LAPORAN JAGA

1 Oktober - 2 Oktober 2014

MRS :
Obstetri :
Ginekologi :
TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Obstetri
Fisiologis :
Patologis Pervaginam :
SC :
Ginekologi
Histerotomi :
Kuretase :
Kuretase PA :
Biopsi PA :
Manual Plasenta
Sisa Kamar Bersalin :
ICU :
Bangsal Cempaka :
Poliklinik :
Meninggal : -
NO NAMA DIAGNOSIS KEADAAN TERAKHIR
1
Ny. Mila Santi / 27
tahun/ Anak
hidup: 1
MRS: 1/10/2014
pkl. 08.10

G2P1A0 hamil 40-41
minggu + inpartu
kala II + JTHIU +
preskep + TBJ 3200
gr
Bayi lahir laki-laki/ 3400 gram / 52 cm/ AS
4-6-7 ,bayi dirawat di level IIA

S) Keluhan (-), ibu dirawat di ruang Nifas.
O) TD : 110/70 RR : 22x/m
N : 86x/m T : 36,7
STO : TFU = 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
v/v fluxus (-)


2.
Ny. Nurlina/ 26
tahun/ Anak
hidup: -
MRS: 01/10/2014
pkl.03.00


G1P0A0 H 38-39
minggu+ inpartu
kala I fase laten +
KPD + JTHIU +
preskep+ TBJ 3300 g
Bayi lahir laki-laki / 3100 gram / 49cm/ AS
6-7-7 ,bayi dirawat di level IIA


S) keluhan (-)
O) TD : 120/70 RR : 20x/m
N : 88x/m T : 36,7
STO : TFU = 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
v/v fluxus (-)

PREFACE
3
Ny. Rubayah / 37
tahun/ Anak
hidup: 2
MRS: 1/10/2014
pkl. 11.30

G3P2A0 + H37-38
minggu + inpartu
kala I fase aktif +
JGH/H preskep/letsu
+ TBJ 1700/1700
gram + U 35 th +
primitua sekunder +
PER
Lahir Bayi
I. laki-laki/1800gr/8-9
II. laki-laki/1800gr/6-7
bayi dirawat di transisi

S) keluhan (-)
O) TD : 140/80 RR : 16x/m
N : 86x/m T : 36
STO : TFU 1 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
v/v fluxus (-)

4
Ny. Rainah/ 36
tahun
MRS : 1-10-
2014/12.30 WITA
Adenomyosis
S) Keluhan (-)
O) CM, A(-)I(-)C(-)D(-)
TD:110/70 N: 86 RR: 16
T: 36,5
C/P dbN
STG V/V fluxus (-)
A) Adenomyosis
Pasien KRS kontrol Poli Kandungan
KAMAR BERSALIN

Jumlah Persalinan :
Fisiologis :
Patologis
- Pervaginam :
- Perabdominam :

Sisa Kamar Bersalin :
PARTUS FISIOLOGIS
(2 Pasien)
1. Ny. Mila Santi / 27 tahun/ Anak hidup: 1
MRS: 1/10/2014 pkl. 08.10
G2P1A0 hamil 40-41 minggu + inpartu kala II + JTHIU + preskep + TBJ 3200 gr
Ku : kencang-kencang
RPS : pasien datang sendiri ke Rumah Sakit oleh karena merasakan kencang-kencang sejak 7 jam SMRS. Keluar air-air
(+), keluar lendir darah (+)

RPD : HT (-) asma (-) DM (-)
RPK : HT (-), Asma (-), DM (-)

Riwayat:
Perkawinan : 1 kali, selama 4 tahun

Haid : M= 13 tahun
L= 7 hari
S= 28 hari
Persalinan :
1. 9 bulan/spt-bk/bidan/laki-laki/3100 gr/3 tahun

KB : suntik 3 bulan, berhenti 2 tahun yang lalu
ANC : Bidan, rutin 1 bulan seklai normal
dr, Sp.OG 1 kali normal

HPHT : 17-12-2013
TP : 24-09-2014
UK : 40-41 minggu


O) Status Umum:
KU: baik
Kesadaran: CM
TD: 120/80mmhg Nadi: 86 x/m kuat
R: 16x/m T:36 C
C/P :dbn
Status Obstetri:
DJJ : I. 12-12-12 L-I : 3jari dibawah processus xyphoideius
II. 12-12-12 L-II : punggung kanan
TFU : 32cm L- III : Letak kepala
TBJ : 3200 g L-IV : kepala masuk PAP
His : (+) 4-5x/10/50 - 60
VT : lengkap/ket (-)/kep/UUK Kiri depan/H III


A) G2P1A0 hamil 40-41 minggu + inpartu kala II + JTHIU + preskep + TBJ 3200 gr
P) Ibu dipimpin mengejan
Pkl.08.20
lahir bayi Spt B laki-laki/3400g/52cm/4-6-7
Placenta lahir dengan MAK III

Laporan Partus dengan Episiotomi
Pembukaan lengkap di depan vulva, ibu dipimpin untuk mengejan saat
his, dilakukan episiotomi mediolateral, tangan kanan menekan
perineum dan tangan kiri menahan defleksi kepala.
Kepala dilahirkan spontan, terjadi putaran paksi luar, tangan memegang
kepala biparietal, dilakukan penarikan kearah posterior sampai bahu
dilahirkan. Lahir berturut-turut badan bokong dan kedua kaki.
Lahir bayi laki-laki / 3400 gram / 52 cm / AS 4-6-7, anus (+), kelainan
kongenital (-)
Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat dipotong, dilakukan
penyuntikan oksitosin 10 iu (im) regio femur lateral, dilakukan
peregangan tali pusat terkendali. Dilahirkan plasenta lengkap dengan
insetion. Infark (-), kalsifikasi (-), hematom (-)
Observasi perdarahan + 100 c
Dilakukan penjahitan luka episiotomi

Kondisi terakhir
S) keluhan (-)

O) TD : 110/70 RR : 22x/m
N : 86x/m T : 36,7
STO : TFU = 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
v/v fluxus (-)

A) P2A0 PP spt BK hr-1

P) Cefadroxyl 2 x 500mg
SF 2x1
Asam mefenamat 3x1
Mobilisasi
Monitoring keluhan / vital sign / kontraksi uterus/ fluxus

PARTUS PATOLOGIS
(2 Pasien)
1. Ny. Nurlina/ 26 tahun/ Anak hidup: -
MRS: 01/10/2014 pkl.03.00
G1P0A0 H 38-39 minggu+ inpartu kala I fase laten + KPD + JTHIU + preskep+ TBJ 3300 g

S) KU : kencang-kencang
Rujukan : -
RPS : Pasien datang sendiri ke RSUD Ulin dengan keluhan merasakan kencang-kencang sejak
pukul 23.30 (30/09/2014). Keluar air-air (+) sejak pukul 22.30, lendir darah (+)
RPD : HT(-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT(-), DM (-), Asma (-)
Riwayat:
Perkawinan : 1x selama 1 tahun
Haid : M= 12 tahun
L= 7 hari
S= 28 hari
Persalinan : 1. hamil ini
ANC : dokter Sp.OG. Rutin dikatakan kehamilan normal
KB (-)
HPHT : 02-01-2014
TP : 09-10-2014
UK : 38-39 minggu
O) Status Umum:
KU: baik Kesadaran: CM
TD: 130/80mmhg Nadi: 90 x/m kuat R: 20x/m T:36,9C
C/P :dbn
Status Obstetri:
His : 3x/10/30 L-I : 3 jari dibawah proc. Xypoid (32 cm ),
teraba bokong
DJJ : 144 L-II : punggung kiri
TFU : 32cm L- III : letak kep
TBJ : 3300 g L-IV : masuk PAP
VT : 2 cm/50%/ket (-)/kep/ss mell/HI
Lakmus test (+)
A) G1P0A0 H 38-39 minggu+ inpartu kala I fase laten + KPD+ JTHIU +
preskep+ TBJ 3300 g
P) Observasi kemajuan persalinan
evaluasi 6 jam pro Spt. BK
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
Monitoring keluhan/VS/his/DJJ

Pemeriksaan 01-10-14 Satuan
Hemoglobin 11,4 g/dl
Leukosit 14,7 ribu/ul
Eritrosit 3,86 juta/ul
Hematokrit 35,5 vol%
Trombosit 273 ribu/ul
PT 9,6 (c: 11,4) detik
APTT 33,2 (c: 26,1) detik
SGOT 41 U/I
SGPT 27 U/I
GDS 92 mg/dl
Albumin 3,2 g/dl
Protein Total 6,5 g/dl
Ureum 13 mg/dl
Creatinin 0,7 mg/dl
Natrium 136,4 mmol/L
Kalium 4,6 mmol/L
Chlorida 104,6 mmol/L
Pkl. 06.00
S) kenceng-kenceng (+), gerak anak (+) baik
O) STU
TD: 120/70mmhg Nadi: 90 x/m kuat R: 20x/m T:36,9C
C/P :dbn
STO:
His : 2-3x/10/20-30
DJJ : 12-12-12
VT : 5 cm/50%/ket (-)/kep/HII
A) G1P0A0 H 38-39 minggu+ inpartu kala I fase aktif + KPD+ JTHIU +
preskep+ TBJ 3300 g
P) Observasi kemajuan persalinan
evaluasi 2 jam pro Spt. BK
Monitoring keluhan/VS/his/DJJ

Pkl. 09.30
S) ibu ingin mengejan
O) STU
TD: 130/80mmhg Nadi: 86 x/m kuat R: 16x/m T:36 C
C/P :dbn
STO:
His : 4-5x/10/30-50
DJJ : 12-12-12
VT : lengkap/100%/ket (-)/kep/HIII
A) G1P0A0 H 38-39 minggu+ inpartu kala II + KPD+ JTHIU + preskep+ TBJ 3300 g

P) Ibu dipimpin mengejan


Pkl. 09.40
Lahir bayi laki-laki SPT-BK/3100 gr/49 cm/ AS 6-7-7
Placenta lahir dengan MAK III

Laporan Partus dengan Episiotomi
Pembukaan lengkap di depan vulva, ibu dipimpin untuk mengejan saat
his, dilakukan episiotomi mediolateral, tangan kanan menekan perineum
dan tangan kiri menahan defleksi kepala.
Kepala dilahirkan spontan, terjadi putaran paksi luar, tangan memegang
kepala biparietal, dilakukan penarikan kearah posterior sampai bahu
dilahirkan. Lahir berturut-turut badan bokong dan kedua kaki.
Lahir bayi laki-laki / 3100 gram / 49 cm / AS 6-7-7, anus (+), kelainan
kongenital (-)
Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat dipotong, dilakukan
penyuntikan oksitosin 10 iu (im) regio femur lateral, dilakukan
peregangan tali pusat terkendali. Dilahirkan plasenta lengkap dengan
insetion. Infark (-), kalsifikasi (-), hematom (-)
Observasi perdarahan + 100 c
Dilakukan penjahitan luka episiotomi

Kondisi terakhir
S) keluhan (-)

O) TD : 120/70 RR : 20x/m
N : 88x/m T : 36,7
STO : TFU = 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
v/v fluxus (-)

A) P1A0 PP spt BK hr-1

P) Cefadroxyl 2 x 500mg
SF 2x1
Asam mefenamat 3x1
Mobilisasi
Monitoring keluhan / vital sign / kontraksi uterus/ fluxus

2. Ny. Rubayah / 37 tahun/ Anak hidup: 2
MRS: 1/10/2014 pkl. 11.30
G3P2A0 + H37-38 minggu + inpartu kala I fase aktif + U 35 th + primitua sekunder + PER + GH/H
preskep/letsu + TBJ 1700/1700 gram
Ku : kencang-kencang
RPS : pasien datang sendiri ke Rumah Sakit oleh karena merasakan kencang-kencang pukul 10.00 (1-10-14). Pasien
juga mengeluhkan keluar air-air pada pukul 10.00, dan keluar lendir darah (+)

RPD : HT (-) asma (-) DM (-)
RPK : HT (-), Asma (-), DM (-)

Riwayat:
Perkawinan : 1 kali, selama 19 tahun

Haid : M= 12 tahun
L= 7 hari
S= 28 hari
Persalinan :
1. 9 bulan/spt-bk/bidan/perempuan/3000/17 tahun.
2. 9 bulan/spt-bk/bidan/perempuan/3000/13 tahun
3. hamil ini

KB : pil, berhenti 1 tahun yang lalu
ANC : Bidan 7 kali normal
dr, Sp.OG 2 kali gemelly

HPHT : 10-01-2014
TP : 17-10-2014
UK : 37-38 minggu


O) Status Umum:
KU: baik
Kesadaran: CM
TD: 140/90mmhg Nadi: 86 x/m kuat
R: 16x/m T:36 C
C/P :dbn
Status Obstetri:
L-I : processus xyphoideius
DJJ : I. 12-12-12
II. 12-12-12 L-II : punggung kanan
TFU : 35cm L- III : Letak kepala
TBJ : 1700/1700g L-IV : kepala masuk PAP
His : (+) 2-3x/10/30
VT : 5cm/50%/ket (-)/kep/UUK Ki/H II

A) G3P20 + H37-38 minggu + inpartu kala I fase aktif + JGH/H preskep/letsu + TBJ
1700/1700 gram + U 35 th + primitua sekunder + PER

P) IVFD RL
cek DR
observasi kemajuan persalinan
evaluasi 2 jam pro spt-bk spt bracht
Mo. kel/VS/His/DJJ
Pkl.13.05
S) Ibu ingin mengejan
O) TD: 130/90mmhg Nadi: 86 x/m kuat
R: 16x/m T:36 C
C/P :dbn

STO:
His : (+) 3-4x/10/30-40 DJJ : 144
VT : lengkap/ket (-)/kep/uuk depan/HIII

A) G2P1A0 H 37-38minggu + inpartu kala II + PER + U35thn + Primitua
sekunder + JGH/H + Preskep Letsu + TBJ 1700/1700

P) Ibu dipimpin mengejan
Waspada HPP

Pkl. 13.20
Lahir Bayi
I. Spt BK laki-laki/1800gr/8-9
II. Spt Bracht laki-laki/1800gr/6-7
Placenta lahir spontan dengan MAK III

Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 12,9 g/dl
Leukosit 8,9 ribu/ul
Eritrosit 4,73 juta/ul
Hematokrit 40,1 vol%
Trombosit 117 ribu/ul
LDH 946 u/l
SGOT 141 U/I
SGPT 95 U/I
Hasil laboratorium 1 Oktober 2014 (12:51:52)
Laporan Partus
1. Pembukaan lengkap, kepala didepan vulva, ibu dipimpin mengedan
saat his. Tangan kanan memegang perineum, tangan kiri menahan
defleksi kepala. Kepala dilahirkan secara spontan. Kepala dipegang
secara biparietal, dilakukan penarikan kearah posterior untuk
melahirkan bahu depan hingga dibawah simfisis, kemudian
dilakukan penarikan kearah anterior untuk melahirkan bahu
belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai. Berturut
turut lahir badan, bokong, dan kedua kaki.
2. Pukul 13.20, lahir bayi pertama laki-laki spontan belakang kepala,
BB: 1800gr, PB: 44 cm, AS: 7-8-9. anus (+), kelainan kongenital (-).
Pukul 13.27, lahir bayi kedua laki-laki spontan belakang kepala, BB:
1800gr, PB: 44 cm, AS: 6-7-8. anus (+), kelainan kongenital (-).
3. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat dipotong
dilakukan penyuntikan oksistosis 10 IU (IM) pada regio femur lateral
4. Plasenta lahir spontan dengan manajemen kala 3 , dilanjutkan
dengan injeksi oxytocin 10 UI IM + observasi, didapatkan palsenta
lahir kesan lengkap . Observasi perdarahan 300 cc

Kondisi terakhir
S) keluhan (-)

O) TD : 130/80 RR : 16x/m
N : 86x/m T : 36
STO : TFU 1 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
v/v fluxus (-)

A) P3A0 PP spt bk-spt bracht 2 jam + PER

P) Mobilisasi
SF 2x1
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxyl 2x500mg
Monitoring keluhan / vital sign / kontraksi uterus/ fluxus

GINEKOLOGI
(1 Pasien)
1. Ny. Rainah/ 36 tahun
MRS : 1-10-2014/12.30 WITA
Kista Ovarium Dextra
KU : nyeri perut
RPS: Pasien datang sendiri ke rumah sakit oleh karena mengeluhkan nyeri perut sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Hari ini nyeri dirasakan bertambah. Lalu pasien
berobat ke RS Ulin. Pasien tidak ada memeriksakan keluhannya sebelumnya. Pasien hanya
meminum obat yang di beli dari warung. Riwayat pijat disangkal. BAB dan BAK normal. Mual
(+) muntah (+)

RPD : HT (-) DM (-) Asma (-)
RPK : HT (-) DM (-) Asma (-)

RIWAYAT
-Haid M: 12 tahun -Obstetri: anak terakhir usia 7 tahun
L: 7 hari
S: 28 hari -Kontrasepsi: pil KB

- Perkawinan : 1x, 21 tahun



-

O) STU: CM,
TD: 130/80 N: 86x/m RR: 20x/m T:36,8

Kepala/leher : konj pucat (-), sklera ikt (-), P JVP (-), P KGB (-)
Toraks : sn vesikuler, rh (-), wh (-), S1>S2 tunggal, bising (-)
Abdomen : lihat status obstetri
Ekstremitas : akral dingin, parese (-), edem (-), pucat (-)
Abdomen : supel, BU (+) N, nyeri tekan (+) massa (-)

STG:
v/v : Fluxus (-), fluor (-)
Porsio : tertutup, licin
Cu : AF biasa
AP Dextra : massa (-), nyeri (-)
Sinistra : massa (-), nyeri (-)
CD : Tak ada kelainan
PT test (-)
Pemeriksaan Penunjang : USG (+)

- Sugestif ovarial cyst torsion (D)
- Appendix tidak teridentifikasi
- USG abdomen lainnyatidak terdapat kelainan
- Uterus normal
- Tampak lesi hipoechoic-hiperechoic batas jelas, round
shaped, berhubungan dengan uterus ukuran 8x6x8 cm
- cairan bebas (-)
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 11 g/dl
Leukosit 10,7 ribu/ul
Eritrosit 5,14 juta/ul
Hematokrit 34,4 vol%
Trombosit 363 ribu/ul
Laboratorium 1-10-14 Pukul 10.35


A) Obs. Akut abdomen

P) IVFD RL 20 tpm
Cek DL
Injeksi Ketorolac 1 amp iv
USG (1/10/14) RSUD Ulin Banjarmasin
Evaluasi USG dr.Roby, Sp.OG
- Uterus uk. 10,19 x 7,57 x 7,61 cm
Kesan : adenomiosis

Advis: - pronalges supp 2
- Asam mefenamat 3x1
- Observasi bila baik KRS
S) Keluhan (-)
O) CM, A(-)I(-)C(-)D(-)
TD:110/70 N: 86 RR: 16
T: 36,5
C/P dbN
STG V/V fluxus (-)
A) Adenomyosis
Pasien KRS kontrol Poli Kandungan
Kondisi terakhir
RENCANA OPERASI
(1) Pasien
1. Ny. Fauziatul/ 19 tahun/ Anak hidup: 1
MRS: 01/10/2014 pkl. 19.00
G2P1A0 37-38 minggu + belum inpartu + BSC+ ROJ + JTHIU + letak lintang + TBJ 2700 g

S) KU : Rencana SC
Rujukan : Poli Kandungan RSUD Ulin
RPS : Pasien datang sendiri dengan membawa surat pengantar dari poli kandungan RSUD Ulin
dengan G2P1A0. Kencang-kencang (-), gerakan anak (+) baik, keluar air pervaginam (-),
keluar lendir darah (-).
RPD : HT(-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT(-), DM (-), Asma (-)
Riwayat:
Perkawinan : 1 x 2009-sekarang
Haid : M= 11 tahun
L= 5 hari
S= 28 hari
Persalinan : 1. 2011/RSUD Ulin/SC/Perempuan/2400 gr/Hidup
2. Hamil ini
ANC : Rutin dipuskesmas 5x, 2x di bidan, 2x didokter Sp.OG. USG tgl 1 Oktober
disarankan SC tgl 2 Oktober
HPHT : 09-01-2014
TP : 16-10-2014
UK : 37-38 minggu

O) Status Umum:
KU: baik Kesadaran: CM
TD: 120/80mmhg Nadi: 86 x/m kuat R: 16x/m T:36 C
TB: 152 cm BB: 60 kg
C/P :dbn
Status Obstetri:
L-I : 4 jari di bawah proc.xypoideus
DJJ : 12-12-12 L-II : punggung kanan
TFU : 29cm L- III : let punggung
TBJ : 2700g L-IV : belum masuk PAP

VT : belum ada pembukaan, bagian terendah janin masih tinggi

A) G2P1A0 37-38 minggu + belum inpartu + BSC+ ROJ + JTHIU + letak lintang + TBJ
2700 g

P) Cek DL
NST
KIE informed consent pro elektif SC
Bila inpartu pro SC cito
Monitoring KU/VS/His/DJJ
Sedia darah WB 2 kolf
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 12,1 g/dl
Leukosit 8,1 ribu/ul
Eritrosit 4,35 juta/ul
Hematokrit 35,8 vol%
Trombosit 162 ribu/ul
PT 8,9 detik
APTT 23,7 detik
SGOT 32 U/I
SGPT 26 U/I
GDS 92 mg/dl
Ureum 16 mg/dl
Creatinin 0.6 mg/dl
Natrium 135,4 mmol/L
Kalium 3,7 mmol/L
Chlorida 104,8 mmol/L
Hasil laboratorium 28 /9/ 2014
Kondisi terakhir