ADJUNCTS TO ANESTHESIA

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan bagian anestesi.

Disusun Oleh :
Ahmad Faisal Dwi R. : 4151114!"
Anindi#a Ri$%& D. : 4151114'
Dhi(a Ta(amadia ). : 41511145
Sand(a Na#has&a S. : 415111441
Ali A%*a( R. : 41511144
Nid&a E(landian& : 4151114+!
Adi#ia A,(i&an#- H. : 4151114..
Amalia /u#(i : 41511140
Insan 1&da,(a&-2a : 4151115'
/u#i /i(an#i : 415111414
/em*im*in2:
d(. Ase, Se%a( I*(ahim.3 S,An
FA4U1TAS 4EDO4TERAN
UNI5ERSITAS JENDERA1 ACH6AD 7ANI
8A9IAN I16U ANESTESI
CI6AHI
'14
/ENDAHU1UAN
Pada bagian ini akan dijelaskan beberapa obat yang menarik bagi ahli
anestesi. Obat-obat tersebut antara lain antagonis reseptor histamin yang
membahas mengenai fisiologi histamin secara singkat, diphenhydramin yang
merupakan contoh obat antagonis klasik, serta obat lainnya, seperti simetidin,
ranitidin, dan famotidin. Ketiga obat tersebut sangat membantu dalam persiapan
praoperasi terutama untuk mengurangi risiko terjadinya pneumonia aspirasi pada
pasien-pasien tertentu. Bagian ini juga membahas obat-obat lainnya seperti
metoclopramide, antasid, inhibitor pompa proton, antagonis serotonin,
-
adrenergik agonis clonidine, dan de!medetomidine. Obat- obat tersebut telah
terbukti ampuh sebagai antiemetik yang pada akhirnya dapat mengurangi risiko
aspirasi. Pada akhir dari bagian ini ditutup dengan diskusi mengenai stimulan
respiratori "do!apram#, antagonis opioid "nalokson#, dan antagonis ben$odia$epin
"fluma$enil#.
ANTA9ONIS RESE/TOR HISTA6IN
Fisi-l-2i His#amin
%istamin ditemukan dalam sistem saraf pusat, dalam mukosa lambung,
dan pada jaringan perifer lainnya. %istamin disintesis oleh dekarboksilasi dari
asam amino histidin. &euron histaminergic yang utama terletak di hipotalamus
posterior tetapi memiliki proyeksi yang luas di otak. %istamin memainkan peran
utama dalam sekresi asam klorida oleh sel parietal yang terletak di mukosa
lambung. Konsentrasi tertinggi histamin terdapat pada granula penyimpanan sel
basofil yang bersirkulasi di dalam pembuluh darah dan sel mast yang ada di
seluruh di seluruh tubuh. 'el mast cenderung terkonsentrasi dalam jaringan ikat
tepat di ba(ah epitel "mukosa# permukaan. Pelepasan histamin "degranulasi# dari
dari sel-sel tersebut dapat dipicu oleh bahan kimia, mekanis, atau rangsangan
imunologi.
Dua reseptor, %
)
dan %
,
memediasi efek dari histamin. %
)-reseptor
mengaktifkan fosfolipase *, sedangkan %
-reseptor
meningkatkan siklik adenosin
monofosfat "c+,P# intraseluler. %
--reseptor
terutama terletak pada sel pen-sekresi
histamin dan memediasi umpan balik negatif, menghambat sintesis dan pelepasan
dari histamin tambahan. Histamin-N-methyltransferase memetabolisme histamin
menjadi metabolit inaktif yang diekskresikan dalam urin. .eaksi en$imatik
dihambat oleh droperidol.
4a(di-:as%ula(
%istamin mengurangi tekanan darah arteri tetapi meningkatkan denyut
jantung dan kontraktilitas miokard. 'timulasi %
)-reseptor
meningkatkan permeabilitas
kapiler dan meningkatkan iritabilitas /entrikel, sedangkan stimulasi %
-reseptor
meningkatkan denyut jantung dan meningkatkan kontraktilitas. Kedua jenis
reseptor tersebut menjadi mediasi dilatasi arteriol perifer dan /asodilatasi
beberapa pembuluh darah koroner.
/e(na,asan
%istamin dapat menyebabkan konstriksi otot polos bronchiolus apabila
terikat pada %
)-reseptor.
'timulasi %
-.eseptor
oleh histamin dapat menghasilkan
bronkodilatasi ringan saluran pernafasan. %istamin memiliki efek /ariabel pada
pembuluh paru. 0erikatnya histmain pada %
)-reseptor
menjadi mediasi /asodilatasi
paru, sedangkan pada %
-reseptor
menjadi mediasi untuk /asokonstriksi paru yang
dimediasi oleh histamin.
9as#(-in#es#inal
+kti/asi %
-reseptor
di sel parietal dapat meningkatkan sekresi asam lambung.
'timulasi %
)-reseptor
pada otot polos usus dapat menyebabkan kontraksi.
4uli#
.espon wheal-and-flare merupakan respon klasik dari kulit sebagai akibat
dari histamin yang memberikan efek peningkatan permeabilitas kapiler dan
/asodilatasi. %al tersebut terutama terjadi melalui akti/asi %
)-reseptor
.
Imun-l-2i
%istamin merupakan mediator utama reaksi hipersensiti/itas tipe ).
'timulasi terhadap %
)-reseptor
dapat memberikan efek menarik leukosit ke lokasi
terjadinya proses inflamasi dan menginduksi sintesis prostaglandin. 'timulasi
terhadap %
-reseptor
dapat mengaktifkan limfosit 0-supresor.
H
1;RESE/TOR
ANTA9ONIS
6e%anisme 4e(<a
Diphenhydramine "sebuah etanolamin# adalah salah satu contoh dari
berbagai kelompok obat antagonis %
)-reseptor
yang bekerja sebagai inhibitor
kompetitif %
)-reseptor
"0abel )1-)#. Banyak obat dengan antagonis %
)-reseptor
memiliki
sifat antimuscarinic yang cukup besar, atau mirip dengan atropin, salah satu
efeknya yang dapat dirasakan misalnya mulut kering. 2fek lainnya dari obat ini
adalah antiserotonergic "antiemetik#. Prometa$in merupakan turunan fenotia$in
dengan akti/itas antagonis %
)-reseptor
, antidopaminergic, dan -+drenergik-blocking
4e2unaan %linis
'eperti antagonis %
)-reseptor
lainnya, diphenhydramine memiliki banyak
kegunaan terapeutik. Keguanaan tersebut diantaranya penekanan gejala alergi
"misalnya, urtikaria, rinitis, konjungti/itis#, /ertigo, mual 3 muntah "misalnya,
mabuk, penyakit ,4ni5re#, sedasi, penekanan batuk, dan dyskinesia "misalnya,
parkinson, efek samping ekstrapiramidal yang disebabkan obat#. Beberapa gejala
tersebut dapat terjadi sebagai efek fisiologi histamin, sedangkan kegunaan
terpeutik yang terjadi merupakan hasil dari efek antimuscarinic dan
antiserotoninergic "0abel )1-)#. ,eskipun %
)-blocker
dapat mencegah respon
bronchoconstricti/e sebagai respon histamin terhadap saluran nafas, obat
golongan antagonis %
)-reseptor
ini tidak efektif untuk mengobati asma bronkial yang
penyebab utamanya disebabkan oleh mediator selain histamin. Demikian juga, %
)-
blocker
tidak akan sepenuhnya mencegah efek hipotensif dari histamin kecuali bila
diberikan bersama %
-blocker
secara bersamaan. Dengan demikian, kegunaan %
)-blocker
selama reaksi anafilaktik akut sangat terbatas. Pengobatan utama ntuk mengatasi
reaksi anafilaktik adalah dengan pemberian epinefrin.
2fek hipnotik ringan dan antiemetik dari obat antihistamin "terutama
difenhidramin, prometa$in, dan hidroksi$in# telah menunjukkan kegunaannya
dalam premedikasi. ,eskipun banyak %
)-blocker
menyebabkan sedasi, /entilasi
biasanya tidak terpengaruh apabila tidak adan obat penenang yang diberikan.
Prometa$in dan hidroksi$in sering digabungkan dengan opioid untuk menurunkan
potensi terjadinya analgesia. +ntihistamin terbaru "generasi kedua# cenderung
menghasilkan efek sedasi sedasi yang lebih rendah atau bahkan tidak ada, hal
tersebut terjadi karena penetrasi terhadap blood brain barrier untuk anti histamin
generasi kedua ini lebih rendah. Kelompok obat anti histamin generasi kedua ini
hanya tersedia dalam sediaan oral dan sering digunakan terutama untuk kasus
rhinitis alergi dan urtikaria. *ontoh dari anti histamin generasi kedua tersebut
adalah loratadine, fe!ofenadine, dan cetiri$ine. Banyak preparat yang sering
digunakan untuk kasus rhinitis alergi mengandung /asokonstriktor, salah satunya
pseudoefedrin. ,ecli$ine dan dimenhydrinate digunakan terutama sebagai
antiemetik, terutama untuk mengatasi motion sickness dan /ertigo. 'iproheptadin
digunakan dalam pengelolaan sindrom *ushing, sindrom karsinoid, dan sakit
kepala cluster karena memiliki akti/itas antagonis serotonin yang signifikan.
D-sis
Dosis per oral yang la$im dari diphenhydramine bagi orang de(asa adalah
1-16 mg "6,1-),1 mg7kg#, sementara dosis intramuskular atau intra/ena efeknya
dapat bertahan antara 8-9 jam.
In#e(a%si O*a#
2fek sedatif dari antagonis %
)-reseptor
dapat memperkuat kerja dari depresan
sistem saraf pusat seperti barbiturat, ben$odia$epin, dan opioid.
H
;RESE/TOR
ANTA9ONIS
6e%anisme 4e(<a
%
-reseptor
antagonis termasuk simetidin, famotidin, ni$atidine, dan ranitidine
"0abel )1-#. Obat- obat ini menghambat histamin secara kompetitif mengikat %
-
reseptor,
sehingga mengurangi produksi asam lambung dan meningkatkan p%
lambung. &i$atidine hanya tersedia dalam sediaan oral.
4e2unaan %linis
'emua antagonis %
-reseptor
sama-sama efektif dalam pengobatan tukak
lambung 3 duodenum , keadaan hipersekresi ":ollinger-2llison syndrome#, dan
gastroesophageal reflu! disease ";2.D#. Persiapan <ntra/ena juga digunakan
untuk mencegah stress ulcer pada pasien kritis. =lkus duodenum dan lambung
biasanya berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori, pada kasus tersebut
diberi obat kombinasi yang terdiri dari bismuth, tetrasiklin, dan metronida$ol.
.anitidin, bismuth, sitrat, dan klaritromisin dapat juga digunakan untuk tukak
lambung berhubungan dengan infeksi H pylori. 2fek %
-bloker
terhadap penurunan
jumlah ion hidrogen yang dikeluarkan , penurunan p% asam lambung, dan
pengurangan /olume cairan lambung, dapat mengurangi risiko pneumonia
aspirasi yang terjadi periopertif.
Kombinasi %
)
- dan %
-reseptor
antagonis dapat memberikan beberapa
perlindungan terhadap reaksi alergi yang disebakan obat "misalnya, media
kontras intra/ena pada pemerikasaan radiologi, injeksi chymopapain untuk
penyakit sendi pinggang, protamine#. ,eskipun pemberian obat-obat tersebut
tidak mengurangi pelepasan histamin, tetapi tetap dapat mengurangi terjadinya
efek hipotensi yang dihasilkan histamin.
E=e% Sam,in2
Bolus intra/ena cimetidine dan ranitidine telah jarang dihubungkan
dengan terjadinya hipotensi, bradikardia, aritmia, dan serangan jantung. 2fek
kardio/askular yang merugikan lebih sering terjadinya setelah pemberian
cimetidine untuk pasien sakit kritis. 'ebaliknya, famotidin dapat dengan aman
disuntikkan secara intra/ena selama -min. +ntagonis %
-reseptor
mengubah flora
lambung berdasarkan efek p% flora tersebut. Komplikasi jangka panjang
pemberian simetidin diantaranya adalah hepatotoksis "kenaikan transaminase
serum#, nefritis interstisial "peningkatan kreatinin serum#, granulositopenia, dan
trombositopenia. 'imetidin juga dapat berikatan dengan reseptor androgen,
sehingga dapat menyebabkan ginekomastia dan impotensi. *imetidine dapat
memberikan efek perubahan status mental seperti lesu, halusinasi, dan kejang, hal
tersebut dapat terjadi terutama pada pasien usia lanjut. 'ebaliknya, ranitidin,
ni$atidine, dan famotidin tidak mempengaruhi reseptor androgen dan tidak bisa
menembus blood brain barrier.
D-sis
=ntuk premedikasi dalam mengurangi risiko terjadinya pneumonia
aspirasi, %
-reseptor
antagonis harus diberikan pada (aktu tidur dan pengulangan
paling tidak jam sebelum operasi "0abel )1-#. 2kskresi obat golongan ini
adalah di ginjal, sehingga dosis harus dikurangi pada pasien dengan disfungsi
ginjal yang signifikan.
In#e(a%si O*a#
'imetidin dapat mengurangi aliran darah menuju hati dan mengikat
sitokrom P-816 oksidase. 2fek ini memperlambat metabolisme banyak obat,
termasuk teofilin, lidokain, propranolol, dia$epam, fenobarbital, (arfarin, dan
fenitoin. .anitidine merupakan inhibitor lemah dari sistem sitokrom P-816, dan
tidak ada interaksi obat yang signifikan. >amotidin dan ni$atidine tidak
mempengaruhi sistem sitokrom P-816.
An#asida
6e%anisme 4e(<a
+ntasida adalah golongan obat yang digunakan untuk menetralkan asam di
lambung. 'ecara alami lambung memproduksi suatu asam, yaitu asam klorida
"%*l# yang berfungsi untuk membantu proses pencernaan protein. +ntasida
bekerja dengan cara menetralkan lambung yang terlalu asam. 'elain menetralkan
asam lambung, antasida juga meningkatkan pertahanan mukosa lambung dengan
memicu produksi prostaglandin pada mukosa lambung.
,agnesium hidroksida digunakan sebagai katartik dan antasida, tidak larut dan
efektif sebelum obat ini bereaksi dengan %*l membentuk ,g*l

. ,agnesium
hidroksida yang tidak larut akan tetap berada dalam lambung dan akan
menetralkan %*l yang disekresi belakangan sehingga masa kerjanya lama. 'atu
gram magnesium hidroksida dapat menetralisir -,9 m2? dari asam lambung.
'enya(a magnesium memiliki kelebihan berupa absorpsi yang kecil, aksi yang
tahan lama dan tidak menghasilkan karbondioksida
.eaksi @
,g"O%#

"aq# A %*l "aq# ,g*l

"aq# A %

O "l#
+luminium hidroksida menghasilkan aluminium klorida dan air. &amun jika p%
lebih dari 1, maka reaksi netralisasinya tidak berlangsung sempurna. <on
alumunium dapat bereaksi dengan protein sehingga bersifat astringen
" menciutkan selaput lendir #. +ntasida ini mengadsorpsi pepsin dan
menginakti/asinya. *ara kerja obat ini adalah senya(a alumunium yang
merupakan suatu $at koloid, melapisi selaput lendir, menetralkan asama klorida
dan mengikat asam klorida secara adsoptif.
. .eaksi yang terjadi di dalam lambung, antara alumunium hidroksida dengan
asam lambung @
+l"O%#
-
"a?# A -%*l "a?# +l*l
-
A -%

O
4e2unaan %linis
Penggunaan umum dari antasida termasuk pengobatan ulkus lambung dan
duodenum, ;2.D, dan sindrom :ollinger-2llison. Dalam anestesiologi, antasid
memberikan perlindungan terhadap efek berbahaya dari pneumonia aspirasi
dengan cara menaikkan p% isi lambung. Berbeda dari antagonis %

reseptor,
antasid memiliki efek langsung. Kelemahan dari antasid adalah dapat
meningkatkan /olume intragastrik. +spirasi dari $at yang terkandung dalam
antasid yakni aluminium atau magnesium hidroksida dapat menghasilkan kelainan
pada fungsi paru-paru bila teraspirasi kedalam paru-paru. +ntasida yang
mengadung natrium sitrat atau natrium bikarbonat juga dapat merusak al/eoli jika
teraspirasi, namun tingkat keparahannya lebih ringan bila dibandingkan dengan
antasid yang mengandung +l dan ,g. +ntasid dalam bentuk sediaan campuran
memberikan efek samping yang lebih ringan bila dibandingkan denga antasid
dalam bentuk sediaan solutio. Baktu pemberian antasid merupakan hal penting
yang perlu diperhatikan, karena antasid nonparticulate kehilangan efekti/itasnya
akan menghilang setelah -6-96 menit.
D-sis
Dosis la$im bagi orang de(asa secara peroral untuk solutio 6,- , natrium
sitrat-Bicitrate "natrium sitrat dan asam sitrat# atau Polycitra "natrium sitrat,
kalium sitrat, dan asam sitrat#-adalah )1--6 mC, dan deiberikan )1--6 menit
sebelum induksi.
In#e(a%si O*a#
Karena antasida mengubah p% lambung dan urin, mereka mengubah
penyerapan dan eliminasi banyak obat. Penyerapan obat seperti digoksin,
cimetidine, dan ranitidine dapat terhambat karena pemberian antasid, sedangkan
eliminasi fenobarbital dapat meningkat.
6e#->l-,(amide
6e%anisme A%si
,etoclopramide bekerja secara perifer sebagai cholinomimetic "yaitu,
memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif# dan terpusat
sebagai antagonis dopamin. Kerja obat tersebut sebagai agen prokinetic di saluran
pencernaan atas tidak tergantung pada persarafan /agal tetapi dapat dihentikan
oleh agen antikolinergik. %al ini tidak merangsang sekresi.
4e2unaan 4linis
Dengan meningkatkan efek stimulasi dari asetilkolin pada otot polos usus,
metoclopramide meningkatkan tonus esophageal sphincter bagian ba(ah,
mempercepat pengosongan lambung, dan menurunkan /olume cairan lambung.
%al-hal tersebut menjelaskan kemanjurannya dalam pengobatan pasien dengan
gastroparesis diabetik dan ;2.D, serta profilaksis untuk mereka yang berisiko
pneumonia aspirasi. ,etoclopramide tidak mempengaruhi sekresi asam lambung
atau p% cairan lambung.
,etoclopramide menghasilkan efek antiemetik dengan memblokir
reseptor dopamin di $ona pemicu kemoreseptor dari sistem saraf pusat.
Kegunaannya sebagai agen antiemetik selama kemoterapi kanker lebih baik
daripada saat digunakan sebagai agen tunggal untuk pencegahan mual dan muntah
pasca operasi "PO&D#.
,etoclopramide dapat memberikan beberapa tingkatan analgesia dalam
kondisi yang berhubungan dengan spasme otot polos "misalnya, kolik ginjal atau
empedu, kram rahim#, mungkin karena efek kolinergik dan dopaminergik. %al ini
juga dapat mengurangi kebutuhan analgesik pada pasien yang menjalani induksi
prostaglandin pada terminasi kehamilan.
E=e% Sam,in2
<njeksi intra/ena yang cepat dapat menyebabkan kram perut, dan
metoclopramide merupakan kontraindikasi pada pasien dengan obstruksi usus
total. %al ini dapat menimbulkan krisis hipertensi pada pasien dengan
pheochromocytoma dengan melepaskan katekolamin dari tumor. 'edasi, tegang,
dan tanda-tanda ekstrapiramidal dari antagonis dopamin "misalnya, akatisia#
jarang terjadi dan re/ersibel. ,eskipun demikian, metoclopramide sebaiknya
dihindari pada pasien dengan penyakit Parkinson. ,etoclopramide menginduksi
peningkatan aldosteron dan sekresi prolaktin mungkin tidak penting selama terapi
jangka pendek. ,etoclopramide jarang dapat menyebabkan hipotensi dan aritmia.
D-sis
Dosis de(asa )6-6 mg "6,1 mg7kg# efektif secara oral, intramuskular,
atau intra/ena "disuntikkan lebih dari 1 menit#. Dosis yang lebih tinggi ")- mg 7
kg# telah digunakan untuk mencegah emesis selama kemoterapi. Onset lebih cepat
parenteral "--1 menit# daripada diberikan secar oral "-6-96 menit#. Karena
metoclopramide diekskresikan dalam urin, dosisnya harus diturunkan pada pasien
dengan disfungsi ginjal.
In#e(a%si O*a#
Obat antimuscarinic "misalnya, atropin, glycopyrrolate# memblokir efek
;< metoclopramide. ,etoclopramide mengurangi penyerapan cimetidine oral.
Penggunaan bersama fenotia$in atau butyrophenones "droperidol# meningkatkan
kemungkinan efek samping ekstrapiramidal. ,etoclopramide menurunkan
kebutuhan dosis thiopental untuk induksi anestesi. %al ini tidak mengembalikan
efek dosis rendah dari infus dopamin pada pembuluh darah ginjal.
Ondansen#(-n dan 9(anisen#(-n
4e2unaan %linis
'emua obat ini telah terbukti sebagai antiemetik efektif pada periode pasca
operasi. Dalam beberapa penelitian, 1-%0
-
antagonis reseptor, sebagai obat
tunggal, merupakan profilaksis antiemetik unggul dibandingkan dengan
metoclopramide atau droperidol saja. peneltian lain menunjukkan bah(a
pemberian metoclopramide dan droperidol bersama-sama dapat memberikan
profilaksis setara dengan ondansetron saja. Beberapa dokter menyatakan bah(a
karena beban pengeluaran, 1-%0
-
antagonis reseptor tidak boleh digunakan untuk
profilaksis rutin melainkan harus disediakan untuk pengobatan gejala mual atau
muntah. ,emang, penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil saat
antiemetik diberikan baik untuk pengobatan simtomatik atau profilaktik.
Profilaksis harus, dipertimbangkan secara serius pada pasien yang memiliki
ri(ayat mual pasca operasi, yang sedang menjalani prosedur yang berisiko tinggi
untuk mual "misalnya laparoskopi#, dimana mual dan muntah harus dihindari
"misalnya, bedah saraf#, dan yang mengalami mual dan muntah, untuk mencegah
episode lebih lanjut.
E=e% Sam,in2
1-%0
-
antagonis reseptor pada dasarnya tidak memiliki efek samping
yang serius, bahkan dalam jumlah beberapa kali dosis yang dianjurkan. Obat ini
tidak tampak menyebabkan sedasi, tanda-tanda ekstrapiramidal, atau depresi
pernapasan. 2fek samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala.
Ketiga obat dapat sedikit memperpanjang inter/al E0 pada elektrokardiogram.
2fek ini mungkin lebih sering dengan dolasetron, meskipun belum dikaitkan
dengan aritmia yang merugikan. ,eskipun demikian, obat ini, terutama
dolasetron, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang minum obat
antiaritmia atau yang memiliki inter/al E0 berkepanjangan.
D-sis
Dosis ondansentron intra/ena de(asa yang dianjurkan untuk pencegahan
mual dan muntah perioperatif adalah 8 mg baik sebelum induksi anestesi atau
pada akhir operasi. ,ual dan muntah pasca operasi juga dapat diobati dengan
dosis 8 mg, diulang sesuai kebutuhan setiap 8-F jam. Ondansetron mengalami
metabolisme ekstensif di hati melalui hidroksilasi dan konjugasi oleh sitokrom P-
816 en$im. ;agal hati merusak clearence beberapa kali lipat, dan dosis harus
dikurangi. Dosis intra/ena yang disarankan adalah ),1 mg untuk dolasetron dan
) mg untuk granisetron. Ketiga obat tersedia dalam formulasi oral untuk
profilaksis PO&D. Dosis oral sama dengan persiapan parenteral untuk
ondansetron dan granisetron, dan )66 mg untuk dolasetron.
In#e(a%si O*a#
0idak ada interaksi obat yang signifikan dengan 1-%0
-
antagonis reseptor
telah dilaporkan.
4e#-(-la>
6e%anisme %e(<a
Ketorolac adalah obat antiinflamasi nonstreoid "&'+<D7Nonsteroidal
Antiinflammatory Drug# yang diberikan secara parenteral yang menyediakan
anelgesia dengan menginhibisi sintesis prostaglandin.
4e2unaan %linis
Ketorolac diindikasikan untuk pengelolaan Gangka Pendek "kurang dari 1
%ari# managemen nyeri, dan tampaknya sangat berguna pada periode segera pasca
Operasi. Dosis standar ketorolac menyediakan analgesia setara dengan 9-) mg
morfin diberikan melalui rute yang sama. Baktunya untuk onset juga mirip
dengan morfin, tetapi ketorolac memiliki durasi kerja yang lebih lama "9-F jam#.
Ketorolac, obat yang bekerja di perifer, telah menjadi opioid alternatif
yang populer untuk analgesia pasca operasi karena minim efek samping pusat
sistem saraf. 'ecara khusus, ketorolac tidak menyebabkan depresi, sedasi
pernapasan, atau mual dan muntah. Bahkan, ketorolac tidak mele(ati blood brain
barrier ke tingkat yang signifikan. 'ejumlah penelitian telah menunjukkan bah(a
&'+<D oral dan parenteral memiliki efek opioid-sparing. Obat-obat ini mungkin
paling bermanfaat pada pasien dengan peningkatan risiko depresi pernafasan
pasca operasi atau emesis. 2fek analgesik ketorolac akan lebih terasa setelah
prosedur ortopedi dan ginekologi kemudian dilanjutkan dengan operasi
intraabdominal.
E=e% Sam,in2
'eperti &'+<D lainnya, ketorolac menghambat agregasi platelet dan
memperpanjang (aktu perdarahan. Oleh karena itu, Obat ini dan &'+<D lainnya
harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang memiliki risiko perdarahan
paska operasi. Gangka panjang pemberian obat ini dapat menyebabkan toksisitas
ginjal "misalnya, nekrosis papiler# atau ulserasi saluran gastrointestinal dengan
perdarahan dan perforasi. Karena eliminasi ketorolac dilakukan oleh ginjal, maka
seharusnya obat ini tidak diberikan kepada pasien pada gagal ginjal. Ketorolac
merupakan kontraindikasi pada pasien yang alergi terhadap aspirin atau &'+<D.
Pasien dengan asma memiliki peningkatan insiden sensiti/itas aspirin "sekitar
)6H#, terutama jika mereka juga memiliki ri(ayat polip hidung "sekitar 6H#.
D-sis
Ketorolac telah disetujui untuk diberikan baik secara intramuskular 96 mg
atau -6 mg loading dose intra/enaI dianjurkan maintenance dose )1--6 mg setiap
9 jam. 2liminasi ketorolac pada pasien lanjut usia jelas lebih lambat sehingga
dosis harus dikurangi.
In#e(a%si O*a#
+spirin menurunkan protein yang berikatan dengan ketorolac, meningkatkan
jumlah obat aktif yang tidak terikat. Ketorolac tidak mempengaruhi konsentrasi
al/eolar minimal obat inhalasi anestesi, dan pemberiannya tidak mengubah
hemodinamik pasien yang dibius. <ni mengurangi kebutuhan pasca operasi untuk
analgesik opioid.
NSAID ,a(en#e(al lainn&a
&'+<D yang telah digunakan secara parenteral meliputi diklofenak, ketoprofen,
dan pareco!ib. Ketorolac dan diklofenak merupakan inhibitor tidak spesifik
siklooksigenase "*OJ#, pareco!ib merupakan inhibitor *OJ- selektif. *OJ-
inhibitor tampaknya memiliki toksisitas yang lebih rendah, khususnya efek
samping gastrointestinal lebih sedikit, dan memiliki sedikit efek pada agregasi
platelet. Diklofenak telah diberikan dalam dosis ) mg7kg secara intra/ena,
sedangkan untuk dosis pareco!ib adalah 6-86 mg intra/ena untuk orang de(asa.
D-?a,(am
6e%anisme 4e(<a
Do!apram adalah stimulan sistem saraf pusat dan perifer. +kti/asi selektif
kemoreseptor karotis dengan dosis rendah do!apram merangsang dorongan
hipoksia, menghasilkan peningkatan /olume tidal dan sedikit peningkatan dalam
tingkat pernapasan. Pada dosis yang lebih tinggi, pusat-pusat pernapasan di
medula pusat dirangsang.
4e2unaan 4linis
Do!apram meniru PaO yang rendah, hal ini mungkin berguna pada
pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang tergantung pada dorongan
hipoksia dan belum membutuhkan tambahan oksigen. Obat yang mengiduki
depresi pernapasan dan sistem saraf pusat, termasuk yang terlihat segera setelah
operasi, dapat sementara diatasi. Do!apram bukan obat reversal spesifik, dan
tidak seharusnya mengganti terapi suportif standar "/entilasi mekanik#. 'ebagai
contoh, do!apram tidak akan mengembalikan kelumpuhan yang disebabkan oleh
relaksan otot, meskipun secara sementara dapat menutupi kegagalan pernapasan.
Penyebab paling umum dari hipo/entilasi-obstruksi jalan napas paska operasi
tidak dapat diatasi oleh do!apram. =ntuk alasan ini, ahli anestesi banyak yang
percaya bah(a kegunaan do!apram sangat terbatas.
E=e% Sam,in2
'timulasi sistem saraf pusat menyebabkan berbagai efek samping yang
mungkin terjadi@ perubahan status mental "kebingungan, pusing, kejang#, kelainan
jantung "takikardia, disritmia, hipertensi#, dan disfungsi paru "wheezing,
takipnea#. ,untah dan laringospasme menjadi perhatian khusus bagi para
anestesiologis pada periode pasca operasi. Do!apram tidak boleh digunakan pada
pasien dengan ri(ayat epilepsi, penyakit serebro/askular, cedera kepala akut,
penyakit arteri koroner, hipertensi, atau asma bronkial.
D-sis
Pemberian bolus intra/ena "6,1-) mg7kg# menghasilkan peningkatan
sementara /entilasi dalam menit "onset kerjanya adalah ) menitI durasi kerja
adalah 1-) menit#. <nfus intra/ena terus menerus ")-- mg 7 menit# memberikan
efek lebih lama "dosis maksimum 8 mg7kg#.
In#e(a%si O*a#
'timulasi simpatis yang dihasilkan oleh do!apram mungkin dapat
memperberat efek kardio/askular dari inhibitor monoamine o!idase atau obat
adrenergik. Do!apram tidak boleh digunakan saat membangunkan pasien dari
anestesi halotan, karena halotan mensensitisasi miokardium terhadap
katekolamin.
Nal-?-n
6e%anisme %e(<a
&alo!on adalah antagonis kompetitif pada reseptor opioid. +finitasnya
terhadap K reseptor terlihat lebih besar dibandingkan terhadap L atau M reseptor.
&alokson tidak mempunyai akti/itas agonis yang signifikan.
4e2unaan %linis
&alo!on mengembalikan akti/itas agonis yang berhuhbungan dengan
bahan opioid endogen "enkephalins, endorphins# atau eksogen. *ontohnya adalah
mengembaikan ketidaksadaran yang terjadi pada pasien dengan o/erdosis opioid
yang telah menerima nalo!on. Depresi pernapasan perioperatif disebabkan oleh
pemberian opioid yang berlebihan dapat di-antagoniskan ")- menit#. Beberapa
tingkatan analgesia opioid dapat sering tersisa jika dosis nalo!on dibatasi pada
kebutuhan minimum untuk mempertahankan /entilasi yang adekuat. &alo!on
intra/ena dosis rendah dapat mengembalikan efek samping opioid yang diberikan
secara epidural tanpa perlu mengembalikan analgesia.
E=e% sam,in2
Pembalikan "eversal# yang tiba-tiba terhadap analgesia opioid dapat
menghasilkan stimulasi simpatis "takikardi, iritabilitas /entrikular, hipertensi,
edema pulmonal# disebabkan oleh persepsi nyeri, dan sindrom akut (ithdra(al
pada pasien yang ketergantungan opioid atau muntah. Cuasnya efek samping dari
obat ini sebanding dengan jumlah opioid yang dibalikkan dan kecepatan dari
reversal.
D-sis
Pada pasien pasca operasi yang mengalami depresi pernapasan dari
pemberian berlebih opioid, nalo!son intra/ena "6,8 mg7mC /ial dicairkan menjadi
6,68 mg7ml# dapat ditritasi secara bertingkat dari 6,1-) Kg7kg setiap --1 menit
hingga /entilasi adekuat dan kesadaran tercapai. Dosis intra/ena lebih dari 6, mg
jarang diindikasikan. Durasi kerja yang singkat dari nalo!on intra/ena "-6-81
menit# terjadi karena redistribusi cepat dari sistem saraf pusat. 2fek yang lebih
panjang hampir selalu penting untuk mencegah rekurensi depresi sistem saraf
pusat dari opioid yang long-acting. Oleh karena itu, nalo!on intramuskular
"dosisnya dua kali kebutuhan dosis intra/ena# atau dengan infus terus-menerus "8-
1 Kg7kg7jam# direkomendasikan. Depresi pernapasan pada neonatus yang berasal
dari ibu yang menggunakan opioid diobati dengan )6Kg7kg, diulangi dalam
menit jika perlu. &eonatus dari ibu yang ketergantungan opioid akan
memperlihatkan gejala withdrawal jika diberikan nalo!on. Pera(atan primer dari
depresi pernapasan adalah selalu menjaga jalan napas dan /entilasi buatan
In#e(a%si -*a#
2fek dari nalo!on terhadap obat anestesi nonopioid seperti nitrous o!ide
adalah kontro/ersial dan mungkin insignifikan. &alo!on dapat mengantagonis
efek antihipertensi clonidin.
O,i-id an#a2-nis lainn&a
&almefene ".e/e!# dan naltre!one ".eDia# juga adalah antagonis opioid
murni dengan afinitas tinggi terhadap K reseptor. Keduanya secara signifikan
mempunyai (aktu paruh lebih lama dibandingkan nalo!on. &almafene digunakan
untuk yang dicurigai o/erdosis opioid dan reversal sempurna atau parsial dari
depresi pernapasan yang diinduksi opioid saat perioperatif. Obat ini dapat
diberikan secara intra/ena, intamuskular atau subkutan. =ntuk mengembalikkan
depresi pernapasan diinduksi opioid pasca operasi, nalmafene diberikan secara
intra/ena 6,1Kg7kg dinaikkan setiap -1 menit hingga mencapai total ) Kg7kg.
=ntuk yang masih dicurigai o/erdosis opioid dosis nalmafene yang
direkomendasikan adalah 6,1mg7N6kg, hingga maksimum ),1mg7N6kg. &altre!on
digunakan secara oral untuk terapi maintenance bagi pecandu opioid dan bagi
peynalahgunaan ethanol. Kemudian obat ini tampaknya dapat mem-blok beberapa
efek menyenangkan dari alkohol pada beberapa indi/idu.
Fluma$enil
6e%anisme %e(<a
>luma$enil, imida$oben$odia$epine, adalah antagonis spesifik dan
kompetitif ben$odia$epin pada reseptor ben$odia$epine.
4e2unaan %linis
>luma$enil berguna untuk mengembalikan kondisi pasien dari efek sedasi
yang dihasilkan oleh ben$odia$epine dan pengobatan terhadap kasus o/erdosis
ben$odia$pine. Balaupun obat ini menyebabkan reverse efek hipnotik
ben$odia$epin, tetapi efek amnesia yang dihasilkan sebagai efek dari penggunaan
ben$odia$epin tidak dapat dihindari, begitu juga dengan efek depresi pernapasan
masih tetap ada (alaupun kesadaran pasien sudah tampak alert dan bangun.
'ecara spesifik, /olume tidal dan /entilasi per menit kembali ke le/el normal
tetapi penurunan kadar karbondioksida masih tetap terjadi.
E=e% sam,in2 dan in#e(a%si -*a#
Pemberian cepat fluma$enil dapat menyebabkan reaksi an!ietas pada
pasien yang sebelumnya menjalani terapi sedasi dan gejala withdrawal
penggunaan jangka panjang ben$odia$epine. Pada pasien dengan cedera kepala
dan compliance abnormal intrakranial, penggunaan reversal fluma$enil dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intrakrania. Pada pasien yang telah diberikan
ben$odia$epin sebagai antikon/ulsi atau dengan keadaan o/erdosis antidepresan
trisiklik, fluma$enil dapat menginduksi terjadinya kejang. 'eperti pada teknik
anestesi dengan cara memberikan mida$olam-ketamin, reversal fluma$enil dapat
meningkatkn insidensi terjadinya disforia dan halusinasi. ,ual dan muntah
merupakan gejala umum yang terjadi pada pemberian fluma$enil. 2fek reversal
dari fluma$enil merupakan sebuah efek farmakodinamik "bukan farmakokinetik#,
efek tersebut yaitu fluma$enil memiliki afinitas kuat terhadap reseptor
ben$odia$epine. >luma$enil tidak memiliki efek terhadap konsentrasi minimum
al/eolar pada anestesi inhalasi.
D-sis
0itrasi bertahap fluma$enil biasanya tercapai dengan pemberian secara
intra/ena dengan dosis 6, mg7menit dan dapat ditingkatkan hingga mencapai
efek reversal yang diinginkan. 0otal dosis biasanya adalah 6,9-),6 mg. Karena
clerance fluma$enil terjadi secara cepat di hati, dosis pengulangan dapat diberikan
setelah )- jam, hal tersebut dilakukan untuk menghindari efek resedasi dan
prematur recovery room. Pemberian infus secara terus-menerus "6,1mg7jam# dapat
membantu pada kasus o/erdosis terhadap ben$odia$epine longer acting. Pada
oasien dengan gagal hati dapat memperpanjang clearence fluma$enil dan
ben$odia$epine.
D+>0+. P='0+K+
). ,organ 2, ,ikhail ,, )OO9. *linical +nesteshiology. 'econd 2dition. 0he
=nited 'tates of +merica@ Prentice %all <nternational, <nc. 6)-)6.