Contoh Format Surat Izin Penelitian

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(B A P P E D A)
Jalan Garuda No. 1 Telp. (0371) 21582 Fax 23657 Sumbawa Besar


IZIN PENELITIAN / PKL
Nomor : 070/ /PPS

Menunjuk Surat .(diisi sesuai surat permohonan izin penelitian yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi
terkait).. Nomor : .. tanggal .. perihal Permohonan Izin Penelitian, maka dengan ini
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sumbawa memberikan izin kepada:

Nama : ............................
NIM/NIRM : ............................
Jurusan/Program Studi : ............................
Jenjang : (diisi dengan S-1/S-2/D-3/D-1)
Alamat :
Tujuan/Keperluan : Mengadakan penelitian dalam rangka menyusun Skripsi dengan
Judul:..(diisi sesuai Proposal Penelitian)
Lokasi Penelitian : ........................... (diisi sesuai Proposal Penelitian)
Lama Penelitian : (diisi sesuai Proposal Penelitian)
Berdasarkan pengamatan dan manfaat penelitian, pada prinsipnya kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengadakan penelitian di .(diisi dengan lokasi penelitian). dengan memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Sebelum mengadakan kegiatan Penelitian agar mengadakan konsultasi terlebih dahulu dengan
Kepala/Pimpinan.(diisi dengan nama tempat/lokasi penelitian) tempat penelitian tersebut di
laksanakan.
2. Dalam melaksanakan kegiatan penelitian harus menjaga dan menjamin terpeliharanya
keamanan dan ketertiban di tempat penelitian tersebut.
3. Kegiatan penelitian tidak mengganggu proses kegiatan rutin di tempat penelitian.
4. Harus mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Setelah melaksanakan penelitian agar hasilnya dapat dilaporkan/disampaikan pada Kepala
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sumbawa.
Demikian surat izin penelitian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, ..

An. Kepala Bappeda Kabupaten Sumbawa





(kosongkan - diisi oleh petugas Bappeda)
NIP. (kosongkan - diisi oleh petugas Bappeda)


Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar;
2. Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kab. Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. ......(Kepala / Pimpinan tempat penelitian dilakukan);
4. ..(Pihak Perguruan Tinggi terkait yang mengeluarkan Permohonan Izin Penelitian);
5. Arsip.