PM{ME-ITAHKABI]P{IE{BAHIARI$SARA

SHfiETAMATDAERAH
S.AYad ilo.ltTts"t(Effi)5$2f8, S1{X1, SlfiA S1214 5gt(W
Nomor : &10-.1! fr .afr .. l.*.Q!l
TfITTAilG
PEITGADIAT5 PEGAWAI ]TBGEEI SIPIL DAERAH DARI PETTIIIAR UT.IUITI
PEITIERI!5TAH I(IBI'PATEII MTIIARIIBEARA
F0RltfisilTAllt Il zolrt
Berdasarlcln Surat i4e$ted krdayagunaan Aparatur f.legara dan Reforrnasi Birokrasi
Republik Idoresia Honmr B-255tytl.PA,{-RB/0612014 h*ggBl X} Juni 2OL4 perihal
Persetujtnn Prinsip Tambahan formasi ASN, diffihulon bahwa Pemerinbh lGbupaten
Banjanregara akan meny&rggaralon S*ksi
pen@aan
Cahn hgntatai hEgeri Slpil Drerah
dari Pehrnar Urnum furmasi Tahun 2O1a derEan keter*uan sebagai berikut :
L PERSIYA|UTTAII UIiIt,tII
1. Warga Negam Republik lrdorresia;
2. Benrsia *rendah*en&hnya 18 (ddapan beb) tahun dan setinggFtingginya 35
(tigts puluh lirna) tahu*
@a
brEgBI l lanrcri 2O15;
3. Meriiliki integritas
farqrtinggi
tsh*p Nqara Kesatuan Reptrik lrdorsl.a;
4. Tldak berkedudukan s$agai CPNStrPNS, Cabn/ftlggoh TNI/POLRI;
5. Tidak
Bemah
diberhentikan dergan hrymat atas perminban serdiri abu tidak
derEan lprmat sebagai rega{uai t@i Sipil/Arqgpta TilVPOtRI atau dibe*ertihn
tfttak dengan honnat sebagi
pegraatai sffiS;
6. Tidak pemah dihukum
penlara ahu kurungan berdasartan keptusan PengBdilan
yarg sudah nwnpunyai kekuahn hukum yang Etap, karena suafu tirdak pithna
kejatstan;
7. trHnpunyai ktnliftkasi perdilikan, keakapan, keBhlian dan keteramplan yang
diperlukan ssu,ai dengen formmi yarg dibutuhkan;
B. Sehatlxmani dan roltani;
9. Berkehkuan baik
II. PER$TANATAN I(HUSUS
t. Irdel6 Preffisi Kunnrlatif (IPK) untrk
@rnar
minirnal 3.0O (tiga lfna
kerrali untuk forrnasi dokter umum, IPX minlmal2-7O
(dua korna hrjuh
Pergunmn Tirrygi l{qeri/Swasta
fang
terakrcditasi;
Trnggi badan Minimal 150 (ptera) ahu 155 crn (pufet) un&k formasi Satpol PP
dihrktikan dengan sunt &kter;
Ttdak bub wEltnit untuk fonnasi Ten4p Keseffin (dokBr, b*rlan &n perawat);
Surat Keter:arEnn Lrlus dan ahu lFzah SenrenEm tidak difrbolehkan untuk
nerdaftar;
Bssedia dinyiabkan Tidak l"lenrenuhi Syamt/Gugur dan tidak alon nrengajukan
keberabnlduan apaHa terdapt ketidaksesua"nn anhra data regisFasi pendaftaran
danlabu berkas administrasi sesu,ai kebntuan;
Apatlih mengrurdurkan dlri setelah dinyabkan lulus dahm perumuniln te tertulis,
sanggup nerqganti biaya yarg t$h dikelmdran oleh Panitia sebsar Rp.
50.m0.0m,-
(lima puluh juta
ruplah) png disetorkan ke hs daerah, dibuldikan
derqan Surat Pemyaban yaryl dibubuhi meterai Rp. 6.000,-;
Bersedia Udak merqgajukan pernrohonan pirdah instansi di luar insftansi Psnerinbh
l(abupaten BanBmegAra, sebelurn nenriliki rnasa keria sekurang-kurangnya I
(delapan) hhu* terhiturq sejak hrEarEkatan CFN$ dibuktikan dengan Surat
Pemyahn
yang dibubuhi meterai Rp. 6.m,-
Tidak pernah mergkonsr.lmsilmengEunalon narkoba dan zat adil(ff lainnya;
khrnar lranya dapat mendafiar 1
{satu}
kali di portal ruasi.mal CPNS 2014, satu kali
keonpatan mengikuti tes dan dapat memilih 3 (Uga) formasi
Fbahn
dalam satu
ins&ansi (sirgb endj dergan kualifikasi pendldilan
)'arg
sarna.
10. Pebmar yang telah rnelakukan perekaman E-KTP namun belum nerrima fistk E{fiP
abu karena suahr hal, wajib rnehmpirlan adn Surat KeterarEan dari Kepah Dinas
Keperdudukan dan Ferrcatatan Sipil sdempa}
rnl nol),
nol) dari
3.
4-
5.
6.
6.
7.
8.
9.
tI. Pehmar yars bdum pernah mekkukan perekarmn E-ffi, fiarus segera melakukan
perekarnan E-K[P &n nelampirkan Surat Kefierarrynn perekaman E-KTP &ri Kepah
Dirre Keperdldukan dan PercaBtan Sip4lssrnpa$
rrtr. IEI{rsr :t }lt-LH FonHAsr YAilG DrBl,rTUHXAtl DAtl l(UAllErXASt
PETSDIDIKAX YATG I}XSTAEATKAII
1. Terrya Guru
2. Ternga Keseftab*
: Ll fsrnlasi
: I fornrasi
3" TenryaTeknls lntnnl,a : 9 ftrmffi
Sffita Bper*rrci sArua*mas lampiran I pergumunwr ini'
IY. TATA SARA PEfiT}AFf,ARIIT DAil PERSTARATAII AII}TII{IST*ASI
t. Fendafuran dimubi tarlggd 10 September 201+ s.O. 23 Sepeen6er 2014 dengan
nsggunatan rnedh inErret
{onlile
rqiffitbn} nrc*atui uretxite
htb://mnselnas"nenppn"go.irJ dan ht$://sscn.bkn.m.id;
3. Surat lamaran beserta berkas petd*urE dan hrda bukti pn&fiaran online dikrim
ndafui pos ke aknat:
Penreri$tah Kabupaten Banjanregam
PO. BOX CPfiS I(AB. BAIflARNEGARA 2014;
4. Pergirirnan surat larnaran dan berkas perdukurq rnuhi tar.Egal 1X" Septernber 2014
s.d. 23 Sefiernber 2014 cap
poe, serh tnrus diterima ohfi Panitia Sehbi CP$ISD
pating bmht 3 (tiga) hart setehh ftari perdaftaran temkhir, sefielah tanggal tersebut
dinyabkan
gugw;
5. Surat lamaran dih4iukan ke@a Bupati Banjarrngnra
tdt'htlb
Bngan sadiri,
rnaggrunakan tfift warna hbm dan diend*ryani serh berbahasa lrdomla)
ssuai contoh pada lampiran II pergumuman ini, dengan mehmpirkan I (satu)
ranglop berkas/ffiunren sebagai berikut ;
a. Tarda bu*ti perda&ran
{dicfiak
serdiri deh pehmar nehhri aplikmi onlirn};
b. Pas fdo berwama terbaru ukrran 3x4 cm sehnyak 2 lefftbar dan 4x6 sn
sebanyak 2 hmbar
td
baEk pas foto ditulisi narna dan abrnat pehnnr), dftempel
pada lembar biodah;
c. tutocopy KTP yang masih berlaku, diBe,rbesar 2m% dan di@alisir eileh pe!*at
)rarg
beryirsnng
{LurahlGma{rejaffi
pe Dinas Kependudukan dan
Permhbn SipiD;
d. tukopy Ijazah, transkip nihi dan/ atau sertifilat
pendidik (urfruk fonnasi Guru
S$$/SIB/SIPISIR
yary dElegalislr &rqan tarda brqan di
{bukan
scan} ok*t
Fejabat yary ber?lreilarg;
e. Asli Surat Keterangan yang nenyabkan tirgqi badan &ri dokter peruerintah
{ber-NIP}, @i
pelarnar Sa@l PF;
f" Asli
glrat
Kterarqan yarq rnenyatakan da* tertulis "tidak hrta rararnan &rt
dotder pwnerintah (ber-Hlp), bgi pelarnarTerrya Kesehatan
{#<ter,
bidan dan
percwat);
g. Surat Pemyaban hermaterai Rp- 6.00t),-
yang herisi :
1) Sarrygup dihmpatkan di dunrh St#DluPT di lirqkurgan Penerintah
?(abupaHr Bar$amegara;
2) Sanggup nrerryernbalikan blaya sebesar Rp. 50.000,fr]S,-
(lirm puluh juta
ruplah), apbila mengundurkan diri sefielah dinyatahn lulus dan
pemberkasan CPP'ISD Fonnasi Tahun 2014;
3) Bersdia diantdir apabih diksnrdian lrari diErnukn berkffi yang ti#t
sesuai;
4) Bersedia tidak mengajuhn pindah dari Fernerinbh lGbupaten BanBnregara
sebdurn r*erniliki masa kwja sekurangrkumngnya I (epan) Tahun.
h. Arnplop batasan berperangko sesuai dengan kdentr.ran &ri PL Pos lrulonsia
dan
@a
amphp ditulis abmat
Pdamar;
6, FBerb yang telah menetak tanda bilkti perdaftaran, rrvajib mengirirnkan surat
lamaran dan kkas
peldukutgtya lah pend#ran antine dan dimasukkan
dalam ampbp fslio tertutup;
7. Setiap
pdamar hanya diperkenankan nengirimkan 1
{satu}
berkas lamaran untrrk
rnaksirnal3 (tiga) furnasi &rqan kmlifikasi
perdidikan yarq sesuai;
8. Berb
pendafumn yanq tidak metarnp**an bnda bukti
pendafuran snlirc tidak
akan dipases dan dinyatakan
gugur.
Y. ffLEI(SIADiTIilISTRASI
1. Panitia alon melaksanakan seleksi dministrasi te*iadap hed<as hrnaran png masuk
sesuai dengan yarg dipersyaa*an;
2. Berkas lamaran yang rnasuk akan diseleksi dan dlkategprikan l4ernenuhi Syarat (l'tS)
dan Tftlak Ffiernenuhi Syarat (TmS]
3" Berlras administrasi yang tidak/kurarg bngkap atau tidak nenrenuhi perqramhn
dinyabkan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) &n pnitb tidak rnenerima susulan
kelergkapn berh;
4. Pelarnar
)rarq
nsnenuhi syarat akan mengikuti te bhap selanjutnya;
5. Felarnar yang dinya,takan Ms*enuhi Syamt (l,IS) alqan dicetaldcan lGrtu Te oleh
panith dan dikirimkan kepada rnaslrqmasing pelanrar nrelalui amp@ balasan yang
telah dikirimkan.
VI. PELAT(SAI{A1{AATI TES
1. Tes Sehksi CPNSD knerinbh lGfupaten BanBnregnra Dari Fdanar LJmum Tahun
2014 dengan rnateri Tes
(ompetensi
&sar
CIKD)
menggunakan slstem &rnputer
Asis@ rst{CAfl;
7. M&ri Tes Kornpetemi Dasar
fffiD)
neliButi :
a. Ts llYawrean Kebangsaan;
b, Tes Intehgensi umum;
c. Te Karakteristik Pribadi-
3. Pebksanaan E CAT bertempat di :
lGnbr Regilrnal I Badan Kepegaramian Negara
Jl. H4elang Krn.7.5 Yogyakarla 55285
4. Jdwal pelaksanaan ts akan diumumkan meblui utebslte
htF://blcd. baniameqamkab,go.id.
5. Ktenhnn tes :
a. Peserta diwajiblran dabng ke lokasi tes I
tsatu)
jam
sebelum tes dlhksanalon
un&k registrasi ularq dan verifilmi kartu tes;
b" PessE wajib nwnbaun Asli lfuh.r Tes
)rang
sr&h ditempeli ffio benrarna 3x4
cm dan Asli Kartu Tanda knduduk (KTP) yang masih bertaku;
c. PeerE yang tidak mernbawa Asli l(artu Teddan Asli lGrtu Tanda Penduduk
(lCP) Udak diperkenankan mergikuti tes dan dinfatakan gt4ur;
d. FeserE wajib mengrgunakan pal<aian kemelr be*rah witrrrr putih, elana
hitamlgelap, dan bersepatu;
e. Peserta dilarang : merokok, nnenggunakan alat bantu hitung dan mengnktifl<an
tehpon seluler pada waktu meng rjalon tes;
f. Peserb yang terlambat 15 (lirna belas) menit setelah wattu tes dimulai, tidak
diperbolehkan memasuki tempat ts dan dinyatakan
gugur;
g. Peserta yang tidak hadir nrerqikuti tes se$Jai
jadwal
tang
telah ditentukan
dengan alasan apapun dhnggop mogurdurkan diri dari pro6s sehksi CPNSD.
YII. PEilGUMU}IAT{ }UT$ITES
1. kerh yarg lutus didasarlon dari nilai ambang batas (passtuq gre) serb seuai
dengnn urutan ranking per jenis
formasi;
2. Pengplahan nilai hreil ujian dan penyusunan nomimsi yang dinyahkan lulus passing
grde dihlcsanakan ohh Panselnas;
3, Nilai hasil tes akan diumurnlon 15 menit setehh tes selesai pada setiap sesi dan
pada alfiir hhapan tes;
4. Nilai Hasil tes
juga
diumumkan mdalui wehsite htb://bM.hniamqarakab.go"id;
5. Nilai l-hsil Tes akan disampaikan kepda Panselnas untuk ditetad<an kelulusannya;
6. Pergumuman kelulusan disampaikan nrelalui vrrebsite httn:/lssn.bkn.gp.id,
htb:1lmn*lnas.rnenpan.Eo.id dan h@://bkd.baniamesarakab.gto.id.
yIII.
Lulr-Lrxt
1. Seluruh
prses seleksi CPNSD tirdak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi dan
nepotisme;
2. Fanitia hanya akan manprose hrles
pendafuran yarg dikirim melalui PT. ks
Indonesia;
3. Selama
proses perdaffamn CPNSD,
panitia tidak mererima berlas lamamn
yang
dikirimkan sec;lr! langsung;
4. Bhya pengiriman berkas drninistrasi pandafuran dan balasan meniadi hnggung
iar'mb
pelamar;
q
6.
7.
Bagi pelamar yang terbukti ndakukan
perjoki,an danlatau nremberikan keterangan
palsu dinyaEbn
gugur dan akan dikenakan sanksi hukum
png berbku;
*turuh dbkurnen
yang telah dikirim, menjadi milik Panitia dan frdak dapat dirninta
kernbali;
Kepufisan
panitia sdeksi CPNSD Tahun 2014 bersifat mutlak dan tidak dapat
digarqgu
gqgal
Banlamegara,
g !4{l9||!Ei?o14
DAERAH
lrhma Hadya
tampiran I
Pengumuman Pengadaal CPHSD Kab. Banjarnegara
No,r1ry :S\o/1noA/AoV
Targgal :
ec7
Suryl;WV/cr.
2O\1
ALol(ASl f(,*ilAsr
PEXGAI'*A}I CALOX PBGIWAI HEGERI SIPTL I}AERTH DTRI PEIST.|AR UHU}I
PEITIERIITITAH I(ASUPATEH UIIITARITE1GARA FORITASI TII{UII 20.14
Banjanegnra, 09 SePtember 2AL4
rao
'ttrrt*rffitrTrlr
1$r$rrl*r$l
FEITD&fiTf,II
I(()DE
roffitts
trLol(*sr
ro*t{tsr
I
I 2 3
4 5
I. TEI{AC1A GURU
A. Guru 5D lqegeri
1. Guru Kdas Mma s-lres$
5
E- GuruSt"?P Negeri
1- Guru Bahasa Indonsia
Pstama
S-l Midilan Bahasa &
Sastra In&ne$a
2
2. Giru Sirnbirgan Kansdirg
kbrna
5-L Fst#ikan EPJH 2
C Guru SllK l,legeri
3. GuruTehikMsin
Fesnsi*an krbrna
5.L Midilcn T*nik
M6g1
1
4. Guru Aqnibists Ferikanan
ftitarna
S.1 Perikanan + Sstifikat
Fendidil(
1
5" GuruTelnologi Fengdahan
llmil ffinian krtama
S-l Tehalogi Hasil
Pertanian + Sertifikat
Ferdidik
1
6. Guru Te|<nil( Kerdaraan
Ringnn Peftama
5.L kndidilonTehk
oMff
1
II. TEIITAGA KESE}&ATAH
1. Dd&erurnum ktama Bffiumurn
4
2. Biebn tuilaksana
D-III t&irlanan
2
3. furaraat Perbma S.tr Keperawatan + ffii
fNF
qI
2
iII. TEHAGATEKNIS
1- SaSd PP S.l Ilmu Flukum
2
2. kryrduh Sosial Pertarna S-l SenilJa lurusan
2
3. Analls Hukurn S.1 Iknu Hukum
x
4- Arplis lahn S.l Telcrik Sitlil
2
5. Analis Keuangan S.1 Ekonomi Akufibnsi
1
5. Analis Pajalc/Refibusl Daerah S-1 Eksom! Akuntami
1
IumlabSe*uuhnya
iB
ffi
{{. \ Dr1s. I?
qshffi
SEXRETARIS
rEN
l|tama lladya
Lampiran II
Pengumuman Pengadaan CPNSD lGb. Banjamegaftt
Nomor :
Tanggal :
--*,
tampiran : .-..--. lernbar lth. BIJPATI &ANIfifNEGqRrA
Perihal : Fendaftaran CPNSD PemsinEh di
*
lGbupaten Baniarqara BtrUlARttIEGryAq
Tahun 2014
MemperhaUkan Pengumuman Pengadaan CPNSD Kabupaten
Banjarnegara norlor tanggal tenbrE Perqadaan Calon
Pegawai Hegeri Sipil Danah dari Pdarnar lJmum Penminbh lGbupten
Banjarnqara Formmi Tahun 2014, yang berhrxCa hngan dibarrnah ini :
Nama (tanpa gehr)
Tempatdan hnggal lahir
Alamat lengkap
No. HPfIelp.
PendidilCIn
No. Tarda &*ti Perdafuran
Mengajukan pannlnnan
unhrk nergikuti seHsi pengidaan
CPNSD Pemerinbh lGbupaten Banjamegara Formasi Tahun 2014, untuk
jenis
formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi Pend&likan :
Kode Formmi :
Sebagoi bahan potimbangan,
tdampir kami sampaikan berkas-
berl<as pers)raratan
sehagai berikut :
1. tutocopry tanda bukti
Fndafiaran
yang dlffik
@
wakh: pendaftaran
online;
2. Fobcopy KTP yarg rnasih berlaku dan dlsahkan/dilegalisir oleh pejabat
yarg benrenang;
3. Fobcopy Iiaah dan tmnskip yang dipersyamtkan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan/dilegalisir oleh pellbat yang benrvenang;
4. ffiocopy Sertifilct Profesi png dipersyaratlan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan/dihgalisir oleh pejaht
lrang
benienang;
5. Surat Ketemngan Dokter yarg nenyahlcan Tinggi Badan (untuk funnasi
Satpol PP);
6. Sumt kmyaban bennaterai Rp. 6.000,- yang bertsi :
1) Sarggup diHnptkan diseluruh SKPD/UPI dflirgkungan Psnerintah
l(abupaten Banjarnegam
;
21 Sarggup mengernbalikan biaya sebsar Rp. 50.ffiI.000,- (lima puluh
jub
ruphh), apabila merqundurkan diri setelah dinyatakan lulus &n
pemberkasan
CPNSD Formasi Tahun 2014;
3) Bersedia dianulir apabila dkemudian hari ditemukan berkas yarq Udak
sesuai ketentuan.
4) Bersedia tidak rnengajukan pindah dari Penerintah lGbupaten
Banjamegam sebelum merniliki masa kerja sekurang-kumngnya B
(delapan) Tahun.
7. Pm fofto berwama terbaru ukumn 3x4 cm sehanyak 2 krnbar dan 4xG cm
sehnyak 2lembar;
B. Amplop balasan yang sudah ditempel perangko secukupnya.
Dsnikian untuk nenjdi maklum.
Homnt kami
Ttd
Nama Lengkap
Lampiran III
Pergumuman Pengdaan CPf'lSD Kab. Banjarregara
Nornor :
Tanggal :
SURfiT PERITIYATAAT{ KESilGGUPAil
Yang berhndatarqan
di bawah ini, saya :
Narna
TernpatTanggal lahir
Fstdidikan
Alamat
DerEan ini menyatakan kesanggupan :
1. Diternpatkan diseturuh SKPD/UPT ditingkurEan
Pgrnerfnfth Kabupten
Baniamqara;
2. Mengganti bi3ya
pelaksanaan Sebksi CPHSD Pernerinbh Kabupaten
Banjanregara
Formmi Tahun 2014 sebesar Rp. 50.000.(X)0,-
(lima puluh
iuta
rupiah) sehmbat-lambaurya
bnggal 31 November 2al4 apabila sal'a
merEundurkan diri setelah dinyaftkan
lulus seleksi
peilgpdaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Banjamegara Fonnasi Tahun 2014;
3. Dianulir apabila dikemudian
trari ditemukan berkas
yang tidak sesuai ketentuan-
4. Bel5dia tidak mengaiukan
pindah dari Pernerintah lGbupaten Banjamegam
rebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya
I (delapan) Tahun'
Demikian surat
pemyataan ini dibuat dalam ke&an sadar dan fidak ada tekanan
dari
pihak lain unh-rli dapat digunakan *bagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari'saya tidak menrenuhi
pemyaban ini, saya belsdia dih'ntut di muka
PerEndihn'
@lbulan
Ehun
ftd
*)
Nama LergkaP
Catatan :
*1
Utandafiangani
larnpiran IV
Pengumurnan Pengadaan CPNSD Kah Baniarnegara
Srynor .
Tanggal :
Fmulisn mtde
]ENIS FORI{ASI : TET{&GA KESE}iATAIT
FORMASI YG DII..AXU{AS. : DOKTER IJP{UI''[
KODE ffiRIIASI :
}&D. R,reISTRASI OT{LISIE :
KEPADAYT}I
PEilIT(AB. BA'II,]ARilEGARA
FO. BOX CPf'lsl(ffi" BArqIARI{EGARA 2014
ffi}$ART{EGARA 534{IO
Penrlisan Betakalg
Perryir*rn :
dr.IEVON ALA}*A HIRZI
Jl. Diporregoro No- 17
Borjarftegarc Kode Pos: 534{D
Telp. 0817O 1537 L4 I o?W 59 t05e
Conbb Balrcan
{farlg
dinnas*len ke anr$op lamaran}
PENGTRIFI :
PET'IKA8, BAT{}ARNEGARA
rc. BOXCPilS KA8. EAR}ARfiEGARA 2014
(TPADAYI}I
dr. ]EYOS A!-ANA HIRZI
Jl, DEpsregprCI }lo- 17
Banjarregara Kode Pos : 53{O0
Tdp. tl$lffi t 5W14
I
O28E 591052
LamPiran V
Pergumurnan Pengdaan CPltlSD Kab- Baniamqam
t{onpr z
TanggBl :
XETEHruAil LEGALTS$
I}fiZIH
{Ferrrelrdiknas
llomor ll tahun 2Ot4 dan Kqtrtusan Kryala BXI{
I{omor llTahun 2OO2}
lain-lain;
(1) ApaHb
pergunnn tirqgi tidak bmperaslltutup,
perqEsahan futompy iiazahlsertiftkat
ptofesi dihkukan oleh :
- Direl&rr lenderal Pendidihn Tirggi untuk
perguruan tinggi rqeri; dan
- Kmrdinator Kopertis untuk perguruan tinggi *lasb'
(Z)
pengesahan
fotompy
fazah
yarg diterbitkan obh Unirrersitas Terbuka dilakukan oleh
delen fakultas aEu kmbanhr Delon Bidang Akademilq Kepala Unit Program Betaiar
larak lauh
(UPBD) pada UniversiEas Terbuka;
(3) Apabih
perguruan tinggi
png disehrEgarakan
oleh kenrenterian hinlLPNK tidak
bersperasi abu dihrtup,
pengesahan fidmpy iiazahlsertifilet
profesi dilakukan oleh
ksrenterian lain/LPNK
yang bersargkuhn;
(4) Direktur lerdeml Ferdidilon Tirqgi atau Koordinator Kopertis sehgaimana dimaksud
pada rpnror
(1) dapat menguasakan ahu rnen&legEsikan
wewenangnya kepada
pejabat lain dibawahnYa;
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai
pergeahan sebagaimana dimaksr-d
pada nomor
(3)
diatur okfr kenrenterian lain/LPNK
yarg bersargkutan'
x(}
L
2,
3.
TITIGI(/AT
PEIAEAT YI]IG UET,"EffitJSilISI
Universitas/Ins&tt"tt
Sekolah Tirqgi
Akademi/Pditeknik
Relftur/pernbantlr
Reltur Birlang AlcaderniuDelan/Pernbantu
&kan Bidarg Alodernik
Ketraflsilakil l(&la, Psnhr*u Ketua Bldang Akadernik
Direktur/Penrbantu
Direktur BiclarE A*afunik
,tffita Lqfioap
TtrnpA TarEUd tat*r
Penffii
tPt(
Aland
forma*l(*.IMn
Ilh. HP
l\lo. TdF. Rrrnah
Lanpfiran W
Psrylxrxmran kgfur Cmm lGb. SanBrnegara
I&rs :
Tanggd :
BtffifiiIiTPM;HTIi CPfGi
PE}ffiNM{TTH l(Ttr{PTIEilT *iHIffiET*A
I
I
I
1-
L
3.
PAS ro-ro
trRIIVARI1IA
3X4{r{
PAS Fo:TO
BERWAf,I1IA
4X6Clf
PAS FSIO
BERWARffi
3X4CM
PAS rcTO
BERIIT'ARNA
4X6CS{
Cabbn : Di bdrk fiofro, diarlb narna dan akmd
@rna.