1

HEMORRHOID
I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga
diperlukan tindakan.
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah
(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga
diperlukan tindakan.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang
peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas.
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator
ani dan sphincter ani.
1

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di
lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi
oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis.
Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian
bawah vagina.
1

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal
Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens
yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif
sebagai katup kenyal yang "watertight"
1

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid
interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate
1
Jaringan hemorrhoid
2
mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi
pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1..Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi
lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

3

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur
sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan
epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi
lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas
canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi
oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.
1

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)
4

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus
dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang
nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal. Gambar 3 :Anal
Kanal dan organ di anterion




Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.
5

III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko
untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan
menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang
Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan
terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras,
multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi
hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.
hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis
posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi
varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena
sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan
bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah
vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat
longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik
darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi
kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi.
Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus

Gambar 5. Anal Kanal
6
gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid.
Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)
inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan
sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih
penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau
mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan
selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.



IV. Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
7


Tipe Internal

8
V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus
ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid
yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat
megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan
kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan
dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari
trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa
hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus.,
akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami
perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat
timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau
prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna
bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang
disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum
selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit
ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika

9
fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan
karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara
spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat
pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).
4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan
untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan
menjadikan suasana di daerah anus.
VI. Diagnosa

A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang
muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai
juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya
besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika
sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul
nyeri yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
10
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka
lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran,
warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang
fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri pada
hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat
dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak sebagai masa lunak yang
berfluktuasi.




VII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan
pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama).
Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian
dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya
meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi
bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari
laserasi pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag
daripada eksisi.
5

2. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
11
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari
5

b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan
inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular
dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena
dan memperbaiki permeabilitas kapiler.
7

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan sel anj utnya
1x1tab.
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak
nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan
areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid.
Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan
memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk
hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada
keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise,
infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy
biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat.
Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan
abses.
5

2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-
halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung
polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan
dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah
12
yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang
terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.
5

3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter.
Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.
5

4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.
5

5. Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut
Baron ini.
5

Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena
iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa
edema dan trombosis.
5

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara
terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke
dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring
dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.
5


13
Gambar 7..Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )
C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita
yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita
yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat
dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada
hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.
4

Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis
diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan
hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.
4
Di Amerika, teknik
tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena
- mengambil jaringan patologis
- perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahuni 973. Ada
2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau tidak
setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi
5

Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah
mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk
masuk retractor.
2
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik
14
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 - 3 cm dari anal
verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 - 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid
2


Closed Hemorrhoidectomy
2

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
2,6,7

1. Mengangkat sebanyak mungkin j aringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi
jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain. Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan
spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 - 0 atau 3 - 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 - 0
dengan vicril
2

15

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)
Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit
Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa
sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa
sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah
bangsa Italia.
5

Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-
kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat
sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat
sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik
operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid
yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali
kearah proksimal.
5,6,7


16

Gambar 9 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum
Stappler dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler
gambar diambil dari www.hemorrhoid.net

Daftar Pustaka
1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,
Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and
Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc.
and is intended for U.S. audiences only.
4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-
Surgery, Inc. 2003-2005.
5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet7html7haemorrhoids.html