Langkah langkah menuju akreditasi

1. Sosialisasi ke seluruh karyawan ttg

akreditasi 2012
Rapat unit oleh Ka Sub divisi
masing2.
2. Mempelajari peraturan perundang-
undangan dan buku pedoman yg berkaitan
dgn RS.
. Mempelajari standar2 akreditasi 2012
!. Studi banding
". Menginventarisir layanan #hal2 baru
yang kita belum ada tetapi harus
dilaksanakan sesuai $$
Hal2 yg hrs dipenuhi sesuai
UU
Kondisi kita sat ini Perubahan/penyesuaian yg
kita lakukan
1
2
3
4. dst
%. &ayanan baru yang bisa# mungkin
dilakukan ' harus segera
diimplementasikan dalam pelayanan RS
se(ara integral. )ilengkapi dokumen
pendukung * kebijakan ' pedoman'
panduan dan S+,-
%. Revisi dokumen yang sudah ada dan
membuat dokumen yang belum ada tetapi
sudah dilaksanakan. )ilengkapi dokumen
pendukung *kebijakan' pedoman
pengorganisasian' pedoman pelaksanaan'
S,+' program -.
%. .nventarisir layanan# hal2 yg sulit
dilakukan karena kondisi / situasi saat ini
tidak mendukung ' dan segera
dibi(arakan dengan Kadiv dan KRS untuk
solusinya.
Dokumen yang harus dibuat
Dokumen Hukum
1. Kebijakan KRS' ditetapkan dengan Keputusan KRS
2. +edoman +engorganisasian' ditetapkan dengan
+eraturan KRS
. +edoman +elayanan'
!. +anduan '
". S+,'
%. Surat +erjanjian
Dokumen non hokum
1' undangan rapat ' da0tar hadir
2. 1otulen rapat
. +rogram Kerja dan evaluasi
!. &aporan
". dll
1. Peraturan direktur adalah naskah dinas yang dikeluarkan oleh Direktur Rumah
Sakit, yang memuat pengaturan yang mengikat dalam lingkungan rumah sakit
Pedoman, Standar Pelayanan dan Panduan.
2. Keputusan direktur adalah naskah dinas yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok rumah sakit atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan direktur
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas pelayanan
maupun manajerial rumah sakit
Penetapan organisasi dan tata kerja Unit --- Program kerja dan anggaran
Pendelegasian ke!enangan yang bersifat tetap.
". Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
#. Prosedur tetap (Protap) adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk
pimpinan tentang $ara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh indi%idu atau unit organisasi tertentu.
&. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat a$uan umum yang dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional ' teknis dan dibuat dalam rangka menindaklanjuti
kebijakan yang lebih tinggi.
(e!enangan penetapan) Penetapan Pedoman dilakukan oleh Direktur dalam
bentuk Peraturan Direktur.
*. Panduan adalah naskah dinas yang merupakan tuntunan ' petunjuk operasional '
administrasi ' teknis tentang tata $ara pelaksanaan kegiatan. (e!enangan dan
penetapan penandatanganan Panduan dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit dalam
bentuk Peraturan Direktur
+. Program kerja ren$ana kegiatan rumah sakit se$ara umum, maupun ren$ana
kegiatan unit kerja yang berlaku untuk periode tertentu.
(e!enangan dan penetapan program kerja dilakukan oleh (epala Unit (erja
penyusun program dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit
,. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
P EDOMAN PELAYANAN
(-.- P/01-0.-R
D-2.-R 3S3
D-2.-R 1-45-R
D-2.-R .-5/6
5-5 3) P/0D-7U6U-0
6atar 5elakang
.ujuan Pedoman
Ruang 6ingkup
5atasan 8perasional
6andasan 7ukum
5-5 33) S.-0D-R (/./0-1--0
(ualifikasi Sumber Daya 4anusia
Distribusi (etenagaan
Pengaturan Dinas
5-5 333) S.-0D-R 2-S363.-S
Denah Ruangan
Standar 2asilitas
5-5 39) .-.- 6-(S-0- P/6-:-0-0
5-5 9) 6813S.3(
5-5 93) (/S/6-4-.-0 P-S3/0
5-5 933) (/S/6-4-.-0 D-0 (/S/7-.-0 (/R;-
5-5 9333) P/01/0D-63-0 4U.U
5-5 3<) P/0U.UP
PEDOMAN PENGOGAN!SAS!AN "
(-.- P/01-0.-R
D-2.-R 3S3
D-2.-R 1-45-R
D-2.-R .-5/6
5-5 3) P/0D-7U6U-0
5-5 33) 1-45-R-0 U4U4 RU4-7 S-(3.
5-5 333) 93S3, 43S3, 48..8, 2-6S-2-7, 036-3 D-0 .U;U-0 RU4-7 S-(3.
5-5 39) S.RU(.UR 8R1-03S-S3 RU4-7 S-(3.
5-5 9) 93S3, 43S3, 48..8, 2-6S-2-7, 036-3 D-0 .U;U-0 U03. (/R;-
5-5 93) S.RU(.UR 8R1-03S-S3 U03. (/R;-
5-5 93) UR-3-0 ;-5-.-0
0ama jabatan
7asil kerja
Uraian tugas
.anggungja!ab
=e!enang
Syarat jabatan
5-5 933) .-.- 7U5U01-0 (/R;-
5-5 9333) P86- (/./0-1--0 D-0 (U-6323(-S3 P/RS8036
5-5 3<) P/036-3-0 (30/R;->
5-5 <) (/13-.-0 8R3/0.-S3
5-5 <3) P/R./4U-0 ' R-P-.
5-5 <33) P/6-P8R-0
!S! PAND#AN
Pendahuluan
6atar 5elakang
.ujuan
Pengertian
.ata 6aksana
Dokumentasi
Penutup
6ampiran
$entuk dan S usunan Program Kerja
Pendahuluan
Sasaran
.ujuan
;enis (egiatan
=aktu dan .empat Pelaksanaan
Ren$ana -nggaran
6aporan dan /%aluasi
Program kerja dilengkapi dengan kerangka a$uan ' .erms of Referen$e ?.8R@
untuk setiap kegiatan yang diprogramkan
(erangka a$uan berisi tentang detil kegiatan se$ara spesifik dan teknis, yang
meliputi)
Pendahuluan
6atar 5elakang
.ujuan) .ujuan Umum
.ujuan (husus
(egiatan Pokok dan Rin$ian (egiatan
Aara 4elaksanakan (egiatan
Sasaran
Skedul ?;ad!al@ Pelaksanaan (egiatan
/%aluasi Pelaksanaan (egiatan dan Pelaporan
Pen$atatan, Pelaporan dan /%aluasi (egiatan
DOKUMEN YANG D!A"KAN #A" "OK$A% AN#A&A LAN '
( LHA# $UGA )EK L!# *
Sasaran Keselamatan Pasien uma% Sakit ( SKP )& Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
(ebijakan 4utu dan (PRS
Pedoman 4utu dan (eselamatan Pasien
Panduan 3ndikator 4utu
Panduan Alini$al Path!ay
SP8
Dll
'AK PAS!EN DAN KEL#AGA
Kebijakan 7P(
Pedoman Pengorganisasian
Panduan Do 0ot Resu$itation
Panduan 7ak 7idup Dasar
Panduan 7ak Pasien dan (eluarga
Panduan 4enanggapi dan Penyelesaian (eluhan
Panduan 4en$ari Se$ond 8pini
Panduan Pelayanan (erohanian
Panduan Pelayanan Pri%a$y Pasien
SP8
D66
Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK )
- (ebijakan PP(
- Pedoman Pengorganisasian P(RS
- Pedoman Pelayanan P(RS
- Panduan /dukasi
- Program (erja, /%aluasi
- SP8
Millenium De(elopment Goals (MDGs
(ebijakan Ponek
- Pedoman Pengorganisasian P80/(
- Pedoman Pelayanan P80/(
- Panduan 34D dan -S3 /kslusif
- Panduan 4etode (anguru
- Panduan Ra!at 1abung
- SP8
- Program kerja , /%aluasi
(ebijakan .5 D8.S
- Pedoman Pengorganisasian .5 D8.S
- Pedoman Pelayanan .5 D8.S
- Panduan .5 D8.S
- Panduan Rujukan D8.S
- Program (erja, /%aluasi
- SP8
D66
akses Pela)anan dan Kontinuitas Pela)anan ( APK )
Panduan .riage
- Panduan -mbulans
- Panduan Pendaftaran Pasien
- Panduan Penundaan Pelayanan
- Panduan (riteria 4asuk 3AU
-Panduan Skrining Pasien
- Panduan Pemulangan Pasien
Asesmen Pasien ( AP )
(ebijakan, Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan ) 31D, 6ab, 1iBi, Rehab
4edis, Radiologi, Rekam 4edis, (epera!atan
Panduan -sesmen Pasien
Panduan 4anajemen 0yeri
Panduan -sesmen Ulang
(ebijakan, Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan ) 31D, 6ab, 1iBi, Rehab
4edis, Radiologi, Rekam 4edis, (epera!atan
Panduan -sesmen Pasien
Panduan 4anajemen 0yeri
Panduan -sesmen Ulang
Pela)anan Pasien ( PP )
- (ebijakan, Pedoman Unit
- Panduan 4anajemen .anggap Darurat
- Panduan Pelayanan (emoterapi
- Panduan Pasien .ahap .erminal
- Panduan 0yeri
Pela)anan Anestesi dan $eda% ( PA$ )
(ebijakan (amar 8perasi
Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan (amar 8perasi
Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Sterilisasi Sentral
Panduan 6aporan 8perasi
Pedoman Pelayanan -nestesi
Panduan Aek 6ist 8perasi
Manajemen Penggunaan O*at ( MPO )
(ebijakan 2armasi
- Pedoman Pengorganisasian
- Pedoman Pelayanan
- Panduan P38 dan (onseling
- Panduan 4anjemen Pengelolaan 8bat
- Program (erja, /%aluasi
- SP8
Manajemen Komunikasi dan !n+ormasi ( MK!
(ebijakan Rekam 4edis
- Pedoman Pengorganisasian R4
- Pedoman Pelayanan R4
- 5PPR4 jilid 1,2,"
- P(RS
- Program (erja, /%aluasi
Kuali+ikasi dan Pendidikan Sta+ ( KPS )
(ebijakan SD4
Pedoman SD4
Panduan Penilaian (inerja (arya!an ?(P3@
Pedoman Pengorganisasian (omite 4edis
Panduan (redential Staf 4edis, Pera!at, Penunjang 4edis
Pen,ega%an dan Pengendalian !n+eksi ( PP! )
(ebijakan PP3
- Pedoman Pengorganisasian PP3
- Pedoman Pelayanan PP3
- Panduan Au$i .angan
- Panduan Sur%eilans
- Panduan Sterilisasi Sentral
- Pedoman Pelayanan 6inen
- SP8
- Program (erja dan e%aluasi
-ata Kelola& Kepemimpinan dan Pengara%an ( -KP )
9isi, 4isi , 4otto, 2alsafah .ujuan
- Struktur 8rganisasi
- Ren$ana Strategi
- Program (erja RS dan 6aporan
- Peraturan Perundangan
- 7ospital by 6a!s
- 4edi$al Staf by 6a!s
Manajemen .asilitas dan Keselamatan ( M.K
(ebijakan 42(
- Pedoman Pengorganisasian 42(
- Panduan 4anajemen Risiko
- Panduan (a!asan .anpa Rokok
- Panduan Pemeliharaan -lat 4edis, 0on 4edis
- Panduan Penggunaan AA.9
!MPLEMEN-AS!& E/AL#AS!
Dokumen Rekam 4edis ) 3nformed Aonsent, Aatatan .erintegrasi, -sesmen
Pasien
? 4edis, Pera!at, 1iBi @
Uraian .ugas
56S
Au$i .angan
/%akuasi Pasien
-P-R
* Sasaran (eselamatan Pasien
3mplementasi, 3mplementasi, 3mplementasi dan /%aluasi