SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : SITI ROBIAH
Tempat /Tgl Lahir : Banten, 07 Mei 1941
e!er"aaan : Ib# $#mah Tangga
%lamat : &l. Ma"apahit Bl'! B7 N'. (1 $T. )* L+ II
,i-eb#t iha! ertama .ang menghibah!an.
II. Nama : MARYANI
Tempat /Tgl Lahir : Bandar Lamp#ng, (0 Mei 197/
e!er"aaan : Ib# $#mah Tangga
%lamat : &l. Ma"apahit Bl'! B7 N'. (1 $T. )* L+ II
,i-eb#t iha! +ed#a .ang menerima 0ibah.
iha! ertama menghibah!an -ebidang tanah !epada iha! +ed#a dengan l#a- tanah / bang#nan *0 m
(
1,elapan p#l#h meter per-egi) .ang berl'!a-i di &l. Ma"apahit Bl'! B7 N'. (1 $T.0( L! III, +el#rahan
Beringin $a.a +e2amatan +emiling, Bandar Lamp#ng.
,engan bata-3bata- -ebagai beri!#t :
4ebelah 5tara berbata-an dengan : $ahman
4ebelah 4elatan berbata-an dengan : Baheram
4ebelah Tim#r berbata-an dengan : &alan Beringin 6
4ebelah Barat berbata-an dengan : ,i2!i
,emi!ian 4#rat 0ibah ini dib#at dengan dengan -ebenar3benarn.a dan tida! ada pa!-aan dari piha!
manap#n dalam !eadaan -ehat "a-mani dan r'hani dan dapat diperg#na!an -ebagaimana me-tin.a dan
-a!-i3-a!-i .ang 2#!#p.
enerima 0ibah 1iha! +e3II)
MARYANI
Bandar Lamp#ng,7777777
emberi 0ibah 1iha! +e3I)
SITI ROBIAH
Saksi-saksi :
1. 8a#9i 1$T. 06 L+ III) 1 7777 )
(. T'bari $ 1-a#dara !and#ng) 1 7777 )
Tanggal Lahir, 0/ Mei 19/4
:. Mri. 4a;ari 1-a#dara !and#ng)
1 7777 )
Tanggal Lahir, (1 %pril 19/*
4. ,awi.ah 1-a#dara !and#ng) 1 7777 )
Tanggal Lahir, (0 %g#-t#- 1961
/. <. 0endri! 1-a#dara !and#ng)
1 7777 )
Tanggal Lahir, (4 Maret 1964
6. 8a#9iah 1-a#dara !and#ng) 1 7777 )
Tanggal Lahir, 09 %pril 1966
7. 0amli 8a"ri 1-a#dara !and#ng)
Mengetah#i,
L5$%0 B=$IN<IN $%Y%
Dra. YUNITA
NIP. 19640610 1990! " 00"
1 7777 )
Tanggal Lahir, 01 8ebr#ari 1969