Page | 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Theresia Puspita Sari Tanda Tangan :
NIM : 10-2009-118
Dokter Pembimbing : dr. Marcel Antony


I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. OA Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Jakarta 25-10-1991 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : SPG
Umur : 21 tahun Agama : Islam
Alamat : Jl. Mawar 3 No 17 RT 10/RW 11
Jakarta utara.
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk rumah sakit : 17-03-2013,
pukul : 19 :56: 33


II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 20-03-2013 , Jam : 16:00 WIB

Keluhan Utama: Demam tinggi sejak pagi hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Page | 2

Os mengaku demam tinggi terus menerus sejak pagi hari dengan nyeri yang menjalar dari
atas kelamin sampai ke bagian kanan dan tengah perut bagian atas, nyeri membuat pasien gelisah
tidak dapat tenang. Nyerinya menusuk dan hilang timbul sampai membuat pasien pingsan.
Pasien mengaku juga jika nyeri membuat pasien merasa susah bernapas atau sesak. Os mengeluh
mual, pusing. Os mengaku lemas dan badannya pegal. Jika jalan untuk ke kamar mandi pasien
merasa sakit di sekitar alat kelamin, jika kebanyakan makan maka perutnya akan nyeri, merasa
perutnya mengeras. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengatakan pusing. dan ketika BAK
sakit, warna urin seperti teh botol, belum BAB selama seminggu, sehingga setiap pagi dan sore
di berikan obat melalui anusnya sehingga bisa BAB.
Sebulan yang lalu os mengaku telah melakukan operasi apendisitis, dan akhir- akhir ini
bekas operasinya juga berasa nyeri berdenyut. Pasien mengaku jika lelah bekerja maka bekas
operasi akan nyeri berdenyut
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os mengaku pernah melakukan operasi apendisitis 1 bulan yang lalu. Pernah menderita
penyakit demam typhoid 1 tahun yang lalu, dan punya riwayat penyakit dispepsia. Os juga
mengaku pernah kakinya mengalami luka bakar yang cukup besar akibat terkena knalpot motor.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah (+) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:
Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak
Keuangan : Ada
Keluarga : tidak

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Variasi/hari : variasi untuk lauk, tetapi tidak pernah mau makan sayur
Jumlah/hari : 3 porsi piring makan/hari
Nafsu makan : baik
Page | 3


Riwayat Imunisasi
(+) BCG (+) DPT (+) Polio
(+) Hep B (+) Campak ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun)
( ) Wasir/Hemorrhoid ( + ) Appendisitis ( ) Hepatitis
( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Tumor ( ) Fistel
( ) Batu ginjal/saluran kemih ( ) Penyakit Prostat ( ) Struma tiroid
( ) Hernia ( ) Diare Kronis ( ) Penyakit jantung bawaan
( ) Typhoid ( ) DM ( ) Perdarahan otak
( ) Batu empedu ( ) Kelainan kongenital (+) Gastritis
(+) Tifus abdominalis ( ) Colitis ( ) Hipertensi
( ) Ulkus ventrikuli ( ) Tetanus ( ) Penyakit pembuluh darah
( ) ISK ( ) Volvulus ( ) Abses hati
(-) Patah tulang
(+) Luka bakar

Lain-lain : ( ) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek 79 Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek 73 Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 52 Laki-laki Meninggal Diabetes +penyakit hati
Ibu 59 Perempuan Sehat -
Saudara 6 : 5 , : 1 Sehat -
Anak-anak - - - -

Page | 4

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma + - Kakak
Tuberkulosis - - -
Arthritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Diabetes + - Ayah
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam
( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis

Kepala
( ) Trauma (+) Sakit kepala
( ) Sinkop ( ) Nyeri pada sinus

Mata
( ) Nyeri ( ) Radang
( ) Sekret ( ) Gangguan penglihatan
( ) Kuning / Ikterus ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran
( ) Sekret ( ) Kehilangan pendengaran
( ) Tinitus

Page | 5

Hidung
( ) Rhinnorhea ( ) Gejala penyumbatan
( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman
( ) Sekret ( ) Epistaksis
( ) Trauma ( ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( ) Bibir ( ) Lidah
( ) Gusi ( ) Mukosa

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara
Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)
( ) Sesak napas ( ) Mengi
( ) Batuk ( ) Batuk darah
( ) Nyeri dada ( ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)
(+) Mual ( ) Muntah
( ) Diare ( ) Konstipasi
(+) Nyeri epigastrium (+) Nyeri kolik
( ) Tinja berdarah ( ) Tinja berwarna dempul
( ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin
( + ) Disuria
( ) Hesistancy
( ) Kencing batu
( ) Hematuria
Page | 6

( ) Nokturia
( ) Urgency
(+) Kolik
( ) Retensio urin
Katanemia
( ) Leukorea ( ) Perdarahan ( ) Lain-lain
Haid
Haid pertama : usia 13 tahun
Kapan haid terakhir : 10 hari teakhir dalam bulan ini
Jumlah dan lamanya : 6 hari pertama biasanya banyak sehingga mesti ganti pembalut 5-6 x/hari
Teratur (+)
Nyeri (+)
Saraf dan Otot
( ) Riwayat trauma ( ) Nyeri ( ) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri ( ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 40 kg
Berat tertinggi (Kg) : 45 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 40 kg
Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, dyspneu (-), sianosis (-)
Kesadaran : compos mentis, GCS E=4, V=5, M=6 15
Tanda-tanda vital : TD : 100/60 N : 100x/menit RR : 20x/menit S : 39,3
0
C
Kepala : bentuk normal, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut dan tidak da benjolan
Page | 7

Mata : Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf
tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea
jernih, pupil bulat, isokor.
Telinga : Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, krepitasi tidak
ada.
Mulut : Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat angkat
Perkusi : Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sin.
batas kanan : midsternal line
batas kiri : i.c.s. V midclavicula line sin.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+),
Perkusi : Timpani, meteorismus (-)
Auskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menit
Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Page | 8

Massa : (-) (-)
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : + 5 +5
Edem : (-) (-)
Lain-lain : -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -



IV. STATUS LOKALIS
Abdoment
Inspeksi : Rata
Palpasi : Nyeri tekan (+). Defens muskular (-)
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : BU +, 10 x/ menit

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 18 Maret 2013, Pukul :18: 33:03
Darah :
- Hb : 12,7 g/dl.
- Leukosit : 19.700/L.
Page | 9

- Trombosit : 208.000/L.
- Hematokrit : 37 %.
Serologi widal
S Typhi O :Negatif S Paratyphi B O : Negatif
S Paratyphi A O : Negarif S Paratyphi C : Negatif
Diabetes
Glukosa sewaktu :105 mg/dl
Elektrolit
Na : 137 mmol/L
K : 3,0 mmol/L
Cl: 102 mmol/ L
Laboratorium 19 Maret 2013, Pukul :16: 50:38
Urinalisa
Urin Lengkap:
Warna : kuning keruh Berat jenis :1.015 pH :6,5
Albumin : negatif Glukosa : negatif Keton : 3+
Bilirubin : negatif Darah samar : 1+ Nitrit : negatif Urobilinogen: negatif
Sedimen :
Lekosit 40-50/LPB Eritrosit : 2-3/LPB silinder : negatif
Epitel : +1 Bakteri : +1
Kristal :
Ca oksalat : negatif karbonat: negatif fosfat : negatif
Asam urat : negatif amorf : negatif sel ragi : negatif


VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Perempuan 21 tahun, datang dengan demam tinggi sejak pagi hari SMRS. Os mengaku demam
tinggi terus menerus sejak pagi hari dengan nyeri yang menjalar dari atas kelamin sampai ke
bagian kanan dan tengah perut bagian atas, nyeri membuat pasien gelisah tidak dapat tenang.
Nyerinya hilang timbul, menusuk sampai membuat pasien pingsan. Pasien merasa sesak. Os
mengeluh mual, pusing. Os mengaku lemas dan badannya pegal. Merasa nyeri pada bagian alat
genital/ saluran kemih, merasa perutnya mengeras. Nafsu makan menurun. BAK sakit, warna
Page | 10

urin seperti teh botol, BAB tidak lancar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: TD : 100/60, N :
100x/menit, RR : 20x/menit,S : 39,3
0
C. Pada pemeriksaan abdomen : Inspeksi datar, terdapat
bekas operasi. Palpasi : supel Nyeri tekan +/Nyeri lepas +, hipertimpani, BU (+).Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan: Darah : Leukosit 19.700/L, Urinalisis : Keton +3, darah
samar + 1, leukosit 4-50/LPB, eritrosit 2-3/LPB.

VII. DIAGNOSIS KERJA
Colic abdomen ec obstipasi dengan suspect ISK
Dasar diagnosis :
- Karena nyerinya hilang timbul disertai mual dan pasien gelisah sampai pingsan.
- Nyeri ahli dari atas regio suprapubik sampai regio hipokondria kanan.
- BAB tidak lancar
- Riwayat makan pasien, yaitu tidak pernah memakan sayur yang merupakan sumber
serat terbanyak.
- Suspect ISK karena ada nyeri menjalar dari suprapubik ke arah regio hipokondrium
kanan, Ada demam tinggi, dengan leukosit 19700/L

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
a. Urolitiasis
Dasar diagnosis :
- Demam
- Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul disertai
perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri ahli khas,nyeri ahli ke
inguinal atau kolik ini menjalar keperut bagian bawah sesuai dengan lokasi batu
dalam uereter, pada wanita rasa sakit terasa sampai vulva
- Nyeri tekan perut (+)
Yang tidak mendukung:
- Nyeri ketok cva (-)
- Hematuri (-)
b. Kolelitiasis
Dasar diagnosis :
- Demam
Page | 11

- Ada ganguan pencernaan seperti mual
- Ada nyeri perut kanan atas, nyeri tekan (+),
Tidak mendukung
- Biasanya ada Ikterus
- Nyeri khas yaitu menjalar ke skapula atau bahu
c. Kolisistitis
Dasar diagnosis :
- Demam
- Ada ganguan pencernaan seperti mual
- Ada nyeri perut kanan atas , kadang menjalar ke bahu atau skapula, nyeri tekan (+),
Hasil Lab : Leukositosis
Tidak mendukung :
- Nyeri kolisistitis biasanya menjalar ke bahu dan subskapula.

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- Analgetika : asam mafenamat 3x1 500 mg
- ceftrizoxime injeksi 2 X1 gr
- ketorolak injeksi 2x30 mg
- pantoprazole injeksi 2x40 mg
- Bisakodil suppositoria 2x10 mg
Non-medikamentosa:

Edukasi : Tirah baring dan istirahat total sampai gejala membaik. Asupan makanan tinggi
serat bagi OS diberikan secara peroral. Minum air putih banyak.

X. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan USG abdomen
Pemeriksaan polos abdomen
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam.
Page | 12

Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.

XII. FOLLOW UP
21/03/2013 jam 16.20 WIB
S : Os masih mengeluh pusing berdenyut, dan masih nyeri pada ulu hati dan di atas
pubis. BAK masih sakit. BAB baru 1x, sedikit, masih mual. Bekas operasi
epandis nyeri berdenyut
O : TD : 110/80, nadi : 86x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,5
O
C
Kepala : Normochephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum (-), T1-T1 tenang,
Leher : KGB tidak terdapat pembesaran
Paru : SN Vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi -/-
Jantung : BJ 1-2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : rata, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nervi
(-), smiling umbilikus (-), tidak teraba supel, nyeri tekan (+), nyeri
lepas (+) defans muskular (-), hati tidak teraba membesar, limpa teraba
tidak membesar, ginjal ballotement (-/-), CVA (-), perkusi shifting
dullness (-), undulasi (-), auskultasi BU +, 10x/menit

Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -

A : Colic abdomen ec obstipasi suspect ISK sudah mulai membaik,
P : 1. Non Medikamentosa :
2. Medikamentosa :
- ceftrizoxime injeksi 2 X1 gr
- ketorolak injeksi 2x30 mg
- pantoprazole injeksi 2x40 mg
Page | 13

- Bisakodil suppositoria 2x10 mg