Nama : Indra Ramdani

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 30 tahun
Alamat : Biru, KP
RM : 01105542
Tgl masuk :

Anamnesis
KU : nyeri perut kanan atas
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas mendadak sejak 5 hari yang lalu, nyeri
dirasakan seperti ditekan, menjalar ke punggung,
nyeri tidak hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi
makanan yang berlemak, pasien juga mengeluh
adanya demam, pusing dan mual namun tidak
muntah. Nafsu makan pasien menurun. BAB
dalam batas normal. BAK kuning pekat seperti air
teh, tidak nyeri, tidak ada darah.

RPD : Abses hepar (2007) sudah
didrainase, gastritis (+), DM(-), HT (-)
RPK :-
UB : sudah berobat ke dokter, namun
tidak ada perbaikan.
Pemeriksaan Fisik :
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 22 X/menit
Suhu : 36,7 C
Kepala : B/U Simetris
Mata : CA -/- SI -/-
Hidung : PCH -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax : B/P simetris
Pulmo : VBS ki=ka, Rh -/- Wh-/-
Cor : BJM Reguler, S1, S2, murmur (-/-)

Abdomen : inspeksi : datar, soepel,
Auskultasi : BU (+) n,
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) di RUQ , hepar , lien tidak teraba
membesar, Murphy sign (-)
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Diagnosis Banding

Usul Pemeriksaan
Laboratorium (Hb, Ht, Leu, Tc, Eri, Amilase,
Lipase, Bilirubin direk dan indirek,
Alkalifosfatase, Trigliserida, LDL, HDL)
USG hepatobilier.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb : 14,4
Ht : 41,9
Leu : 6,77
Tc : 128

MCV : 85
MCH : 29
MCHC : 34
SGOT : 298 (>>)
SGPT : 274 (>>)

USG :
- Liver tidak tampak kelainan yang
khas
- Susp. Multiple small polyp &
sludgeballs.
- CBD tidak terlihat kelainan yang
khas.

Terapi
Infus RL 1500 cc/24 jam.
Sumagesic
Cursil
Ondancetron
Pantoprazole