" LoGo ASURANSl"lPerusahaan Penjamin

SURAT PERFIYATAAru KEABSAFIAN DAN KEBENARAN JAMINAN UANG MLJKA

Yang beilanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk cian aias nama :
Bank/Perusaf:aan :
Berkedudukan di
Alamai :
Menyatakan dengan *esungguhnya bah$ra :
1. Surat Jaminan tjang fltuka yang diterbitkan eleh :
Nama BanklPerusahaan Assransi :
Nomor / tanggal :
untuk pembayaran
uang rnuka penyelesaian peke$aan
sesuai dengan kontrak Nomor
Tanggal sebesar Rp. (
r), adalah Jaminan Uang Mufa yang sahlbenar diterbifin oteh
Banky'Perusahaan Asuransi bersangkutan.
2. lsidan uraian yang
tertera dalam Surat..laminan Uang Muka tersebut telah diteliti kebenarannya.
Dernikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari temyata
pemyataan
saya tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti kerugian negara
atau dituntui sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang bertaku.
Demikian pernyaiaan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
t\
,25Apnl 2013
),
Kepaia Cabang