Lembar Kuisioner

Hubungan Antara Lamanya Menyusui dengan Status Gizi Ibu Berdasarkan

Lingkar Lengan Atas Pasca Melahirkan & Faktor Faktor yang
Berhubungan di Puskesmas Kelurahan Duri Kepa Jakarta Barat
Tahun 2014
Tanggal

Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun
salah. Mohon ibu menjawab dengan jujur.
Data Umum Responden
Nama Ibu
Umur Ibu
Umur Anak
Alamat
No. Telepon
Pekerjaan
Pendidikan
Lingkar Lengan Atas Ibu
Lama Menyusui

:...........................................
:............................
:............................
:....
:
:........................
:.tamat/tidak
:...........cm
:....................

Pengetahuan
Isilah tanda () pada kolom kosong untuk soal no 1 dan 2 dibawah ini, jawaban boleh lebih
dari satu.

1. Apakah Keuntungan pemberian ASI bagi ibu?

Menurunkan
resiko
obesitas

Menurunkan
berat badan
ibu

Menyehatk
an ibu

2. Pilihlah hal apa saja yang mempengaruhi perubahan berat badan ibu
setelah melahirkan?
Aktivit
as

Menyus
ui

Asupan
makanan

Olah
Raga

Stress

Istirahat
yang
cukup

Untuk soal nomor 3 sampai 7 dibawah ini, pilihlah dengan menyilang satu
jawaban.
3. Berapa lama seharusnya ASI diberikan?
a. 2 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan
d. 9 bulan
e. 2 tahun
4. Berapa banyak makanan yang sebaiknya ibu konsumsi selama menyusui?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. Saat lapar
5. Bagaimana seharusnya pengaruh menyusui bagi berat badan ibu sebelum
melahirkan hingga sekarang?
a. Menurunkan berat badan ibu
b. Menaikan berat badan ibu
c. Berat badan ibu tidak berubah
6. Apa saja yang anda lakukan untuk menurunkan berat badan anda seperti
sebelum hamil?
a. Olah raga
b. Menyusui
c. Menurunkan asupan makanan
d. Berpuasa
7. Jenis makanan apakah yang anda berikan pada bayi kurang dari 6 bulan?
a. ASI
b. Susu formula
c. ASI & susu formuia
d. Bubur bayi

Aktivitas fisik
8. Pilihlah dibawah ini aktivitas / olah raga yang sering anda lakukan dalam
sehari
Pekerjaan yang dimaksud adalah pekerjaan yang digaji ataupun tidak digaji yang
dilakukan minimal selama 10 menit secara terus menerus
N
o

Jenis Pekerjaan
(Tandai pekerjaan di bawah ini sesuai
pekerjaan yang Anda lakukan dalam
sehari)
Pekerjaan berat:
Mengangkat beban berat (>20 kg)
Instruktur fitness
Instruktur senam aerobic
Pekerjaan sedang:
Mengangkat beban < 20 kg
Membersihkan debu
Mengepel
Menggosok lantai / dinding
Menyapu lantai
Menyetrika
Mencuci pakaian
Menyikat karpet
Meremas-remas pakaian tangan
Berkebun
Menanam dan memanen tanaman
Menenun
Menjahit
Mengemudi kendaraan bermotor
Menggergaji kayu lunak
Berjalan dengan membawa barang
di kepala
Pekerjaan di luar pekerjaan di atas
____________________
____________________
Apakah Anda berjalan kaki atau
bersepeda setidaknya selama 10 menit
secara terus menerus unuk berpergian
dari suatu tempat ke tempat lain?
A. Ya
B. Tidak

Menit/ Hari

Hari/Minggu

_________ menit/ hari

_________ menit/ hari
_________ menit/ hari

___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari
hari

___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu
___________hari/minggu

_________ menit/ hari

___________hari/minggu

_________ menit/ hari

___________hari/minggu

_________ menit/ hari

___________hari/minggu

menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/
menit/

Jika tidak tercantum diatas, tulis jenis aktivitas / olah

raga ..............................................................

Perilaku
Untuk soal nomor 9 sampai 12 dibawah ini, pilihlah dengan menyilang satu
jawaban.
9. Seberapa sering anda menyusui setiap harinya?
a. Setiap 1 jam
b. Setiap 2-3 jam
c. Tiap kali bayi menangis
d. Tidak memberikan
10.Jika terjadi penurunan berat badan berlebih pada ibu akan menimbulkan
masalah kesehatan ibu
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tdak setuju
d. Sangat tidak setuju
e. Tidak tahu
Sikap
11.Jika terjadi kenaikan berat badan berlebih pada ibu akan menimbulkan
masalah kesehatan ibu
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
e. Tidak tahu
12.Menurut anda selama menyusui berat badan ibu harus meningkat?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
e. Tidak tahu

Asupan makanan
13.Tandai () dibawah ini jenis makanan yang sering ibu konsumsi dalam satu
hari selama menyusui :

Daging Ayam: ..............Potong:

kecil/sedang/besar
Daging Sapi: ................Potong:
kecil/sedang/besar
Hati Ayam: ..................Potong:
kecil/sedang/besar
Hati sapi: .....................Potong:
kecil/sedang/besar
Paru sapi: ....................Potong:
kecil/sedang/besar
Ikan sarden: ................Potong:
kecil/sedang/besar
Ikan tuna: ....................Potong:
kecil/sedang/besar
Ikan kembung: ............Potong:
kecil/sedang/besar
Ikan salmom: ..............Potong:
kecil/sedang/besar
Udang: ........................Potong:
kecil/sedang/besar
Jamur: .........................Mangkok:
kecil/sedang/besar
Kerang:.. ......................Potong:
kecil/sedang/besar
Kacang kedelai: ...........Sendok makan
Kacang merah: ............Sendok makan
Kacang hijau: ...............Sendok makan
Tauge: .........................Mangkok:
kecil/sedang/besar
Tempe: ........................Potong:
kecil/sedang/besar
Tahu: ...........................Potong:

kecil/sedang/besar
Brokoli: ........................Mangkok:
kecil/sedang/besar
Bayam: ........................Mangkok:
kecil/sedang/besar
Asparagus: ..................Mangkok:
kecil/sedang/besar
Daun singkong: ...........Mangkok:
kecil/sedang/besar
Daun melinjo: .............Mangkok:
kecil/sedang/besar
Buncis: ........................Mangkok:
kecil/sedang/besar
Biji melinjo: .................Biji
Alpukat: ......................Buah:
kecil/sedang/besar

Lain-lain makanan yang tidak disebutkan diatas: