LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT
RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002
DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK
KEPERAWATAN PROFESI
DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN
NIM 01003010 B
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA
OTAK BERAT
DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.
Surabaya, 19 April 2002
Mahasiswa
Subhan
NIM. 010030170 B
Pembimbing uangan
E"#$"% L$&$'$()
NIP !
Pembimbing A"a#emi"
T * + T , + -. S.KP
NIP !
LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA KEPALA
B/ : S+01$"
PENGERTIAN
$i#era "epala a#alah sua%u gangguan %rauma%i" #ari &ungsi '%a" yang #iser%ai
a%au %anpa #iser%ai per#arahan in%ers%iil #alam subs%ansi '%a" %anpa #ii"u%i
%erpu%usnya "'n%inui%as '%a".
$i#era '%a" primer!
A#alah "elainan pa%'l'gi '%a" yang %imbul segera a"iba% langsung #ari
%rauma. Pa#a (i#era primer #apa% %er)a#i! memar '%a", laserasi.
$i#era '%a" se"un#er!
A#alah "elainan pa%'l'gi '%a" #isebab"an "elainan bi'"imia, me%ab'lisme,
&isi'l'gi yang %imbul se%elah %rauma.
Pr'ses*pr'ses &isi'l'gi yang abn'rmal!
* +e)ang*"e)ang
* ,angguan saluran na&as
* -e"anan in%ra"ranial mening"a% yang #apa% #isebab"an 'leh "arena!
e#ema &'"al a%au #i&usi
hema%'ma epi#ural
hema%'ma sub#ural
hema%'ma in%raserebral
'.er hi#rasi
* Sepsis/sep%i" sy'"
* Anemia
* Sh'("
Pr'ses &isi'l'gis yang abn'rmal ini lebih memperbera% "erusa"an (i#era '%a" #an
sanga% mempengaruhi m'rbi#i%as #an m'r%ali%as.
3
PATOFISIOLOGI
$i#era "epala -I+ * 'e#em
* hema%'m
esp'n bi'l'gi 0yp'1emia
+elainan me%ab'lisme
$i#era '%a" primer $i#era '%a" se"un#er
+'n%usi'
2aserasi +erusa"an (el '%a"
,angguan au%'regulasi rangsangan simpa%is S%ress
Aliran #arah "e'%a" %ahanan .as"uler "a%e"'lamin
Sis%emi" 3 -4 se"resi asam lambung
52 ggan me%ab'lisme %e". Pemb.#arah Mual, mun%ah
Pulm'nal
Asam la"%a% %e". 0i#r's%a%i" Asupan nu%risi "urang
5e#em '%a" "eb'('ran (airan "apiler
,gan per&usi )aringan 'e#ema paru (ar#ia( 'u% pu%
$erebral
4i&usi 52 %erhamba% ,gan per&usi )aringan
4
,angguan p'la napas hip'"semia, hiper"apnea
P2&#$&$1$" /$"% '2&)"% #)(23+-$":
6pi#ural hema%'m!
-er#apa% pengumpulan #arah #ian%ara %ulang %eng"'ra" #an #urama%er a"iba%
pe(ahnya pembuluh #arah/(abang*(abang ar%eri meningeal me#ia yang %er#apa% #i
#urama%er, pembuluh #arah ini %i#a" #apa% menu%up sen#iri "arena i%u sanga%
berbahaya. 4apa% %er)a#i #alam beberapa )am sampai 1 7 2 hari. 2'"asi yang
paling sering yai%u #il'bus %emp'ralis #an parie%alis.
-an#a #an ge)ala!
penurunan %ing"a% "esa#aran, nyeri "epala, mun%ah, hemiparesa. 4ila%asi pupil
ipsila%eral, pernapasan #alam #an (epa% "emu#ian #ang"al, irreguler,
penurunan na#i, pening"a%an suhu.
Sub#ural hema%'ma
-er"umpulnya #arah an%ara #urama%er #an )aringan '%a", #apa% %er)a#i a"u% #an
"r'ni". -er)a#i a"iba% pe(ahnya pembuluh #arah .ena/)emba%an .ena yang
biasanya %er#apa% #ian%ara #urama%er, per#arahan lamba% #an se#i"i%. Peri'#e a"u%
%er)a#i #alam 89 )am 7 2 hari a%au 2 minggu #an "r'ni" #apa% %er)a#i #alam 2
minggu a%au beberapa bulan.
-an#a #an ge)ala!
Nyeri "epala, bingung, mengan%u", menari" #iri, ber&i"ir lamba%, "e)ang #an
e#ema pupil.
Per#arahan in%raserebral
Per#arahan #i )aringan '%a" "arena pe(ahnya pembuluh #arah ar%eri, "apiler, .ena.
-an#a #an ge)ala!
Nyeri "epala, penurunan "esa#aran, "'mpli"asi pernapasan, hemiplegi
"'n%rala%eral, #ila%asi pupil, perubahan %an#a*%an#a .i%al.
Per#arahan subara(hn'i#!
5
Per#arahan #i#alam r'ngga subara(hn'i# a"iba% r'be"nya pembuluh #arah #an
permu"aan '%a", hampir selalu a#a pa#a (e#era "epala yang heba%.
-an#a #an ge)ala!
Nyeri "epala, penurunan "esa#aran, hemiparese, #ila%asi pupil ipsila%eral #an
"a"u "u#u".
P2"$($4$-'$"$$":
+'nser.a%i&
Be#res% %'%al
Pemberian 'ba%*'ba%an
5bser.asi %an#a*%an#a .i%al #an %ing"a% "esa#aran.
P2"%-$,)$"
B6A-0IN,
+'mpresi pa#a ba%ang '%a" a"an menga"iba%"an gangguan irama )an%ung,
sehingga %er)a#i perubahan pa#a p'la napas, "e#alaman, &re"uensi maupun
iramanya, bisa berupa $heyne S%'"es a%au A%a1ia brea%hing. Napas berbunyi,
s%ri#'r, r'n"hi, whee:ing ; "emung"inana "arena aspirasi<, (en#erung %er)a#i
pening"a%an pr'#u"si spu%um pa#a )alan napas.
B2554!
6&e" pening"a%an %e"anan in%ra"ranial %erha#ap %e"anan #arah ber.ariasi.
-e"anan pa#a pusa% .as'm'%'r a"an mening"a%"an %ransmisi rangsangan
parasimpa%i" "e )an%ung yang a"an menga"iba%"an #enyu% na#i men)a#i
lamba%, merupa"an %an#a pening"a%an %e"anan in%ra"ranial. Perubahan
&re"uensi )an%ung ;bra#i"ar#ia, %a"i"ar#ia yang #iselingi #engan bra#i"ar#ia,
6
#isri%mia<.
BAIN
,angguan "esa#aran merupa"an salah sa%u ben%u" mani&es%asi a#anya gangguan
'%a" a"iba% (i#era "epala. +ehilangan "esa#aran semen%ara, amnesia sepu%ar
"e)a#ian, .er%ig', sin"'pe, %ini%us, "ehilangan pen#engaran, baal pa#a e"s%rimi%as.
Bila per#arahan heba%/luas #an mengenai ba%ang '%a" a"an %er)a#i gangguan pa#a
ner.us (ranialis, ma"a #apa% %er)a#i !
Perubahan s%a%us men%al ;'rien%asi, "ewaspa#aan, perha%ian, "'nsen%rasi,
peme(ahan masalah, pengaruh em'si/%ing"ah la"u #an mem'ri<.
Perubahan #alam pengliha%an, seper%i "e%a)amannya, #ipl'pia, "ehilangan
sebagian lapang pan#ang, &'%' &'bia.
Perubahan pupil ;resp'n %erha#ap (ahaya, sime%ri<, #e.iasi pa#a ma%a.
-er)a#i penurunan #aya pen#engaran, "eseimbangan %ubuh.
Sering %imbul hi((up/(egu"an 'leh "arena "'mpresi pa#a ner.us .agus
menyebab"an "'mpresi spasm'#i" #ia&ragma.
,angguan ner.us hip'gl'sus. ,angguan yang %ampa" li#ah )a%uh "esalah sa%u
sisi, #is&agia, #isa%ria, sehingga "esuli%an menelan.
B2A46
Pa#a (i#era "epala sering %er)a#i gangguan berupa re%ensi, in"'n%inensia uri,
"e%i#a"mampuan menahan mi"si.
B5=62
-er)a#i penurunan &ungsi pen(ernaan! bising usus lemah, mual, mun%ah
7
;mung"in pr'ye"%il<, "embung #an mengalami perubahan selera. ,angguan
menelan ;#is&agia< #an %erganggunya pr'ses eliminasi al.i.
B5N6
Pasien (i#era "epala sering #a%ang #alam "ea#aan parese, paraplegi. Pa#a
"'n#isi yang lama #apa% %er)a#i "'n%ra"%ur "arena im'bilisasi #an #apa% pula
%er)a#i spas%isi%as a%au "e%i#a"seimbangan an%ara '%'%*'%'% an%ag'nis yang
%er)a#i "arena rusa" a%au pu%usnya hubungan an%ara pusa% sara& #i '%a" #engan
re&le"s pa#a spinal selain i%u #apa% pula %er)a#i penurunan %'nus '%'%.
P232&)-'$$" D)$%"5'()-!
$- S(an! %anpa/#engan "'n%ras< mengi#en%i&i"asi a#anya hem'ragi",
menen%u"an u"uran .en%ri"uler, pergeseran )aringan '%a".
Angi'gra&i serebral! menun)u""an "elainan sir"ulasi serebral, seper%i
pergeseran )aringan '%a" a"iba% e#ema, per#arahan, %rauma.
>*ay! men#e%e"si perubahan s%ru"%ur %ulang ;&ra"%ur<, perubahan s%ru"%ur
garis ;per#arahan / e#ema<, &ragmen %ulang.
Analisa ,as 4arah! me#e%e"si .en%ilasi a%au masalah pernapasan ;'"sigenasi<
)i"a %er)a#i pening"a%an %e"anan in%ra"ranial.
6le"%r'li%! un%u" meng"'re"si "eseimbangan ele"%r'li% sebagai a"iba%
pening"a%an %e"anan in%ra"ranial.
P&)5&)($' 62&$7$($":
1. mema"simal"an per&usi/&ungsi '%a"
2. men(egah "'mpli"asi
3. penga%uran &ungsi se(ara 'p%imal/mengembali"an "e &ungsi n'rmal.
8. men#u"ung pr'ses pemulihan "'ping "lien/"eluarga
8
?. pemberian in&'rmasi %en%ang pr'ses penya"i%, pr'gn'sis, ren(ana peng'ba%an,
#an rehabili%asi.
9
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Perubahan per&usi )aringan serebral berhubungan #engan penghen%ian aliran
#arah ;hem'ragi, hema%'ma<@ e#ema (erebral@ penurunan -4 sis%emi"/hip'"sia
;hip'.'lemia, #isri%mia )an%ung<
2. esi"' %inggi p'la napas %i#a" e&e"%i& berhubungan #engan "erusa"an
neur'.as"uler ;(e#era pa#a pusa% pernapasan '%a"<. +erusa"an persepsi a%au
"'gni%i&. 5bs%ru"si %ra"e'br'n"hial.
3. Perubahan persepsi sens'ri berhubungan #engan perubahan %ransmisi #an/a%au
in%egrasi ;%rauma a%au #e&isi% neur'l'gis<.
8. Perubahan pr'ses pi"ir berhubungan #engan perubahan &isi'l'gis@ "'n&li"
psi"'l'gis.
?. +erusa"an m'bili%as &isi" berhubungan #engan "erusa"an persepsi a%au "'gni%i&.
Penurunan "e"ua%an/%ahanan. -erapi pemba%asan /"ewaspa#aan "eamanan, misal!
%irah baring, im'bilisasi.
A. esi"' %inggi %erha#ap in&e"si berhubungan #engan )aringan %rauma, "uli% rusa",
pr'se#ur in.asi&. Penurunan "er)a silia, s%asis (airan %ubuh. +e"urangan nu%risi.
esp'n in&lamasi %er%e"an ;penggunaan s%er'i#<. Perubahan in%egri%as sis%em
%er%u%up ;"eb'('ran $SS<
7. esi"' %inggi %erha#ap perubahan nu%risi "urang #ari "ebu%uhan %ubuh
berhubungan #engan perubahan "emampuan un%u" men(erna nu%rien ;penurunan
%ing"a% "esa#aran<. +elemahan '%'% yang #iperlu"an un%u" mengunyah, menelan.
S%a%us hiperme%ab'li".
9. Perubahan pr'ses "eluarga berhubungan #engan %ransisi #an "risis si%uasi'nal.
+e%i#a" pas%ian %en%ang hasil/harapan.
9. +urang penge%ahuan mengenai "'n#isi #an "ebu%uhan peng'ba%an berhubungan
#engan "urang pema)anan, %i#a" mengenal in&'rmasi. +urang
menginga%/"e%erba%asan "'gni%i&.
10
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1< Perubahan per&usi )aringan serebral berhubungan #engan penghen%ian aliran
#arah ;hem'ragi, hema%'ma<@ e#ema (erebral@ penurunan -4
sis%emi"/hip'"sia ;hip'.'lemia, #isri%mia )an%ung<
-u)uan!
Memper%ahan"an %ing"a% "esa#aran biasa/perbai"an, "'gnisi, #an &ungsi
m'%'ri"/sens'ri".
+ri%eria hasil!
-an#a .i%al s%abil #an %i#a" a#a %an#a*%an#a pening"a%an -I+
INTER!ENSI RASIONAL
-en%u"an &a"%'r*&a"%'r yg
menyebab"an "'ma/penurunan
per&usi )aringan '%a" #an p'%ensial
pening"a%an -I+.
Pan%au /(a%a% s%a%us neur'l'gis
se(ara %era%ur #an ban#ing"an
#engan nilai s%an#ar ,$S.
6.aluasi "ea#aan pupil, u"uran,
"esamaan an%ara "iri #an "anan,
rea"si %erha#ap (ahaya.
Pan%au %an#a*%an#a .i%al! -4, na#i,
Penurunan %an#a/ge)ala neur'l'gis a%au
"egagalan #alam pemulihannya se%elah
serangan awal, menun)u""an perlunya pasien
#irawa% #i perawa%an in%ensi&.
Meng"a)i %ing"a% "esa#aran #an p'%ensial
pening"a%an -I+ #an berman&aa% #alam
menen%u"an l'"asi, perluasan #an
per"embangan "erusa"an SSP.
ea"si pupil #ia%ur 'leh sara& (ranial
'"ul'm'%'r ;III< berguna un%u" menen%u"an
apa"ah ba%ang '%a" masih bai". B"uran/
"esamaan #i%en%u"an 'leh "eseimbangan an%ara
persara&an simpa%is #an parasimpa%is. esp'n
%erha#ap (ahaya men(ermin"an &ungsi yang
%er"'mbinasi #ari sara& "ranial 'p%i"us ;II< #an
'"ul'm'%'r ;III<.
Pening"a%an -4 sis%emi" yang #ii"u%i 'leh
11
&re"uensi na&as, suhu.
Pan%au in%a"e #an 'u% pu%, %urg'r
"uli% #an membran mu"'sa.
-urun"an s%imulasi e"s%ernal #an
beri"an "enyamanan, seper%i
ling"ungan yang %enang.
Ban%u pasien un%u"
menghin#ari /memba%asi ba%u",
mun%ah, menge)an.
-inggi"an "epala pasien 1?*8?
#era)a# sesuai in#i"asi/yang #apa%
#i%'leransi.
penurunan -4 #ias%'li" ;na#i yang membesar<
merupa"an %an#a %er)a#inya pening"a%an -I+,
)i"a #ii"u%i 'leh penurunan "esa#aran.
0ip'.'lemia/hiper%ensi #apa% menga"iba%"an
"erusa"an/is"hemia (erebral. 4emam #apa%
men(ermin"an "erusa"an pa#a hip'%alamus.
Pening"a%an "ebu%uhan me%ab'lisme #an
"'nsumsi '"sigen %er)a#i ;%eru%ama saa% #emam
#an menggigil< yang selan)u%nya menyebab"an
pening"a%an -I+.
Berman&aa% sebagai in#i"a%'r #ari (airan %'%al
%ubuh yang %erin%egrasi #engan per&usi )aringan.
Is"emia/%rauma serebral #apa% menga"iba%"an
#iabe%es insipi#us. ,angguan ini #apa%
mengarah"an pa#a masalah hip'%ermia a%au
pelebaran pembuluh #arah yang a"hirnya a"an
berpengaruh nega%i& %erha#ap %e"anan serebral.
Memberi"an e&e" "e%enangan, menurun"an
rea"si &isi'l'gis %ubuh #an mening"a%"an
is%iraha% un%u" memper%ahan"an a%au
menurun"an -I+.
A"%i.i%as ini a"an mening"a%"an %e"anan
in%ra%h'ra" #an in%raab#'men yang #apa%
mening"a%"an -I+.
Mening"a%"an aliran bali" .ena #ari "epala
sehingga a"an mengurangi "'nges%i #an
'e#ema a%au resi"' %er)a#inya pening"a%an -I+.
12
Ba%asi pemberian (airan sesuai
in#i"asi.
Beri"an '"sigen %ambahan sesuai
in#i"asi.
Beri"an 'ba% sesuai in#i"asi,
misal! #iure%i", s%er'i#,
an%i"'n.ulsan, analge%i", se#a%i&,
an%ipire%i".
Pemba%asan (airan #iperlu"an un%u"
menurun"an e#ema serebral, meminimal"an
&lu"%uasi aliran .as"uler -4 #an -I+.
Menurun"an hip'"semia, yang mana #apa%
mening"a%"an .as'#ila%asi #an .'lume #arah
serebral yang mening"a%"an -I+.
4iure%i" #iguna"an pa#a &ase a"u% un%u"
menurun"an air #ari sel '%a", menurun"an
e#ema '%a" #an -I+,. S%er'i# menurun"an
in&lamasi, yang selan)u%nya menurun"an e#ema
)aringan. An%i"'n.ulsan un%u" menga%asi #an
men(egah %er)a#inya a"%i&i%as "e)ang. Analgesi"
un%u" menghilang"an nyeri . Se#a%i& #iguna"an
un%u" mengen#ali"an "egelisahan, agi%asi.
An%ipire%i" menurun"an a%au mengen#ali"an
#emam yang mempunyai pengaruh
mening"a%"an me%ab'lisme serebral a%au
pening"a%an "ebu%uhan %erha#ap '"sigen.
2< esi"' %inggi p'la napas %i#a" e&e"%i& berhubungan #engan "erusa"an
neur'.as"uler ;(e#era pa#a pusa% pernapasan '%a"<. +erusa"an persepsi a%au
"'gni%i&. 5bs%ru"si %ra"e'br'n"hial.
-u)uan!
memper%ahan"an p'la pernapasan e&e"%i&.
+ri%eria e.aluasi!
bebas sian'sis, ,4A #alam ba%as n'rmal
INTER!ENSI RASIONAL
Pan%au &re"uensi, irama,
"e#alaman pernapasan. $a%a%
Perubahan #apa% menan#a"an awi%an "'mpli"asi
pulm'nal a%au menan#a"an l'"asi/luasnya
13
"e%i#a"%era%uran pernapasan.
Pan%au #an (a%a% "'mpe%ensi
re&le" gag/menelan #an
"emampuan pasien un%u"
melin#ungi )alan napas sen#iri.
Pasang )alan napas sesuai
in#i"asi.
Ang"a% "epala %empa% %i#ur
sesuai a%urannya, p'sisi miirng
sesuai in#i"asi.
An)ur"an pasien un%u"
mela"u"an napas #alam yang
e&e"%i& bila pasien sa#ar.
2a"u"an penghisapan #engan
e"s%ra ha%i*ha%i, )angan lebih
#ari 10*1? #e%i". $a%a%
"ara"%er, warna #an "e"eruhan
#ari se"re%.
Aus"ul%asi suara napas,
perha%i"an #aerah hip'.en%ilasi
#an a#anya suara %ambahan
yang %i#a" n'rmal misal!
r'n"hi, whee:ing, "re"el.
"e%erliba%an '%a". Pernapasan lamba%, peri'#e apnea
#apa% menan#a"an perlunya .en%ilasi me"anis.
+emampuan mem'bilisasi a%au membersih"an
se"resi pen%ing un%u" pemeliharaan )alan napas.
+ehilangan re&le"s menelan a%au ba%u"
menan#a"an perlunaya )alan napas bua%an a%au
in%ubasi.
Bn%u" memu#ah"an e"spansi paru/.en%ilasi paru
#an menurun"an a#anya "emung"inan li#ah )a%uh
yang menyumba% )alan napas.
Men(egah/menurun"an a%ele"%asis.
Penghisapan biasanya #ibu%uh"an )i"a pasien "'ma
a%au #alam "ea#aan im'bilisasi #an %i#a" #apa%
membersih"an )alan napasnya sen#iri. Penghisapan
pa#a %ra"hea yang lebih #alam harus #ila"u"an
#engan e"s%ra ha%i*ha%i "arena hal %ersebu% #apa%
menyebab"an a%au mening"a%"an hip'"sia yang
menimbul"an .as'"'ns%ri"si yang pa#a a"hirnya
a"an berpengaruh (u"up besar pa#a per&usi
)aringan.
Bn%u" mengi#en%i&i"asi a#anya masalah paru
seper%i a%ele"%asis, "'nges%i, a%au 'bs%ru"si )alan
napas yang membahaya"an '"sigenasi (erebral
#an/a%au menan#a"an %er)a#inya in&e"si paru.
14
Pan%au analisa gas #arah,
%e"anan '"sime%ri
2a"u"an r'nsen %h'ra"s ulang.
Beri"an '"sigen.
2a"u"an &isi'%erapi #a#a )i"a
a#a in#i"asi.
Menen%u"an "e(u"upan pernapasan, "eseimbangan
asam basa #an "ebu%uhan a"an %erapi.
Meliha% "embali "ea#aan .en%ilasi #an %an#a*
%an#a"'mpli"asi yang ber"embang misal! a%ele"%asi
a%au br'n"'pneum'ni.
Mema"simal"an '"sigen pa#a #arah ar%eri #an
memban%u #alam pen(egahan hip'"sia. Ci"a pusa%
pernapasan %er%e"an, mung"in #iperlu"an .en%ilasi
me"ani".
=alaupun merupa"an "'n%rain#i"asi pa#a pasien
#engan pening"a%an -I+ &ase a"u% %e%api %in#a"an
ini sering"ali berguna pa#a &ase a"u% rehabili%asi
un%u" mem'bilisasi #an membersih"an )alan napas
#an menurun"an resi"' a%ele"%asis/"'mpli"asi paru
lainnya.
3< esi"' %inggi %erha#ap in&e"si berhubungan #engan )aringan %rauma, "uli%
rusa", pr'se#ur in.asi&. Penurunan "er)a silia, s%asis (airan %ubuh. +e"urangan
nu%risi. esp'n in&lamasi %er%e"an ;penggunaan s%er'i#<. Perubahan in%egri%as
sis%em %er%u%up ;"eb'('ran $SS<
-u)uan!
Memper%ahan"an n'rm'%ermia, bebas %an#a*%an#a in&e"si.
+ri%eria e.aluasi!
Men(apai penyembuhan lu"a %epa% wa"%u.
INTER!ENSI RASIONAL
Beri"an perawa%an asep%i" #an
an%isep%i", per%ahan"an %ehni" (u(i
%angan yang bai".
5bser.asi #aerah "uli% yang mengalami
$ara per%ama un%u" menghin#ari
%er)a#inya in&e"si n's'"'mial.
4e%e"si #ini per"embangan in&e"si
15
"erusa"an, #aerah yang %erpasang ala%
in.asi, (a%a% "ara"%eris%i" #ari #rainase
#an a#anya in&lamasi.
Pan%au suhu %ubuh se(ara %era%ur, (a%a%
a#anya #emam, menggigil, #ia&'resis #an
perubahan &ungsi men%al ;penurunan
"esa#aran<.
An)ur"an un%u" mela"u"an napas #alam,
la%ihan pengeluaran se"re% paru se(ara
%erus menerus. 5bser.asi "ara"%eris%i"
spu%um.
Beri"an an%ibi'%i" sesuai in#i"asi
memung"in"an un%u" mela"u"an
%in#a"an #engan segera #an pen(egahan
%erha#ap "'mpli"asi selan)u%nya.
4apa% mengin#i"asi"an per"embangan
sepsis yang selan)u%nya memerlu"an
e.aluasi a%au %in#a"an #engan segera.
Pening"a%an m'bilisasi #an pembersihan
se"resi paru un%u" menurun"an resi"'
%er)a#inya pneum'nia, a%ele"%asis.
-erapi pr'&ila%i" #apa% #iguna"an pa#a
pasien yang mengalami %rauma,
"eb'('ran $SS a%au se%elah #ila"u"an
pembe#ahan un%u" menurun"an resi"'
%er)a#inya in&e"si n's'"'mial.
16
DAFTAR PUSTAKA
Ab#ul 0a&i# ;1999<, S(&$(2%) D$'$& P2"$"%$"$" C)#2&$ O($-. P+B Ilmu Be#ah >I
7 -rauma%'l'gi , Surabaya.
4'enges M.6. ;2000<, R2"8$"$ A'+1$" K262&$7$($": P2#53$" U"(+-
P2&2"8$"$$" #$" P2"#5-+32"($')$" P2&$7$($" P$')2". 6#isi 3 .
6,$. Ca"ar%a.
S)amsuhi#a)a%, . =im #e C'ng ;1997<, B+-+ A,$& I43+ B2#$1. 6#isi e.isi. 6,$,
Ca"ar%a.
17
ASUHAN KEPERAWATAN NY.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT
DI RUANG BEDAH MAWAR KUNING BAWAH
RSUD.SIDOAR*O
1. PENGKA*IAN:
1.1 I#en%i%as
Nama ! Ny. M.
Bmur ! 80 %ahun
Su"u/Bangsa ! Cawa/In#'nesia.
Agama ! Islam
Alama% ! +rama% Cegu - 3 / = 1 -aman Si#'ar)'
Pe"er)aan ! %i#a" be"er)a
Pen#i#i"an ! S2-A
-gl.MS ! 28 )uni 2012 )am! 02.30
-gl. Peng"a)ian ! 2? )uni 2012 )am! 11.00
4iagn'sa Me#i" ! $e#era 5%a" Bera%, SA0, 5D 2inear 5((ipi%al Sin.,
E. Apper%um Dr'n%alis, $D An%ebra(hii.
1.2 Alasan MS ! "e(ela"aan lalu lin%as, nai" sepe#a m'%'r #ib'n(eng suami
#i%abra" m'bil, se)a" "e)a#ian sampai saa% ini "lien %i#a"
sa#ar, "e)ang ;*<, mun%ah ;*<.
1.3 5bser.asi #an pemeri"saan &isi"!
1< Pernapasan
+lien mengguna"an respira%'r, M'#e! $ Insp ME! ?00 61p ME! * DI52!
! ?0F A!a452!
Ben%u" #a#a sime%ris, %i#a" a#a )e)as pa#a #aerah #a#a, whee:ing */*, 'n(hi
G/G, 17 1/meni%. Pa#a hi#ung %erpasang N,-.
2< +ar#i'.as"uler/sir"ulasi!
S1, S2 %unggal, %i#a" a#a suara %ambahan, hasil m'ni%'r 6+,! irama sinus 7?
1/meni%, %e"anan #arah! 1?0/100, suhu! 3A,? $
3< Persara&an/neur'sens'ri
+lien %ampa" gelisah, ,$S! 1 7 1 7 8 , pupil is'"'r, rea"si (ahaya G/G
8< Per"emihan 7 6liminasi uri
-erpasang 4'wer "a%e%er pr'#u"si urine 1100 ml/12 )am warna "uning )ernih
?< Pen(ernaan 7 6liminasi al.i
Nu%risi 6n%eral B1 per s'n#e A 1 100 ((, in&us PH 4e1% 1?00((/28 )am. -i#a"
a#a )e)as pa#a #aerah ab#'men, bising usus ;G<, b.a.b ;*<. $airan maag slang
18
warna "e('"la%an 7? ((.
A< -ulang 7 '%'% 7 in%egumen!
+emampuan pergera"an lengan "iri %erba%as "arena %erpasang gip, pergera"an
%angan "anan #an e"s%rimi%as bawah bai", %i#a" a#a plegi/parese. Pa#a %ung"ai
"a"i "anan a#a lu"a %er%u%up pembalu%, %i#a" %ampa" a#anya per#arahan. Pa#a
"epala a#a lu"a 'perasi %er%u%up hipa&i1, %i#a" %ampa" a#anya per#arahan,
mengguna"an #rai (airan warna merah 100 ((. +uli% wa)ah %ampa" le(e%*
le(e%, "el'pa" ma%a '#em #an hema%'ma. -urg'r bai", warna "uli% pu(a%.
1.9 Pemeri"saan Penun)ang
2ab'ra%'rium %anggal 3 4esember 2001!
0b! 7,8 gr/#l. 2e"'! 13,A. -r'mb'! 19?.
P$E! 0,22. ,4A! 179. +alium! 8,1
Na%rium! 132 +l'ri#a! 109 BBN! 9 S.$rea%! 0,90
Bl''# ,as!
P0! 7,399 P$52! 30,9 P52! 190,8
0$53! 19,A B6! *A,7 52 Sa%! 99,3 $-$52! 19,A
$- S(an %anggal 9 April 2002!
SA0 #i Disurra in%erhemisphere p's%eri'r, Dr. 2inear 5((ipi%al "iri, (uriga Dr.
Basis $ranii, e#ema (erebri.
1.9 -erapi!
Br'a#(e% 112gr IE -'ra#'l 31 30 mg IE
$e#an%r'n 31 8mg IE Pheni%'in 31 1 amp IE Mani%'l A 1 100((/#rip
Disi'%erapi napas G Su(%i'n %iap 3 )am.
2. ANALISA DATA
4a%a +emung"inan penyebab Masalah
DS! *
DO:
+lien %ampa" gelisah,
+esa#aran me , ,$S! 1 1 8,
$- S(an ! SA0 #i Disurra
in%erhemisphere p's%eri'r, Dr.
2inear 5((ipi%al "iri, (uriga
Dr. Basis $ranii, e#ema
(erebri.
-rauma "epala

0ema%'m Subara(hn'i#

5#ema '%a"

-I+

,angguan per&usi )aringan

(erebral
19
Aliran #arah "e '%a"

52
DS: 9
DO:
Mengguna"an respira%'r,
M'#e! $ Insp ME! ?00
61p ME! * DI52! ! ?0F
A!a452!
=hee:ing */*, 'n(hi G/G,
17 1/meni%
-I+

rangsangan simpa%is

%ahanan .as"uler sis%emi"

%er)a#i pe %e". pa#a sis%.

pemb. #arah pulm'nal.

Pe %e".hi#r's%a%i"
"eb'('ran (airan "apiler

Pe hamba%an #i&usi 52 *
$52

0ip'"semia
,angguan p'la napas
DS: *
DO:
,$S! 118, %erpasang s'n#e
#iie% en%eral A1100 ((, in&us
PH 4e%1 1?00 ((/28 )am.
N,- #ibu"a, (airan
maagslang warna ('"la% 7?
((.
-rauma "epala

S%ress

Pe "a%e"'lamin

Pe se"resi asam lambung

Mual, mun%ah

Asupan %i#a" a#e"ua%

esi"' nu%risi "urang #ari
"ebu%uhan %ubuh
DS: *
DO:
+emampuan pergera"an
lengan "iri %erba%as "arena
%erpasang gip. Pa#a %ung"ai
"a"i "anan a#a lu"a %er%u%up
pembalu%, %i#a" %ampa"
a#anya per#arahan. Pa#a
-rauma )aringan, "uli% rusa",
pr'se#ur in.asi&.
esi"' %inggi %erha#ap
in&e"si
20
"epala a#a lu"a 'perasi
%er%u%up hipa&i1, %i#a" %ampa"
a#anya per#arahan, %erpasang
#rain (airan warna merah
100 ((. -urg'r bai", warna
"uli% pu(a%. +lien %erpasang
respira%'r, #'wer "a%he%er,
N,-.
0asil lab! 0b! 7,8 gr/#l.
2e"'! 13,A.
DS: *
DO:
+esa#aran me , ,$S! 1 1 8
+emampuan pergera"an
lengan "iri %erba%as "arena
%erpasang gip. -erpasang
respira%'r, #'wer "a%he%er,
N,-.
-rauma "epala

0ema%'m Subara(hn'i#

-I+

Aliran #arah "e '%a"

52

Penurunan "esa#aran
Sin#r'ma #e&isi% perawa%an
#iri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan per&usi )aringan serebral b.# hem'ragi/ hema%'ma@ e#ema (erebral
2. P'la napas %i#a" e&e"%i& b.# "erusa"an neur'.as"uler ;(e#era pa#a pusa%
pernapasan '%a"<.
3. esi"' %inggi %erha#ap in&e"si b.# %rauma )aringan, "uli% rusa", pr'se#ur
in.asi&.
8. esi"' nu%risi "urang #ari "ebu%uhan %ubuh b.# asupan yang %i#a" a#e"ua%
?. Sin#r'ma #e&isi% perawa%an #iri b.# penurunan "esa#aran
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DP 1: Perubahan per&usi )aringan serebral berhubungan #engan hem'ragi/ hema%'ma@
e#ema (erebral.
-u)uan!
Memper%ahan"an %ing"a% "esa#aran, "'gnisi, #an &ungsi m'%'ri"/sens'ri".
+ri%eria hasil!
-an#a .i%al s%abil #an %i#a" a#a %an#a*%an#a pening"a%an -I+
-ing"a% "esa#aran membai"
21
INTER!ENSI RASIONAL
Pan%au /(a%a% s%a%us neur'l'gis se(ara
%era%ur #an ban#ing"an #engan nilai
s%an#ar ,$S.
6.aluasi "ea#aan pupil, u"uran,
"esamaan an%ara "iri #an "anan, rea"si
%erha#ap (ahaya.
Pan%au %an#a*%an#a .i%al! -4, na#i,
&re"uensi na&as, suhu.
Pan%au in%a"e #an 'u% pu%, %urg'r "uli%
#an membran mu"'sa.
-urun"an s%imulasi e"s%ernal #an beri"an
"enyamanan, seper%i ling"ungan yang
%enang.
Ban%u pasien un%u" menghin#ari
/memba%asi ba%u", mun%ah, menge)an.
-inggi"an "epala pasien 1?*8? #era)a#.
Ba%asi pemberian (airan sesuai in#i"asi.
Meng"a)i %ing"a% "esa#aran #an p'%ensial pening"a%an
-I+ #an berman&aa% #alam menen%u"an l'"asi, perluasan
#an per"embangan "erusa"an SSP.
ea"si pupil #ia%ur 'leh sara& (ranial '"ul'm'%'r ;III<
berguna un%u" menen%u"an apa"ah ba%ang '%a" masih
bai". B"uran/ "esamaan #i%en%u"an 'leh "eseimbangan
an%ara persara&an simpa%is #an parasimpa%is. esp'n
%erha#ap (ahaya men(ermin"an &ungsi yang %er"'mbinasi
#ari sara& "ranial 'p%i"us ;II< #an '"ul'm'%'r ;III<.
Pening"a%an -4 sis%emi" yang #ii"u%i 'leh penurunan -4
#ias%'li" ;na#i yang membesar< merupa"an %an#a
%er)a#inya pening"a%an -I+, )i"a #ii"u%i 'leh penurunan
"esa#aran. 0ip'.'lemia/hiper%ensi #apa% menga"iba%"an
"erusa"an/is"hemia (erebral. 4emam #apa%
men(ermin"an "erusa"an pa#a hip'%alamus. Pening"a%an
"ebu%uhan me%ab'lisme #an "'nsumsi '"sigen %er)a#i
;%eru%ama saa% #emam #an menggigil< yang selan)u%nya
menyebab"an pening"a%an -I+.
Berman&aa% sebagai n#i"a%'r #ari (airan %'%al %ubuh yang
%erin%egrasi #engan per&usi )aringan. Is"emia/%rauma
serebral #apa% menga"iba%"an #iabe%es insipi#us.
,angguan ini #apa% mengarah"an pa#a masalah
hip'%ermia a%au pelebaran pembuluh #arah yang a"hirnya
a"an berpengaruh nega%i& %erha#ap %e"anan serebral.
Memberi"an e&e" "e%enangan, menurun"an rea"si
&isi'l'gis %ubuh #an mening"a%"an is%iraha% un%u"
memper%ahan"an a%au menurun"an -I+.
A"%i.i%as ini a"an mening"a%"an %e"anan in%ra%h'ra" #an
in%raab#'men yang #apa% mening"a%"an -I+.
Mening"a%"an aliran bali" .ena #ari "epala sehingga
a"an mengurangi "'nges%i #an 'e#ema a%au resi"'
%er)a#inya pening"a%an -I+.
Pemba%asan (airan #iperlu"an un%u" menurun"an e#ema
serebral, meminimal"an &lu"%uasi aliran .as"uler -4 #an
-I+.
22
Beri"an '"sigen %ambahan sesuai
in#i"asi.
Beri"an 'ba%!
-'ra#'l 3 1 30 mg i.
Pheni%'in 3 1 1 amp i.
$e#an%r'n 3 1 8 mg i.
Mani%'l A 1 100 ((/#rip
Menurun"an hip'"semia, yang mana #apa% mening"a%"an
.as'#ila%asi #an .'lume #arah serebral yang
mening"a%"an -I+.
Mani%'l #iguna"an un%u" menurun"an air #ari sel '%a",
menurun"an e#ema '%a" #an -I+. Analgesi" un%u"
menghilang"an nyeri . Se#a%i& #iguna"an un%u"
mengen#ali"an "egelisahan, agi%asi.
DP 2: P'la napas %i#a" e&e"%i& berhubungan #engan "erusa"an neur'.as"uler ;(e#era
pa#a pusa% pernapasan '%a"<.
-u)uan!
Memper%ahan"an p'la pernapasan e&e"%i& melalui .en%ila%'r.
+ri%eria e.aluasi!
-i#a" a#a sian'sis, Bl''# ,as #alam ba%as n'rmal
INTER!ENSI RASIONAL
Pan%au &re"uensi, irama, "e#alaman
pernapasan se%iap 1 )am. $a%a%
"e%i#a"%era%uran pernapasan.
Pan%au / (e" pemasangan %ube,
selang .en%ila%'r sesering mung"in.
Siap"an ambu bag %e%ap bera#a
#i#e"a% pasien
2a"u"an penghisapan #engan e"s%ra
ha%i*ha%i, )angan lebih #ari 10*1?
#e%i". $a%a% "ara"%er, warna #an
"e"eruhan #ari se"re%.
2a"u"an &isi'%erapi #a#a .
Aus"ul%asi suara napas, perha%i"an
#aerah hip'.en%ilasi #an a#anya
suara %ambahan yang %i#a" n'rmal
Perubahan #apa% menan#a"an awi%an "'mpli"asi pulm'nal
a%au menan#a"an l'"asi/luasnya "e%erliba%an '%a".
A#anya 'bs%ru"si #apa% menimbul"an %i#a" a#e"ua%nya
pengaliran .'lume #an menimbul"an penyebaran u#ara yang
%i#a" a#e"ua%.
Memban%u memberi"an .en%ilasi yang a#e"ua% bila a#a
gangguan pa#a .en%ila%'r.
Penghisapan pa#a %ra"hea #apa% menyebab"an a%au
mening"a%"an hip'"sia yang menimbul"an .as'"'ns%ri"si
yang pa#a a"hirnya a"an berpengaruh (u"up besar pa#a
per&usi )aringan.
=alaupun merupa"an "'n%rain#i"asi pa#a pasien #engan
pening"a%an -I+ &ase a"u% %e%api %in#a"an ini sering"ali
berguna pa#a &ase a"u% rehabili%asi un%u" mem'bilisasi #an
membersih"an )alan napas #an menurun"an resi"'
a%ele"%asis/"'mpli"asi paru lainnya.
Bn%u" mengi#en%i&i"asi a#anya masalah paru seper%i
a%ele"%asis, "'nges%i, a%au 'bs%ru"si )alan napas yang
membahaya"an '"sigenasi (erebral #an/a%au menan#a"an
23
misal! r'n"hi, whee:ing, "re"el.
Pan%au analisa gas #arah, %e"anan
'"sime%ri
2a"u"an r'nsen %h'ra"s ulang.
%er)a#inya in&e"si paru.
Menen%u"an "e(u"upan pernapasan, "eseimbangan asam basa
#an "ebu%uhan a"an %erapi.
Meliha% "embali "ea#aan .en%ilasi #an %an#a*%an#a"'mpli"asi
yang ber"embang misal! a%ele"%asi a%au br'n"'pneum'ni.
DP 3:
esi"' %inggi %erha#ap in&e"si b.# %rauma )aringan, "uli% rusa", pr'se#ur
in.asi&.
-u)uan! %i#a" %er)a#i in&e"si
+ri%eria e.aluasi!
-i#a" a#a %an#a*%an#a in&e"si.
Men(apai penyembuhan lu"a %epa% wa"%u.
INTER!ENSI RASIONAL
Beri"an perawa%an asep%i" #an an%isep%i",
per%ahan"an %ehni" (u(i %angan yang bai".
5bser.asi #aerah "uli% yang mengalami
"erusa"an, #aerah yang %erpasang ala% in.asi,
(a%a% "ara"%eris%i" #ari #rainase #an a#anya
in&lamasi.
Pan%au suhu %ubuh se(ara %era%ur, (a%a% a#anya
#emam, menggigil, #ia&'resis.
Beri"an an%ibi'%i" sesuai pr'gram #'"%er.
$ara per%ama un%u" menghin#ari %er)a#inya
in&e"si n's'"'mial.
4e%e"si #ini per"embangan in&e"si
memung"in"an un%u" mela"u"an %in#a"an
#engan segera #an pen(egahan %erha#ap
"'mpli"asi selan)u%nya.
4apa% mengin#i"asi"an per"embangan sepsis
yang selan)u%nya memerlu"an e.aluasi a%au
%in#a"an #engan segera.
-erapi pr'&ila%i" #apa% #iguna"an pa#a pasien
yang mengalami %rauma, a%au se%elah #ila"u"an
pembe#ahan un%u" menurun"an resi"' %er)a#inya
in&e"si.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANG
GAL
DIAGN
OSA
TINDAKAN KEPERAWATAN
28/A/12 1
* Meng'bser.asi #an men(a%a% s%a%us neur'l'gis #an %an#a*%an#a .i%al
se%iap 1 )am, ,$S! 1 1 8, pupil! is'"'r rea"si (ahaya G/G, -4
18?/90, na#i 7A , ! 171/meni%, suhu! 37$.
* Meman%au in%a"e #an 'u% pu%, %urg'r "uli% (u"up #an membran
mu"'sa aga" "ering.
* Memberi p'sisi #engan meninggi"an "epala pasien 30 #era)a#.
* Memberian (airan in&us PH 4e1% 21 %e%es/meni%.
* Memberi"an 'ba%!
24
2
3
-'ra#'l 3 1 30 mg i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
Pheni%'in 3 1 1 amp i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
$e#an%r'n 3 1 8 mg i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
Mani%'l A 1 100 ((/#rip ; )am 09.00 7 13.00 * 17.00 7 21.00 7
01.00 7 0?.00<
* Menge(e" pemasangan %ube #an selang .en%ila%'r.
* Mela"u"an &isi'%erapi napas #an mela"u"an penghisapan se"re%
se%iap 3 )am ;)am 09.00 7 11.00 7 18.00 7 17.00 7 20.00 7 23.00 7
02.00 7 0?.00< , men(a%a% "ara"%er warna len#ir pu%ih "en%al.
* .Men#engar"an suara napas! r'n"hi G/G, whee:ing */*.
* Meng'bser.asi #aerah "uli% yang mengalami "erusa"an, #aerah yang
%erpasang ala% in.asi ;in&us, #rain,(a%he%er<, #rainase #ari #rain warna
merah, in&us %i#a" a#a plebi%is, (a%e%er %er&i"sasi bai", warna urine
"uning )ernih. +uli% "ering %i#a" %ampa" %an#a in&lamasi.
* Mela"u"an perawa%an lu"a se(ara asep%i".
2?/A/12 1
2
3
* Meng'bser.asi #an men(a%a% s%a%us neur'l'gis #an %an#a*%an#a .i%al
se%iap 1 )am, ,$S! 2 1 8, pupil! is'"'r rea"si (ahaya G/G, -4
18?/90, na#i 79 , ! 201/meni%, suhu! 37$.
* Meman%au in%a"e #an 'u% pu%, %urg'r "uli% (u"up #an membran
mu"'sa aga" "ering.
* Memberi p'sisi #engan meninggi"an "epala pasien 30 #era)a#.
* Memberi"an (airan in&us -u%'&usi 5PS! 18 %e%es/meni%, (abang
In%ra&usin 3,?! 7 %e%es/meni%
* Memberi"an 'ba%!
$e&ria1'n 1 1 1 gr i. ; )am 09.00 <
-ra#yl 3 1 1 amp i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
,as%ri#in 3 1 8 mg i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
Peny%h'in 3 1 100 mg ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
Mani%'l A 1 100 ((/#rip ; )am 09.00 7 13.00 * 17.00 7 21.00 7
01.00 7 0?.00<
* 6-- %ere"s%ubasi 'leh "lien, pemasangan .en%ila%'r #igan%i #engan
pemberian 52 - Pie(e A 2/meni%.
* Mela"u"an &isi'%erapi napas, memberi"an nebuli:er #an mela"u"an
penghisapan se"re% se%iap 3 )am ;)am 09.00 7 11.00 7 18.00 7 17.00 7
20.00 7 23.00 702.00 7 0?.00< , men(a%a% "ara"%er warna len#ir pu%ih
"en%al. Men#engar"an suara napas! r'n"hi G/G, whee:ing */*.
* Meng'bser.asi #aerah "uli% yang mengalami "erusa"an, #aerah yang
%erpasang ala% in.asi ;in&us, #rain,(a%he%er<, #rainase #ari #rain warna
25
merah, in&us %i#a" a#a plebi%is, (a%e%er %er&i"sasi bai", warna urine
"uning )ernih. +uli% "ering %i#a" %ampa" %an#a in&lamasi.
* Mela"u"an perawa%an lu"a se(ara asep%i".
* Mela"u"an pemeri"saan lab!
0b! 10,8 2e"'! 13,? -r'mb'! 1?A P$E! 0,31
2A/A/12 1
2
3
* Meng'bser.asi #an men(a%a% s%a%us neur'l'gis #an %an#a*%an#a .i%al
se%iap 1 )am, ,$S! 2 1 8, pupil! is'"'r rea"si (ahaya G/G, -4
1?0/90, na#i 78 , ! 201/meni%, suhu! 37,?$.
* Meman%au in%a"e #an 'u% pu%, %urg'r "uli% (u"up #an membran
mu"'sa aga" "ering.
* Memberi p'sisi #engan meninggi"an "epala pasien 30 #era)a#.
* Memberi"an (airan in&us -u%'&usin 5PS! 18 %e%es/meni%, (abang
In%ra&usin 3,?! 7 %e%es/meni%
* Memberi"an 'ba%!
$e&ria1'n 1 1 1 gr i. ; )am 09.00 <
-ra#yl 3 1 1 amp i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
,as%ri#in 3 1 8 mg i. ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
Peny%h'in 3 1 100 mg ; )am 09.00 7 17.00 7 01.00<
Mani%'l A 1 100 ((/#rip ; )am 09.00 7 13.00 * 17.00 7 21.00 7
01.00 7 0?.00<
* Mela"u"an &isi'%erapi napas, memberi"an nebuli:er #an mela"u"an
penghisapan se"re% se%iap 3 )am ;)am 09.00 7 11.00 7 18.00 7 17.00 7
20.00 7 23.00 702.00 7 0?.00< , men(a%a% "ara"%er warna len#ir pu%ih
"en%al. Men#engar"an suara napas! r'n"hi */*, whee:ing */*.
* +lien #iren(ana"an un%u" #ipasang %ra"he's%'mi
* Meng'bser.asi #aerah "uli% yang mengalami "erusa"an, #aerah yang
%erpasang ala% in.asi ;in&us, #rain,(a%he%er<, #rainase #ari #rain warna
merah, in&us plebi%is #igan%i l'"asi, (a%e%er %er&i"sasi bai", warna
urine "uning )ernih.
* Mela"u"an perawa%an lu"a se(ara asep%i". 2u"a #i"a"i merembes
(airan warna merah.
E!ALUASI
TGL DIAGNOSA E!ALUASI
28/A/2012 1. Perubahan per&usi
)aringan serebral
berhubungan #engan
hem'ragi/ hema%'ma@
e#ema (erebral.
S: *
O!
+lien masih %ampa" gelisah, ,$S! 2 1 8 pupil is'"'r
rea"si (ahaya G/G
--E s%abil -4 ber"isar an%ara 180/90 * 1?0/100, na#i!
72 * 7A 1/meni%, ! 17 7 22 1/meni%, suhu ! 3A,A 7
26
37,? $.
A! masalah belum %era%asi
P! ren(ana %in#a"an #ilan)u%"an
2?/A/2012 2. P'la napas %i#a"
e&e"%i& berhubungan
#engan "erusa"an
neur'.as"uler ;(e#era
pa#a pusa% pernapasan
'%a"<.
S: *
O!
--E s%abil -4 ber"isar an%ara 180/90 * 1?0/100, na#i!
72 * 7A 1/meni%, ! 17 7 22 1/meni%. 6-- %ere"s%ubasi
'leh "lien, "lien napas sp'n%an, %i#a" %ampa" sian'sis.
0asil Bl''# ,as Bl''# ,as!
P0! 7,81? P$52! 29,A P52! 221,3
0$53! 17,9 B6! * A,7
52 Sa%! 99,? $-$52! 19,9
A! Masalah belum %era%asi
P! en(ana "eperawa%an #ilan)u%"an, Een%ila%'r #ihen%i"an
pemberian '"sigen #igan%i melalui - Pie(e.
2A/A/2012 3. esi"' %inggi %erha#ap
in&e"si b.# %rauma
)aringan, "uli% rusa",
pr'se#ur in.asi&.
S:
O:
--E s%abil -4 ber"isar an%ara 180/90 * 1?0/100, na#i!
72 * 90 1/meni%, ! 17 7 22 1/meni%. suhu ! 3A,9 7
37,? $.
0asil lab!
0b! 10,8 2e"'! 13,? -r'mb'! 1?A P$E!
0,31
$airan #rain "epala warna merah, lu"a #i"a"i
merembes (airan ;serum< warna "emerahan.
A! masalah belum %era%asi
P! ren(ana %in#a"an #ilan)u%"an
2A/A/2012 Perubahan per&usi
)aringan serebral
berhubungan #engan
hem'ragi/ hema%'ma@
e#ema (erebral.
S! *
O!
,$S! 2 1 8 pupil is'"'r rea"si (ahaya G/G
--E s%abil -4 ber"isar an%ara 180/90 * 1?0/100, na#i!
72 * 7A 1/meni%, ! 17 7 22 1/meni%, suhu ! 3A,A 7
37,? $.
A! masalah belum %era%asi
P! ren(ana %in#a"an #ilan)u%"an
27/A/2012 P'la napas %i#a" e&e"%i&
berhubungan #engan
"erusa"an neur'.as"uler
;(e#era pa#a pusa%
pernapasan '%a"<.
S: *
O!
--E s%abil -4 ber"isar an%ara 180/90 * 1?0/100, na#i!
72 * 7A 1/meni%, ! 17 7 22 1/meni%. Napas sp'n%an,
%i#a" %ampa" sian'sis.
+lien #ipasang %ra(he's%'mi
27
A! Masalah belum %era%asi
P! en(ana "eperawa%an n' 1, 3, 8, ?, A, 7 #ilan)u%"an,
pemberian '"sigen #igan%i melalui mas"er A l/meni%.
27/A/2012 esi"' %inggi %erha#ap
in&e"si b.# %rauma
)aringan, "uli% rusa",
pr'se#ur in.asi&.
S: *
O!
--E s%abil -4 ber"isar an%ara 180/90 * 1?0/100, na#i!
72 * 7A 1/meni%, ! 17 7 22 1/meni%.
+lien #ipasang %ra(he's%'mi
In&lus plebi%is
A! Masalah belum %era%asi
P! en(ana "eperawa%an #ilan)u%"an
28