengan standar praktek terbaik$ dan dengan sumber ilmia! pro"esional yang
objekti".
Stana( QPS.5
Proses analisis data meliputi sekurangnya satu kali penilaian pengaru! perbaikan
prioritas dalam !al biaya dan e"isiensi di seluru! ruma! sakit.
Tu,uan QPS.5
Program mutu dan keselamatan pasien meliputi analisis pengaru! perbaikan prioritas
yang didukung ole! jajaran kepemimpinan (lihat 567.5$ M0 4. Sta"" program mutu
dan keselamatan pasien mengembangkan alat untuk mengevaluasi penggunaan
sumber daya untuk proses yang suda! ada lalu dievaluasi ulang menggunakan
sumberdaya untuk memperbaiki proses. Sumber daya ini mungkin berupa manusia
($i"a#n1a$ waktu yang digunakan untuk melakukan masing>masing langka! pada
proses atau dapat melibatkan penggunaan teknologi atau sumberdaya lain. 3nalisis
akan memberikan in"ormasi yang berman"aat dalam mempengaru!i e"isiensi serta
biaya.
E#e$en Te(uku( QPS.5
1. 7ata mengenai jumla! dan jenis sumber daya akan diambil pasa sekurangnya
satu prioritas proyek perbaikan prioritas di seluru! ruma! sakit per ta!un
sebelum dan sesuda! terjadinya perbaikan.
'. Sta"" program mutu dan keselamatan pasien akan bekerja bersama unit lain
seperti bagian sumber daya manusia$ teknologi in"ormasi$ dan keuangan untuk
memutuskan data mana yang perlu diambil.
). Aasil analisis akan digunakan untuk memperbaiki proses dan dilaporkan pada
jajaran pimpinan melalui mekanisme koordinasi kualitas.
Stana( QPS.9
?uma! sakit menggunakan suatu proses internal untuk validasi data.
Tu,uan QPS.9
Daliditas program perbaikan kualitas nampak tergantung pada data yang diperole!.
(ila data memiliki kekurangan$ maka usa!a perbaikan kualitas mungkin akan kurang
e"ekti". ?eliabilitas dan validitas penilaian merupakan inti dari semua proses
perbaikan. @ntuk memastikan ba!wa tela! diperole! data yang baik dan berman"aat$
perlu dilakukan proses validasi data internal. Dalidasi data nampak sangat penting
bila
a diterapkan .ara penilaian baru (terutama penilaian klinis yang ditujukan untuk
membantu ruma! sakit mengevaluasi dan memperbaiki suatu proses klinis
atau out.ome yang penting;
b data akan dipublikasikan di situs milik ruma! sakit atau melalui .ara lain;
. tela! dilakukan peruba!an pada proses penilaian yang suda! ada$ seperti
peruba!an instrumen pengambilan data atau peruba!an proses abstraksi
maupun abstraktor data;
d data yang diperole! dari proses penilaian yang suda! ada nampak mengalami
peruba!an tanpa diketa!ui penyebabnya;
e sumber data tela! mengalami peruba!an$ seperti saat suatu bagian dari .atatan
pasien diruba! ke dalam bentuk .atatan elektronik se!ingga sumber data
sekarang berasal dari bentuk .atatan kertas maupun elektronik; atau
" subjek pengambilan data mengalami peruba!an$ seperti peruba!an rata>rata
usia pasien$ komorbiditas$ peruba!an protokol penelitian$ penerapan pedoman
praktek baru$ atau diperkenalkannya teknologi dan metodologi terapi baru.
Dalidasi data merupakan instrumen penting untuk mema!ami kualitas data dan
menentukan tingkat keper.ayaan yang dapat diberikan ole! pembuat keputusan
ter!adap data. Dalidasi data menjadi sala! satu langka! penting pada proses
penentuan prioritas penilaian$ memili! poin yang akan dinilai$ ekstraksi atau
pengambilan data$ analisis data$ dan menggunakan !asil penilaian untuk melakukan
perbaikan.
Saat ruma! sakit mempublikasikan data mengenai out.ome klinis$
keselamatan pasien$ maupun area lain$ atau membuat data diketa!ui ole! masyarakat
luas melalui .ara lain$ seperti memasukkannya ke situs ruma! sakit$ maka ruma!
sakit memiliki suatu kewajiban etik untuk memberikan in"ormasi yang akurat pada
masyarakat umum. 9ajaran kepemimpinan ruma! sakit bertanggung jawab untuk
memastikan ba!wa data suda! valid. ?eliabilitas dan validitas penilaian serta kualitas
data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal ruma! sakit atau dapat
dinilai ole! pi!ak ketiga yang bersi"at independen.
E#e$en Te(uku( QPS.9
1. Dalidasi data dilakukan ole! program mutu sebagai komponen perbaikan dari
sejumla! proses yang dilipi! ole! jajaran kepemimpinan.
'. 7ata divalidasi saat persyaratan mulai dari a sampai " pada da"tar tujuan
suda! dapat dipenu!i.
). 7igunakan metodologi validasi data yang suda! diakui.
4. 9ajaran pimpinan ruma! sakit akan bertanggung jawab untuk validitas dari
data kualitas dan out.ome yang dipublikasikan. (Lihat juga 567.).1$ M0 )
Stana( QPS.:
?uma! sakit menggunakan proses yang suda! ditetapkan sebelumnya untuk
mengideni"ikasi dan menangani kejadian sentinel.
Tu,uan QPS.:
Suatu kejadian sentinel merupakan suatu kejadian yang tidak di!arapkan dan
melibatkan terjadinya kematian atau .edera "isik maupun psikologis berat. *edera
"isik berat se.ara spesi"ik meliputi !ilangnya anggota gerak atau ke!ilangan "ungsi
anggota gerak. %ejadian sema.am ini disebut sentinel karena menunjukkan perlunya
penyelidikan serta respon segera. <iap ruma! sakit menentukan suatu de"inisi
operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangnya
a kematian yang tidak diantisipasi sebelumnya$ termasuk$ namun tidak terbatas
pada$
o kematian yang tidak ber!ubungan dengan perjalanan alamia! penyakit
pasien atau kelainan yang mendasari ("e)agai 45nt5*$ kematian akibat
in"eksi paskaoperasi atau emboli paru yang terjadi di ruma! sakit;
o kematian bayi aterm; dan
o bunu! diri;
b !ilangnya "ungsi tubu! penting yang tidak ber!ubungan dengan perjalanan
alamia! penyakit pasien atau kelainan yang mendasari se.ara permanen;
. operasi pada lokasi yang sala!$ menggunakan prosedur yang sala!$ atau pada
pasien yang sala!;
d penularan penyakit kronik atau "atal akibat pemberian trans"usi dara! atau
produk dara! maupun transplantasi menggunakan organ atau jaringan yang
terkontaminasi;
e pen.ulikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang sala!;
dan
" pemerkosaan$ kekerasan di lingkungan kerja seperti penganiayaan
(menyebabkan kematian atau ke!ilangan "ungsi tubu! se.ara permanen; atau
pembunu!an(membunu! se.ara sengaja pasien$ anggota sta""$ dokter$
ma!asiswa kedokteran$ residen$ pengunjung$ atau pedagang selama berada di
lingkungan ruma! sakit. (Lihat juga SQ0.1.'
7e"inisi kejadian sentinel dari ruma! sakit meliputi poin a sampai " di atas dan
dapat meliputi beberapa kejadian lain sesuai dengan undang>udang atau peraturan
yang berlaku atau dianggap perlu dimasukkan ke da"tar kejadian sentinel ole! ruma!
sakit. Semua kejadian yang memenu!i de"inisi kejadian sentinel !arus dinilai dengan
melakukan analisis penyebab kejadian yang dapat diper.aya. 7etail yang akurat
mengenai kejadian dianggap penting untuk melakukan analisis penyebab kejadian
yang dapat diper.aya$ se!ingga analisis penyebab kejadian perlu dilakukan sesegera
mungkin setela! kejadian. 3nalisis dan ren.ana aksi akan dilakukan dalam waktu 45
!ari setela! kejadian atau setela! diketa!ui adanya kejadian. <ujuan dari analisis
penyebab kejadian adala! supaya ruma! sakit lebi! dapat mema!ami penyebab suatu
kejadian. Saat analisis penyebab kejadian menunjukkan ba!wa perbaikan sistem atau
usa!a lain dapat men.ega! atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel$ maka
ruma! sakit akan mendesain ulang proses ini dan akan melakukan semua !al lain
yang diperlukan untuk men.apai tujuan tersebut.
Sangat penting untuk diper!atikan ba!wa istila! kejadian sentinel dan
kesalahan medis tidakla! sama. <idak semua kesala!an akan menyebabkan kejadian
sentinel$ dan kejadian sentinel bukan !anya disebabkan ole! terjadinya suatu
kesala!an saja. Mengidenti"ikasi suatu kejadian sebagai kejadian sentinel bukan
merupakan indikator untuk adanya masala! !ukum. (Lihat juga 567.4.1$ M0 '
E#e$en Te(uku( QPS.:
1. 9ajaran kepemimpinan ruma! sakit akan menentukan de"inisi untuk kejadian
sentinel yang sekurangnya meliputi poin a sampai " pada bagian tujuan.
'. ?uma! sakit melakukan analisis penyebab masala! dari semua kejadian
sentinel selama periode waktu yang ditentukan ole! jajaran kepemimpinan ruma!
sakit yang tidak lebi! dari 45 !ari setela! tanggal kejadian atau setela! diketa!ui
adanya kejadian.
). 9ajaran kepemimpinan ruma! sakit akan melakukan tindakan berdasarkan
!asil analisis penyebab kejadian.
Stana( QPS.;
7ata akan selalu dianalisis bila ditemukan adanya ke.enderungan dan variasi yang
tidak di!arapkan dari data.
Tu,uan QPS.;
Saat ruma! sakit mendeteksi atau men.urigai adanya peruba!an yang tidak
di!arapkan dari perkiraan sebelumnya$ makan ruma! sakit akan melakukan analisis
lengkap untuk menentukan dimana mereka dapat memusatkan usa!a perbaikan (Lihat
juga MM@./.1. 3nalisis lengkap ini akan mulai dilakukan bila tingkat$ pola atau
ke.enderungan data nampak tidak sesuai !arapan dan berbeda bermakna dengan
perkiraan sebelumnya;
!asil dari organisasi lain; atau
standar yang suda! diakui
3kan dilakukan analisis untuk beberapa !al berikutC
a Semua reaksi trans"usi yang suda! terbukti$ bila dapat dilakukan di ruma!
sakit
b Semua kejadian e"ek samping obat$ bila dapat dilakukan dan sesuai dengan
ketentuan dari ruma! sakit
. Semua kesala!an pengobatan yang bermakna$ bila dapat dilakukan dan sesuai
dengan ketentuan dari ruma! sakit
d Semua perbedaan yang bermakna antara diagnosis preoperati" dan
postoperati"
e %ejadian tidak di!arapkan atau pola kejadian tidak di!arapkan selama
menjalani sedasi sedang atau dalam dan anestesia
" %ejadian tidak di!arapkan lain; "e)agai 45nt5*$ in"eksi terkait perawatan
kese!atan dan waba! penyakit in"eksi
E#e$en Te(uku( QPS.;
1. 3nalisis data lengkap dilakukan bila ditemukan tingkat$ pola atau
ke.enderungan yang tidak di!arapkan.
'. Semua kejadian reaksi trans"usi yang suda! dipastikan$ bila dapat dilakukan di
ruma! sakit$ akan dianalisis. (Juga lihat *EP.).)
). Semua kejadian e"ek samping obat berat$ bila dapat dilakukan dan sesuai
dengan ketentuan dari ruma! sakit$ akan dianalisis. (Lihat juga MM@./
4. Semua kesala!an pengobatan yang bermakna$ bila dapat dilakukan dan sesuai
dengan ketentuan dari ruma! sakit$ akan dianalisis. (Lihat juga MM@./.1
5. Semua perbedaan bermakna antara diagnosis preoperati" dan postoperati"
akan dianalisis. (Lihat juga 3S*./.'
-. %ejadian tidak di!arapkan atau pola kejadian tidak di!arapkan selama
menjalani sedasi sedang atau dalam dan anestesia akan dianalisis. (Lihat juga
3S*.).' and 3S*.5
/. %ejadian tidak di!arapkan lain yang ditentukan ole! ruma! sakit akan
dianalisis.
Stana( QPS.<
Erganisasi menggunakan suatu proses yang suda! ditentukan sebelumnya untuk
identi"ikasi dan analisis kejadian nyaris .edera.
Tu,uan QPS.<
Sebagai usa!a proakti" untuk mengeta!ui bagian sistem yang rentan mengalami
kejadian yang tidak dii!arapkan$ ruma! sakit mengumpulkan data dan in"ormasi
mengenai sejumla! kejadian yang dianggap sebagai kejadian nyaris cedera dan
mengevaluasi kejadian ini sebagai usa!a untuk men.ega! terjadinya sejumla!
kejadian ini. Pertama$ ruma! sakit menentukan de"inisi kejadian nyaris .edera dan
tipe kejadian apa yang !arus dilaporkan. %edua$ akan ditentukan suatu mekanisme
pelaporan tertentu$ dan terak!ir dilakukan suatu proses untuk mengumpulkan dan
menganalisis data untuk mempelajari dimana proses proakti" akan mengurangi atau
mengeliminasi kejadian terkait atau kejadian nyeris .edera. (Lihat juga MM@./.1
E#e$en Te(uku( QPS.<
1. ?uma! sakit menentukan de"inisi kejadian nyeris .edera.
'. ?uma! sakit menentukan tipe kejadian yang !arus dilaporkan.
). ?uma! sakit menentukan proses untuk melaporkan kejadian nyaris .edera.
4. 7ilakukan analisis data dan dilakukan berbagai usa!a untuk mengurangi
kejadian nyaris .edera.
Men4a%ai an Me$%e(ta*ankan Peningkatan
Stana( QPS.00
Peningkatan mutu dan keselamatan akan di.apai dan diperta!ankan.
Tu,uan QPS.00
+n"ormasi dari analisis data akan digunakan untuk mengidenti"ikasi potensi perbaikan
maupun mengurangi (atau men.ega! kejadian yang tidak di!arapkan. Penilaian data
rutin$ serta data dari penilaian intensi"$ dapat membantu menentukan dimana ruma!
sakit perlu meren.anakan perbaikan dan prioritas apa yang perlu diberikan pada
proses perbaikan. Se.ara k!usus$ diren.anakan untuk melakukan perbaikan pada area
pengambilan data yang diprioritaskan menurut jajaran kepemimpinan ruma! sakit.
Setela! diren.anakan untuk melakukan perbaikan$ data akan diambil selama
suatu periode per.obaan untuk menunjukkan ba!wa peruba!an yang diren.anakan
dapat meng!asilkan perbaikan. @ntuk memastikan ba!wa perbaikan dapat
diperta!ankan$ data penilaian akan dikumpulkan untuk kemudian dianalisis.
Peruba!an yang e"ekti" akan dimasukkan ke dalam standar operasional prosedur$ dan
akan dilakukan semua edukasi yang diperlukan untuk para sta"". ?uma! sakit
men.atat semua perbaikan yang di.apai dan dieprta!ankan sebagai bagian dari
program manajemen dan peningkatan mutu. (Lihat juga 567.11$ M0 4
E#e$en Te(uku( QPS.00
1. Peningkatan mutu dan keamanan pasien akan diren.anakan$ diuji dan
diimplementasikan.
'. <ersedia data untuk menunjukkan ba!wa peningkatan memang e"ekti" dan
dapat diperta!ankan. (Juga lihat 567.11$M0 )
). 7ilakukan peruba!an kebijakan yang diperlukan untuk meren.anakan$
melakukan dan memperta!ankan peningkatan.
4. %eber!asilan perbaikan akan di.atat.
Stana( QPS.00
Suatu program manajemen risiko akan digunakan untuk mengidenti"ikasi dan
mengurangi kejadian yang tidak di!arapkan dan risiko keamanan lain untuk pasien
dan sta"".
Tu,uan QPS.00
?uma! sakit perlu menerapkan suatu pendekatan proakti" untuk manajemen risiko.
Sala! satu .aranya adala! menyusun program manajemen risiko yang memiliki
komponen esensial berupa
a identi"ikasi risiko;
b menentukan prioritas risiko;
. melaporkan risiko;
d manajemen risiko;
e meneliti kejadian yang tidak di!arapkan; dan
" menangani berbagai klaim terkait.
Sala! satu elemen penting dari manajemen risiko adala! analisis risiko$ seperti proses
untuk mengevaluasi kejadian nyaris .edera dan proses risiko tinggi lain dimana
kegagalan akan menyebabkan suatu kejadian sentinel. Sala! satu insrumen yang
dapat memberikan analisis proakti" mengenai akibat kejadian yang terjadi pada suatu
proses kritis$ risiko>tinggi adala! analisis mode dan e"ek kegagalan. ?uma! sakit juga
dapat mengidenti"ikasi dan menggunakan instrumen yang serupa untuk
mengidenti"ikasi dan mengurangi risiko$ seperti analisis kerentanan ter!adap kejadian
yang tidak di!arapkan.
@ntuk menggunakan instrumen ini se.ara e"ekti"$ pimpinan ruma! sakit !arus
mengadopsi dan mempelajari pendekatan yang diperlukan$ menentukan suatu da"tar
proses risiko tinggi terkait keamanan pasien dan sta""$ lalu menggunakan instrumen
untuk proses penentuan prioritas risiko. Setela! dilakukan analisis !asil$ pimpinan
ruma! sakit akan melakukan tindakan guna mendesain ulang proses atau aksi serupa
untuk mengirangi risiko pada proses. Proses untuk mengurangi risiko ini dilakukan
sekurangnya sekali seta!un dan akan di.atat.
E#e$en Te(uku( QPS.00
1. %erangka kerja manajemen risiko ruma! sakit meliputi poin a sampai " pada
bagian tujuan.
'. Sekurangnya sekali dalam seta!un$ akan dilakukan lati!an proakti" untuk
mengurangi risiko pada sala! satu proses risiko yang menjadi prioritas.
). Proses risiko tinggi akan didesain ulang berdasarkan analisis !asil
pemeriksaan.