1

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS PANTI WILASA DR.CIPTO



Nama : Fitrianti Massau
NIM : 11-2013-017
Dokter penguji : Dr. Hexanto Muhartomo Sp.S


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kebon Harjo RT. 7/5

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 8 April 2014 pukul :14.00 WIB

1. Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan menjalar ke paha kanan sejak 1 minggu.

2

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke unit gawat darurat RS Panti Wilasa dengan keluhan nyeri
pinggang kanan yang menjalar ke paha kanan. Nyeri yang dirasakan bertambah berat
pada saat pasien akan berdiri dari posisi duduk. Rasa nyeri hilang timbul. Nyeri tersebut
biasa nya di awali dengan rasa kesemutan lalu seperti ditusuk-tusuk dan paling terasa
pada bahu yang kemudian menjalar ke lengan tangan kiri, sampai ke ibu jari di sebelah
kiri.
Pasien pernah berobat ke dokter sebelumnya dan diberikan obat, namun pasien
tidak mengetahui jenis obat yang diberikan. Setelah minum obat, pasien merasa nyerinya
berkurang. Setelah obat habis, rasa nyeri muncul kembali dan pasien memutuskan untuk
datang ke rumah sakit. Pasien belum pernah merasa pegal dan linu pada bagian leher
sebelumnya, dan hanya merasa sakit sejak 1 minggu yang lalu yang dirasakan menjalar
ke lengan dan ibu jari sebelah kiri.

2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (-), DM (-), Stroke (-)

3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (-),DM (-) riwayat trauma pada leher dan lengan kiri disangkal

4. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Pasien seorang ibu dengan dua anak dan juga ibu rumah tangga.

III. OBJEKTIF

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : kompos mentis
b. TD :130/ 80 mmHg
c. Nadi : 72 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Suhu : 36,4
o
C

3
f. Kepala : normosefali
g. Leher : pembesaran KGB (-)
h. Paru : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
j. Perut : supel, BU (+) normal
k. Ekstremitas : udem telapak kaki -/-, akral hangat +/+

2. Status psikis
a. Cara berpikir : realistik
b. Tingkah laku : aktif
c. Ingatan : baik

3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk : normosefali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris : (+)
iv. Pulsasi : (-)
b. Leher
i. Sikap : simetris
ii. Pergerakan : terbatas,nyeri
iii. Kaku kuduk : negatif
c. Pemeriksaan Nervus
i. N. I kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan
ii. N. II kanan kiri
Tajam penglihatan normal normal
Lapangan penglihatan baik baik
Melihat warna baik baik
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
iii. N. III kanan kiri

4
Sela mata normal normal
Pergerakan bulbus normal normal
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil Besar 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks terhadap sinar langsung (+) langsung(+)
tidak langsung(+) tidak langsung(+)
iv. N.IV kanan kiri
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar) normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar (-) (-)
v. N.V kanan kiri
Membuka mulut baik baik
Mengunyah baik baik
Menggigit baik baik
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas baik baik
vi. N.VI kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar (-) (-)
vii. N.VII kanan kiri
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
bersiul (+) (+)
perasaan lidah bagian muka tidak dilakukan
viii. N.VIII kanan kiri
tidak dilakukan

5
ix. N.IX kanan kiri
tidak dilakukan
x. N.X kanan kiri
Arcus pharynx normal
Bicara normal
Menelan baik
Nadi normal
xi. N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu bebas bebas
Memalingkan kepala bebas bebas
xii. N.XII kanan kiri
Pergerakan lidah baik
Tremor lidah (-)
Deviasi (-)

d. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk : normal
iii. Bentuk columna verterbralis : normal

b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan

6
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus baik baik
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik berkurang
Nyeri baik berkurang
Thermi tidak dilakukan
c. Refleks kanan kiri
Biceps + +
Triceps + +
Tromner-hoffman negatif negatif

3. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus normal normal
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan


c. Refleks kanan kiri
Patella + +
Achilles + +
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)

7
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterev (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Tes lasegue (-) (-)
Tes kernig (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak ada kelainan
Tes Romberg : tidak dilakukan

d. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)

e. Alat vegetatif
Miksi : (+) lancar
Ereksi : tidak ditanyakan

f. Tes tambahan
Tes Nafziger : tidak dilakukan
Tes valsava : positive
Tes Lhermitte : positive
Tes Distraksi Kepala : positive
Tes tinel carpal tunnel : negative
Tes phalen : negative





IV. RINGKASAN


8
Subjektif :
Pasien, perempuan 55 tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri
pada leher belakang bagian bawah yang menjalar ke jari-jari tangan kiri sejak 1 minggu
sebelum ke rumah sakit. Rasa nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk dan paling terasa
pada bahu yang kemudian menjalar ke lengan, tangan, sampai ibu jari sebelah kiri.
Selain rasa nyeri, pasien juga kadang merasa tebal pada daerah yang sama. Pasien pernah
berobat ke dokter sebelumnya dan nyeri muncul kembali setelah obat habis. Pasien belum
pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan merasa sakit secara mendadak sejak 1
minggu yang lalu.

Objektif :
Anggota gerak atas
kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Sensibilitas baik berkurang
Nyeri baik berkurang

Tes tambahan
Tes Nafziger : tidak dilakukan
Tes valsava : positive
Tes Lhermitte : positive
Tes Distraksi Kepala : positive

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : brakialgia sinistra
Diagnosis topik : radiks nervus C6 sinistra
Diagnosis etiologik :suspek herniasi nukleus pulposus posterolateral diskus
intervertebra C5-C6 dengan kompresi radiks nervus C6 sinistra
Diagnosis banding : Carpal Tunnel Syndrome

VI. RENCANA AWAL
- Pemeriksaan penunjang: Foto polos servical, MRI Servical

9
- Medika mentosa
o Analgetik oral : asam mefenamat
o Kortikosteroid : prednison
- Non medika mentosa
o Fisioterapi : traksi,thermoterapi

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam