Anda di halaman 1dari 4

A.

Kuesioner ISPA
KUESIONER
IDENTIFIKASI MASALAH
INFEKSI SALURAN NAPAS AKUT (ISPA) PADA BALITA
KECAMATAN BERGAS KABUPATEN SEMARANG
2!"
IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama responden
Tempat, tanggal lahir
Umur responden
Alamat responden
Pendidian i!u
Peer"aan responden
#umlah total satu eluarga
Pendapatan
$$$$$$...................................
..........................................................
............. Tahun
...........................................................
1. tida seolah%tida tamat &'
2. tamat &'
3. tamat &(P
4. tamat &(U
5. tamat PT
1. PN&.........................
2. Pedagang..................
3. )iras*asta................
4. pega*ai pa!ri...........
5. !uruh..........................
6. lainn+a, se!ut$$$
.......... orang
156
I. PERILAKU
A. Pen#e$%&u%n
1. Apa i!u tahu tentang
,&PA -
a. .a
!. Tida
Apa sa"a ge"ala ,&PA-
....
2. Apa i!u tahu Apa
pen+e!a! ,&PA-
a. .a
!. Tida .
Apa sa"a pen+e!a!
ispa .....
3. Apaah i!u tahu
/reuensi napas !alita
+ang menderita ,&PA-
a. .a
!. Tida
0agaimana
/reuensin+a-
4. 'arimana i!u
mengetahui tentang
,&PA-
a. 0idan% naes
!. Teman%eluarga
1. 2ainn+a
d. Tida
mendapatan
in/ormasi
5. Apaah ,!u tahu
tentang A&, 3slusi/ -
a. .a
!. Tida
B. Pr%'$i'
1. Apaah i!u mem!eria
A&, eslusi/- Tida
a. .a
!. Tida
1. Adaah anggota
eluarga +ang
meroo-
a. Ada
!. Tida ada
2. 0agaimana tindaan i!u
!ila !alita menun"uan
tanda4tanda ,&PA-
a. (em!iaran
!. (em!eli o!at 5T&
1. (em!a*a e
sarana esehatan
3. &e*atu i!u memasa,
apaah ana i!u iut e
dapur - 6misaln+a
digendong arena
sedang re*el7
a. ,+a
!. Tida
4. Apa!ila ada anggota
eluarga +ang sait
6,&PA7. Apaah ana
i!u diper!olehan
mendeat-
a. .a
!. Tida
5. Apaah i!u mengelola
sampah dengan
mem!aarn+a-
a. .a
!. Tida
II. PELA(ANAN KESEHATAN
A. Pro)osi Kese&%$%n
1. 'i*ila+ah ini, siapa +ang
mem!erian pen+uluhan
tentang esehatan termasu
,&PA-
a. Pusesmas
157
!. 0idan
1. 'oter
d. Toma Toga
e. lainn+a
2. #ia naes mengadaan
pen+uluhan tentang ,&PA,
!agaimana respon i!u-
a. &angat setu"u
!. &etu"u
1. 8agu 9 ragu
d. :urang setu"u
e. Tida setu"u
/. &angat tida setu"u
3. #ia ana !alita i!u
mengalami gela"a dan tanda
+ang !erhu!ungan dengan
,&PA, :epada siapa !iasan+a
i!u menan+aan hal terse!ut-
a. :eluarga
!. Tetangga
1. :ader
d. 0idan
e. 'oter
/. 2ainn+a, se!utan..
III. LINGKUNGAN
1. 0erapa luas amar tidur
ana i!u-
a. ; 8 m
2
b. < 8 m
2
2. 0agaimana ondisi dinding
rumah i!u-
a. Permanen
!. Tida Permanen
3. Apaah di rumah i!u
terdapat =entilasi dan
"endela-
a. Ada
!. Tida
4. Apaah di amar tidur ana
i!u terdapat =entilasi-
a. .a
!. Tida
5. 0agaimana pen1aha+aan
alami dirumah i!u-
a. >uup
!. :urang
1. Tida ada
6. Pada malam hari rumah anda
menggunaan sum!er
penerangan !erupa apa-
a. 2istri
!. 2ampu min+a
7. 0ahan !aar apa +ang i!u
gunaan untu memasa-
a. :a+u !aar
!. (in+a tanah
1. ?as
8. Apaah di rumah i!u
terdapat lu!ang asap dapur-
a. .a
!. Tida
@. Apaah rumah i!u deat
dengan "alan ra+a-
a. .a
!. Tida
1A. Apaah rumah i!u deat
dengan industri-
a. .a
!. tida
11. 0erapa penghasilan
eluarga setiap !ulan-
a. Tida !erpendapatan
!. ; 5AA
1. 5AA 9 1 "uta
d. 1 "uta 9 1,5 "uta
e. 1,5 "uta 9 2 "uta
/. < 2 "uta
I*. GENETIK
1. 0erapa !erat !adan !a+i pada
saat dilahiran-
a. < 4,5 g
!. 3,5 9 4,5 g
1. 2,5 9 3,5 g
158
d. ; 2,5 g 62.5AA gr7
2. Apa sa"a imunisasi +ang
pernah di!erian untu ana
i!u 6!a+i 9 !alita7-
a. 0>?
!. 'PT
1. Bepatitis 0
d. Polio
e. >ampa
/. Bi!
g. P>C 6Pneumoous7
h. ,n/luenDa
i. ((8
". Ti/oid
. Bepatitis A
l. Carisela
m. BPC 6Buman Papilloma
Cirus7
159