Hubungan Bentuk Panggul Wanita dengan Proses Melahirkan
Rahel Tjandrawan 102012286 / D1
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat 11470 No. Telp. (021) 56942061, No. Fax. (021) 5631731 E-mail: hel_111091@yahoo.co.id
Pendahuluan Dalam anatomi manusia, panggul atau pelvis merupakan transisi dari batang tubuh ke anggota tubuh bagian bawah. Pelvis dalam bahasa latin berarti cekungan, karena bentuk panggul kita seperti cekungan dan di cekungan tersebut terdapat banyak organ. Organ-organ yang berda di dalamnya membentuk beberapa system yang berguna bagi kelangsungan hidup manusia. Salah satu sistemnya adalah system urogenital. System urogenital adalah system yang berperan dalam pembentukan urin dan system reproduksi manusia. Panggul pria dan wanita dapat dibedakan secara anatomi, tetapi kedua duanya memiliki fungsi yang sama. Pada wanita mempunyai anatomi panggul yang unik dan berbeda satu sama lain. Panggul terdiri atas bagian keras panggul (dibentuk oleh tulang) dan bagian lunak panggul (dibentuk otot, jaringan dan ligamen). Skenario 8 Ibu A sedang hamil 9 bulan dating ke klinik bersalin karena dirasakan akan melahirkan anaknya yang pertama. Selama ini ibu tersebut belum pernah memeriksakan kehamilannya. Karena belum lahir juga sesuai perhitumgan dokter maka dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, ternyata ibu A mempunyai panggul sempit. Rumusan Masalah Ibu mempunyai panggul yang sempit sehingga susah untuk melahirkan.
Pembahasan 1. Anatomi Pelvis Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah dorsokaudal terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke extremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra lumbalis ke-5 di bagian atas dan dengan caput femoris kanan dan kiri pada acetabulum yang sesuai. Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum, dan otot. Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesicaurinaria, alat kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf. 1 A. Kerangka Pelvis Kerangka pelvis terdiri dari: 1 - Dua os coxae, masing-masing dibentuk oleh tiga tulang : os ilii, osischii, dan os pubis. - Os sacrum - Os coccyges
Gambar 1. Pelvis manusia 2
a. Os Sacrum Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang berbentuk baji yang cekung kearah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacribersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia bersama-sama membentuk canalis sacralis.Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeus filum terminale dan lemak fibrosa. 1 b. Os Coccygis Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama mempunyai processus transverses rudimenter dan cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculusdan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu sacrale. 1 c. Os inominatum (tulang panggul) Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada asetabulum. 1 - Ilium : batas atas tulang ini adalah Krista iliaka.Krista iliaka berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior superior menuju spina iliaka posterior superior. Di bawah tonjolan tulang ini terdapat spina inferiornya. Permukaan aurikularis ilium disebut permukaan glutealis karena disitulahpelekatan m gluteus. Linea glutealis inferior, anterior, dan posterior membatasi pelekatan glutei ke tulang. Permukaan dalam ilium halus dan berongga membentukfosailiaka. Fosailiaka merupakan tempat melekatnya m. iliakus. Permukaan aurikularis ilium berartikulasi dengan sacrum pada sendi sakro iliaka (sendi sinovial). Ligamentum sakro iliaka posterior, interoseus, dan anterior memperkuat sendi sakro iliaka. Linea iliopektinealis berjalan di sebelah anterior permukaan dalamilium dari permukaan aurikularis menuju pubis. 1
- Iskium : terdiri dari spina di bagian posterior yang membatasi insisura iskiadika mayor (atas) dan minor (bawah. Tuberositas iskia adalah penebalan bagian bawah korpus iskium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus iskium menonjol kedepan dari tuberositas ini dan bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior. 1
- Pubis : terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang iniberartikulasi dengan tulang pubis di tiap sisi simfisis pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki krista pubikum dan tuberkulum pubikum. Foramen obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami pubis dan iskium. 1
d. Plevis major (panggul besar, pelvis spurium) Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus pelvis). Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagian cavitas abdominalis. Melindungi isi abdomen dan setelah kehamilan bulan ketiga, membantu menyokong uterus gravidarum. Selama stadium awal persalinan, pelvis major membantu menuntun janin masuk ke pelvis minor. Kearah ventral dibatasi dinding abdomen, kearah lateral oleh fossa iliaca dextra dan fossa iliaka sinistra, dan kearah dorsal oleh vertebra L. S dan vertebra S1. 1 e. Pelvis minor (panggul kecil, pelvis verum) Berada antara aperture pelvis superior dan aperture pelvis inferior (exitus pelvis). Merupakan lokasi visera pelvis (misalnya vesica urinaria). Dibatasi oleh permukaan dalam os coxae, os sacrum, dan os coccygis. Ke bawah dibatasi oleh diaphragma pelvis. Pelvis minor mempunyai pintu masuk, pintu keluar, dan sebuah cavitas. Pelvis minor merupakan saluran tulang yang harus dilalui oleh janin padaproses persalinan. 1 B. Sendi (Articulatio) dan Ligamen Pelvis Ada 4 sendi pelvis, yaitu: 3 - Dua articulation sacroiliaca - Symphisis pubis - Articulation sacrococcygea
a. Dua Articulatio Sacro iliaca Articulation sacroiliaca kanan dan kiri terletak di anara corpus vertebrae sacralis ke-1 dan ke-2 dan facies articularis ilium pada kedua sisi. Karena berat tubuh dihantarkan lewat pelvis, maka sendi-sendi ini dapat mengalami tekanan yang berat. Permukaan sacrum dan ilium mempunyai banyak tonjolan dan cekungan yang saling mengunci seperti jigsaq puzzle dan dengan demikian memberikan kestabilan pada sendi tersebut sesuai dengan kebutuhan, karena terdapat sedikit gerakan sinovia pada setinggi vertebra sacralis ke-2. 3 Ligamenta sacroiliaca yang kuat mengelilingi sendi ini. Ligament sacrospinosa dan sacrotuberosa menghubungkan sacrum dan os coxae.Ligament sacrotuberostum terentang dari tepi bawah sacrum sampai tuber ischiadicum.Ligament sacrospinosum terentang dari tepi bawah sacrum sampai spina ischiadicum.Semua ligamentum tersebut secara normal membantu membatasi gerakan sacrum. 3 b. Symphisis Pubis Adalah articulation cartilaginosa sekunder yang panjangnya kira-kira 4 cm. facies articularis dari corpus ossis pubis ditutupi oleh kartilago hialin, dan suatudiscus cartilaginosa yang menggabungkan kedua corpora tersebut. Ligamentum pubicum mengelilingi sendi tersebut dan hanya dapat melakukan gerakan yang minimum. 3 c. Articulatio Saccrococcygea Merupakan articulation cartilaginosa sekunder dibentuk oleh tepi bawah sacrum dan tepi atas coccyx. Sendi ini dikelilingi dan ditopang oleh ligamentum sacrococcygeum dan dapat melakukan fleksi dan ekstensi yang merupakan gerakan pasif saatdefekasi dan melahirkan.Ligamentum poupart juga disebut ligamentum inguinale terentang antara spina iliaca anterior superior dan corpus ossis pubis.Membrane obturatoria: Membrana obturatoria menutup foramen obturatorium dan padanya terdapat celah sempit untuk lewat pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfatika.Semua sendi ini dapat bertambah keluasan gerakannya selama kehamilan karena terjadi elastisitas (kelenturan) ligament yang memperkuat sendi tersebut akibat adanya hormone relaksin. 3 C. Struktur Dinding Pelvis
Dinding pelvis dapat dibedakan atas dinding ventral, dua dinding lateral, dinding dorsal, dan sebuah dasar pelvis . a. Dinding pelvis ventral. Dinding pelvis ventral pertama-tama dibentuk oleh kedua corpus ossis pubis dan ramus ossis pubis serta symphisis pubica. 3 b. Dinding-dinding Pelvis Lateral. Dinding-dinding pelvis lateral memiliki kerangkatulang yang dibentuk oleh bagian- bagian os coxae. Musculus obturator internus menutupi hampir seluruh dinding-dinding ini. Medial terhadap musculus obturator internus terdapat nervus obturatorius dan pembuluh obturatoria, dan cabang lain dari pembuluh iliaca interna. Masing-masing musculus obturator internus meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum minus dan melekat pada femur (os femoris). 3 c. Dinding Pelvis Dorsal. Dinding pelvis dorsal dibentuk oleh sacrum, bagian-bagianos ischii yang berdekatan, dan articulation sacro-iliaca serta ligamenta sacroiliaca. Musculus piriformis melapisi dinding ini di sebelah lateral. Masing-masing musculus piriformis meninggalkan pelvis minor melalui foramen ischiadicum (sciaticum) majus. Medial terhadap musculus piriformis terdapat saraf- saraf dari plexus sacralis (lihat Bagan 4.3) dan pembuluh iliaca interna serta cabangnya.Dasar Pelvis. Dasar pelvis dibentuk oleh diaphragma pelvis yang dibentuk oleh musculus levator ani dan musculus coccygeus serta fascia-fascia yang menutupi permukaan cranial dan permukaan kaudal otot tersebut. Diaphragma pelvis terbentang antara os pubis di sebelah ventral, dan os coccyges di sebelah dorsal, dan dari dinding-dinding pelvis lateral yang satu ke dinding-dinding pelvis lateral di seberangnya. Karena itu, diaphragma pelvis menyerupai sebuah corong yang tergantungpada tempat perlekatan tadi. 3 D. Macam-macam Bentuk Pelvis
Klasifikasi normal yang dipakai adalah klasifikasi dari Caldwell dan Molloy.Ada empat kelompok utama: 5
Gambar 2. Macam-macam Bentuk Pelvis 4
1. Ginekoid Pelvis Ginekoid adalah nama lain dari pelvis wanita normal. Mempunyai pintu masuk berbentuk bulat dan pintu keluarnya mempunyai spina ischiadica yang tumpul ( bulat ), tidak tajam dan tidak menonjol. Arcus pubis mempunyai sudut yang membulat. Pelvis jenis ini memiliki efek yang menguntunkan pada sat persalinan, karenapelvis bulat di depan, maka fetus akan memberikan presentasi kepala sehingga jalannya persalinan akan lebih mudah. 5 2. Android
Pelvis Android mempunyai pintu masuk yang berbentuk jantung, menyebabkan pelvis bagian depan sangat sempit. Mempunyai kurvatura yang buruk. Pintu keluar membentuk angulus subpubicus yang lebih tajam dan mempersempit ruangan. Spina ischiadica tajam dan membelok. Pelvis jenis ini membuat persalinan cenderung lebih lama,tetapi berlangsung normal. 5 3. Platipeloid
Pelvis jenis ini dapat disebabkan oleh faktor perkembangan, rakitis atau faktor herediter. Pintu masuknya berbentuk ginjal. Pintu keluarnya cukup luas karena arcus pubisnya sangat besar. Pada pelvis Platipeloid proses persalinannya cukup sulit karena kepala fetus mengalami kesulitan dalam memasuki pintu masuk pelvis. 5 4. Antropoid
Pintu masuknya berbentuk oval, mempunyai diameter anteroposterior yang panjang,tetapi diameter tranversa yang lebih pendek. Kavitas pelvisnya cukup memadai pada semua diameternya, tetapi agak dalam. Pintu keluarnya juga cukup memadai pada semua diameternya, dengan arcus pubis yang agak lebar. 5 E. Perbedaan Bentuk Panggul Pria dan Wanita
1. Pada wanita, dinding pelvis spurium dangkal, SIAS menghadap ke ventral. Padapria, dinding pelvis spurium tajam / curam, SIAS menghadap ke medial. 5
2. Pada wanita, apertura pelvis superior berbentuk oval. Pada pria, apertura pelvis superior berbentuk heart-shaped, lengkung, dengan promontorium os sacrum menonjol ke anterior. 5
3. Pada wanita, pelvis verum merupakan segmen pendek suatu kerucut panjang. Padapria, pelvis verum merupakan segmen panjang suatu kerucut pendek. 5
4. Pada wanita, ukuran-ukuran diameter rongga panggul lebih besar (perbedaan sampai sebesar 0.5-1.5 cm) dibandingkan ukuran-ukuran diameter rongga panggul pria. 5
5. Pada wanita, apertura pelvis inferior berbentuk bundar, diameter lebih besar.Pada pria, apertura pelvis inferior berbentuk lonjong dan kecil. 5
6. Pada wanita, angulus subpubicus adalah sudut lebar / besar. Pada pria, angulus subpubicus merupakan sudut tajam / kecil. 5
Gambar 3. Bentuk Pelvis Pria dan Wanita 6
F. Beberapa Ukuran Panggul Wanita yang Memiliki Kepentingan Dalam Obstetrik
1. Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera) Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis.Secara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per vaginam. 7 2. Diameter obliqua pintu atas panggul Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang). 7 3. Diameter transversa pintu atas panggul Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh diameterkarena tidak melalui titik pusat pintu atas panggul. 7 4. Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan. 7 5. Diameter anteroposterior pintu bawah panggul Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis. 7 6. Diameter transversa pintu bawah panggul Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii. 7 7. Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum. 7
H. Perkiraan Ukuran Rata-rata Panggul Wanita Normal
1. Pintu atas panggul Pintu atas panggul merupakan bulatan oval dengan panjang ke samping dan dibatasi oleh: 5 Promontorium Sayap os sakrum Linea terminalis kiri dan kanan Pinggir atas simfisis pubis
Gambar 4. PAP 8
Pada pintu atas panggul (PAP) ditentukan 3 ukuran penting, yaitu : 7 Ukuran muka belakang (Conjugata Vera) : Panjangnya sekitar 11 cm, tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya diperhitungkan melalui pengukuran Conjugata diagonalis. Panjang Conjugata diagonalis antara promontorium dan tepi bawah simfisis pubis. Conjugata Vera (CV) = CD 1,5 CM. Ukuran melintang (Diameter Transversa) : Jarak antara kedua linea terminalis (12,5 cm). Ukuran serong (Diameter Obliqua) : Jarak antara artikulasio sacro-iliaka menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan. Kedua ukuran ini tidak dapat diukur pada wanita yang masih hidup.
2. Pintu bawah panggul Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama yaitu : 7 Segitiga depan : dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arkus pubis. Segitiga belakang : dasarnya tuber ossis dan dibatasi oleh os sacrum. Ukuran-ukuran pintu bawah panggul adalah : - Ukuran muka belakang : Tepi bawah simfisis menuju ujung tulang sakrum (11,5 cm). - Ukuran melintang : Jarak antara tuber ischiadica kanan dan kiri sebesar 10- 10,5 cm. - Diameter sagitalis posterior : Ujung tulang sakrum ke pertengahan ukuran melintang 7,5 cm.
I. Vaskularisasi Pelvis
A. Pudenda interna meninggalkan pelvis di antara M. piriformis dan M.coccygeus, kemudian menyilang spina ischiadica, masuk perineum melalui framen ischiadicum minus, kemudian berjalan dlm canalis pudendalis ( Alcock) berdama vena dan nervus, menembus belakang difragma urogenitale, masuk deep perineal pouch. 5
2. Struktur organ yang terdapat pada panggul A. Wanita Alat-alat reprofroduksi wanita yaitu :
- Genetalia Interna 7
a) Mons Veneris Berfungsi untuk melindungi alat genetalia dari masuknya kotoran selain itu untuk estetika. b) Labia Mayora Berfungsi untuk menutupi organ-organ genetalia di dalamnya dan mengeluarkan cairan pelumas pada saat menerima rangsangan seksual. c) Labia Minora Berfungsi untuk menutupi organ-organ genetalia di dalamnya serta merupakan daerah erotik yang mengandung pambuluh darah dan syaraf. d) Klitoris Merupakan daerah erotik utama pada wanita yang akan membesar dan mengeras apabila mendapatkan rangsangan seksual. e) Vestibulum Berfungsi untuk mengeluarkan cairan apabila ada rangsangan seksual yang berguna untuk melumasi vagina pada saat bersenggama. f) Hymen Merupakan lapisan tipis yang menutupi sebagian besar dari introitus vagina, membentuk lubang sebesar ibu jari sehingga darah haid maupun sekret dan cairan dari genetalia interrnal dapat mengalir keluar.
- Genetalia Eksterna 7 a) Vagina Berfungsi sebagai :
1. Saluran keluar untuk mengeluarkan darah waktu haid dan sekret dari dalam uterus. 2. Alat untuk bersenggama. 3. Jalan lahir bayi waktu melahirkan.
Gambar 5. Organ yang terdapat pada Panggul Wanita 9
b) Uterus Berfungsi sebagai: Tempat bersarangnya atau tumbuhnya janin di dalam rahim pada saat hamil dan memberi makanan pada janin melalui plasenta yang melekat pada dinding rahim. c) Tuba Fallopi Berfungsi sebagai saluran yang membawa ovum yang dilepaskan ovarium ke dalam uterus. d) Ovarium Berfungsi memproduksi ovum e) Ligamentum Berfungsi untuk mengikat atau menahan organ-organ reproduksi wanita agar terfiksasi dengan baik pada tempatnya, tidak bergerak dan berhubungan dengan organ sekitarnya.
B. PriaAlat-alat reproduksi pria yaitu: - Genetalia Eksterna 7 a) Penis. Berfungsi untuk menyalurkan dan menyemprotkan sperma saat ejakulasi b) Skrotum Berfungsi untuk melindungi testis dari taruma atau suhu. - Genetalia Interna 7 a) Testis Berfungsi sebagai : Memproduksi sperma dan tempat memproduksi testosteron yang memegang peranan penting untuk sifat kelamin sekunder dan kejantanan. b) epididimis Berfungsi sebagai: 1. Menghubungkan testis dengan saluran vas deferens. 2. Memproduksi cairan yang banyak mengandung enzym dan gizi yang fungsinya mematangkan. 3. Menyempurnakan bentuk sperma.
Gambar 6. Organ yang terdapat pada Panggul Pria 10
c) vans deferens Berfungsi untuk menyalurkan sperma dari epididimis ke vesika seminalis dan sebagai tempat menyimpan sebagian dari sperma sebelum dikeluarkan . d) Vesika seminalis - Berfungsi sebagai : Tempat untuk mengeluarkan cairan yang sifatnya alkalis atau sedikit basa yang mengandung fruktosa dan zat gizi yang merupakan sumber energi bagi spermatozoa dan agar sperma lebih segar, kuat dan mudah bergerak dalam mencapai ovum. - Sebagai tempat penyimpanan spermatozoa sebelum dikeluarkan melalui kegiatan seksual. e) Kelenjar prostat Berfungsi sebagai : Mengeluarkan cairan yang bersifat alkalis yang encer berwarna seperti susu mengandung asam sitrat, kalsium dan beberapa zat lain. f) kelenjar bulbo uretralis Berfungsi mengsekresi cairan yang membantu agar sperma lebih tahan hidup dan lebih memungkinkan untuk bergerak dan memudahkan pembuahan.
Kesimpulan Dari scenario yang di dapat menyatakan bahwa panggul manusia memiliki macam- macam bentuk dan khususnya untuk wanita sangat mempengaruhi proses bersalin. Bentuk terbaik utnuk wanita adalah bentuk ginekoid yang mempunyai pintu masuk berbentuk bulat dan pintu keluarnya mempunyai spina ischiadica yang tumpul ( bulat ), tidak tajam dan tidak menonjol. Hipotesis diterima.
Daftar Pustaka 1. Sloanane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta. EGC.2004. 2. bebenta.blogspot.com diunduh pada 14 September 2013 3. Widjaja IH. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. 4. http://wwwforumkita.blogspot.com/2010/10/pelvis.html diunduh pada 14 September 2013 5. Snell RS . Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC. 6. iloveunair.blogspot.com diunduh pada 15 September 2013 7. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2004. 8. education.yahoo.com diunduh pada 15 September 2013 9. dokter-hanny.blogspot.com diunduh pada 15 September 2013 10. blog.uad.ac.id diunduh pada 15 September 2013