UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Fakultas Kedokteran
(Kepaniteraan Klinik)
Ilmu en!akit Dalam R"S"U"D" Ko#a
Case ke$il
Nama %a&asis'a ( Sil)ester Kristian Taopan
NI% ( **+,--.+-*.
Dokter em/im/in0 ( Dr" Su1anna Ndra&a2 SpD
IDENTITAS ASIEN
Nama lengkap : Tn. K. Jenis kelamin : laki-laki.
Umur : 59 Tahun. Suku bangsa : Jawa.
Status perkawinan : Kawin. Agama : Islam.
Pekeraan : Ti!ak bekera. Pen!i!ikan : S"A.
Alamat : Pasar Piting. #g $ %T. &$ ' %(. )).
A" ANA%NESIS
*iambil !ari: Aut+ !an All+anamnesis, Tanggal: -$ April -&&9. Jam: )-.$& (I/.
Kelu&an Utama(
Sesak napas seak ) minggu S"%S.
Ri'a!at en!akit Sekaran0(
$ /ulan S"%S +s mulai batuk-batuk ber!ahak warna putih bening. ban0ak.
k+nsistensi 1air. +s merasa agak sesak ika bernapas !an !a!a terasa n0eri ika batuk. 2s
uga merasa agak !emam. ti!ak menggigil !an ika malam sering keluar keringat !ingin.
sehingga +s merasa sangat lemas. Semenak sakit napsu makan berkurang !an berat
ba!an +s semakin menurun. 2s uga mengatakan timbul ben+lan sebesar apa3 pa!a leher
sebelah kanan seak - bulan 0ang lalu !an ben+lann0a ti!ak terasa sakit. 2s lalu
ber+bat ke mantri !an !iberi +bat 0ang rutin !iminum selama $ bulan. Seak ber+bat +s
)
mengeluh /AK berwarna merah. ba!an ti!ak lemas lagi !an na4su makan mulai
membaik. /atuk masih a!a tapi agak berkurang.
) "inggu S"%S +s mulai !emam. menggigil. !emam naik terutama malam hari.
pusing seperti berputar. mual. n0eri uluhati !an ka!ang-ka!ang +s merasa sesak napas
tetapi ti!ak begitu menggangu. Setiap makanan 0ang masuk ingin !imuntahkan. !alam
sehari su!ah $ kali muntah. sehingga +s merasa sangat lemas. /A/ ti!ak lan1ar. --$ hari
sekali. agak keras. ti!ak ber!arah. ti!ak berlen!ir. warna 1+klat kehitaman. /AK $ kali
sehari. ti!ak panas. ti!ak sakit. pinggang ti!ak sakit. 2s ber+bat ke mantri !an !emam
mulai turun.
) 5ari S"%S +s !emam tinggi. menggigil. !an merasa sangat sesak terutama
pa!a waktu berbaring ke kanan. sehingga +s lebih suka berbaring ke kiri atau !u!uk.
Untuk men0ingkirkan ** 6S7SAK6 antara lain perlu !itan0a:
- A!akah mengi saat sesak3 3 singkirkan asma
- A!akah n0eri !a!a saat sesak3 3 singkirkan I"A
- Apakah sesak bertambah saat berbaring3 3 singkirkan #J
Karena merasa sangat sesak +s lalu ke I#* %SU* k+a.
en!akit Da&ulu (Ta&un)
8-9 :a1ar 8-9 "alaria 8-9 /atu #inal ' Saluran Kemih
89 :a1ar air 8-9 *isentri 8-9 /urut 85ernia9
8-9 *i4teri 8-9 5epatitis 8-9 Pen0akit Pr+stat
8-9 /atuk %ean 89 Ti4us Ab!+minalis8-9 (asir
89 :ampak 8-9 Skir+4ula 8-9 *iabetes
89 In4luen;a 8-9 Si4ilis 8-9 Alergi
8-9 T+nsilitis 8-9 #+n+re 8-9 Tum+r
8-9 Kh+rea 8-9 5ipertensi 8-9 Pen0akit Pembuluh
8-9 *emam %ematik Akut 8-9 Ulkus <entrikuli 8-9 Per!arahan 2tak
8-9 Pneum+nia 8-9 Ulkus *u+!eni 8-9 Psik+sis
8-9 Pleuritis 89 #astritis 8-9 Neur+sis
8-9 Tuberkul+sis 8-9 /atu 7mpe!u =ain-lain: 8-9 2perasi
8-9 Ke1elakaan
-
Ri'a!at Keluar0a
5ubungan Umur
8tahun9
Jenis
Kelamin
Kea!aan Kesehatan Pen0ebab "eninggal
Kakek Ti!ak tahu =aki-laki "eninggal Ti!ak tahu
Nenek Ti!ak tahu Perempuan "eninggal Ti!ak tahu
A0ah =aki-laki "eninggal Jantung
Ibu Perempuan Sehat -
Sau!ara $ P Sehat -
Anak-anak $). -9. ->.
--
)P. $ = Sehat -
Adaka& Kera/at 3an0 %enderita(
Pen0akit ?a Ti!ak 5ubungan
Alergi A0ah
Asma
Tuberkul+sis
Arthritis
%ematisme
5ipertensi
Jantung A0ah
#inal
=ambung Isteri
ANA%NESIS SISTE%
:atatan keluhan tambahan p+siti4 !isamping u!ul-u!ul 0ang bersangkutan
Kulit
8-9 /isul 8-9 %ambut 89 Keringat malam
8-9 Kuku 8-9 Kuning ' Ikterus 8-9 Sian+sis
8-9 =ain-lain
Kepala
8-9 Trauma 89 Sakit kepala
8-9 Sink+p 8-9 N0eri pa!a sinus
$
%ata
8-9 N0eri 8-9 %a!ang
8-9 Sekret 8-9 #angguan penglihatan
8-9 Kuning ' Ikterus 8-9 Ketaaman penglihatan
Telin0a
8-9 N0eri 8-9 #angguan pen!engaran
8-9 Sekret 8-9 Kehilangan pen!engaran
8-9 Tinitus
4idun0
8-9 Trauma 8-9 #eala pen0umbatan
8-9 N0eri 8-9 #angguan pen1iuman
8-9 Sekret 8-9 Pilek
8-9 7pistaksis
%ulut
8-9 /ibir 8-9 =i!ah
8-9 #usi 8-9 #angguan penge1ap
8-9 Selaput 8-9 St+matitis
Ten00orokan
8-9 N0eri tengg+r+kan 8-9 Perubahan suara
5e&er
89 /en+lan pa!a leher kanan - 1m 8-9 N0eri leher
Dada (6antun0 7 aru)
8-9 N0eri !a!a 89 Sesak napas
8-9 /er!ebar 8-9 /atuk !arah
@
8-9 2rt+pn+e 89 /atuk
A/domen (5am/un0 7 Usus)
89 %asa kembung 8-9 Perut membesar
89 "ual 8-9 (asir
8-9 "untah 8-9 "en1ret
8-9 "untah !arah 8-9 Tina !arah
8-9 Sukar menelan 8-9 Tina berwarna !empul
8-9 N0eri perut. k+lik 8-9 Tina berwarna ter
8-9 N0eri uluhati 8-9 /en+lan
Saluran Kemi& 7 Alat kelamin
8-9 *isuria 8-9 Ken1ing nanah
8-9 Stranguria 8-9 K+lik
8-9 P+liuria 8-9 2liguria
8-9 P+lakisuria 8-9 Anuria
8-9 5ematuria 8-9 %etensi urin
8-9 Ken1ing batu 8-9 Ken1ing menetes
8-9 Ng+mp+l 8ti!ak !isa!ari9 8-9 Pen0akit Pr+stat
Katamenia
8-9 =euk+re 8-9 Per!arahan
8-9 =ain-lain
4aid
8-9 5ai! terakhir 8-9 Jumlah !an laman0a 8-9 "enar1he
8-9 Teratur ' ti!ak 8-9 N0eri 8-9 #eala Klimakterium
8-9 #angguan 5ai! 8-9 Pas1a "en+pause
Sara8 dan 9tot
8-9 Anestesi 8-9 Sukar mengingat
8-9 Parestesi 8-9 Ataksia
5
8-9 2t+t lemah 8-9 5ip+ ' hiper A esthesi
8-9 Keang 8-9 Pingsan
8-9 A4asia 8-9 Ke!utan 8BTi1kC9
8-9 Amnesia 8-9 Pusing 8Dertig+9
8-9 =ain-lain 8-9 #angguan bi1ara 8*isartri9
Ekstremitas
8-9 /engkak 8-9 *e4+rmitas
8-9 N0eri sen!i 8-9 Sian+sis
:ERAT :ADAN
/erat ba!an rata-rata 8Kg9 :
/erat tertinggi kapan 8Kg9 : 5> Kg
/erat ba!an sekarang 8Kg9 : @& Kg
RIWA3AT 4IDU
Ri'a!at Kela&iran
Tempat lahir : 89 *i rumah 8 9 %umah /ersalin 8 9 %S /ersalin
*it+l+ng +leh : 8 9 *+kter 8 9 /i!an 89 *ukun
8 9 =ain-lain
Ri'a!at Imunisasi
8-9 5epatitis 8-9 /:# 8-9 :ampak 8-9 *PT
8-9 P+li+ 8-9 Tetanus
Ri'a!at %akanan
Erekuensi ' 5ari : - kali sehari
Jumlah ' 5ari : Satu p+rsi
<ariasi ' 5ari : Kurang Dariasi
Na4su makan : "enurun
>
endidikan
8 9 S* 8 9 S=TP 8 F 9 S=TA 8 9 Sek+lah Keuruan 8 9 Aka!emi
8 9 UniDersits 8 9 Kursus 8 9 Ti!ak sek+lah
Kesulitan
Keuangan : A!a
Pekeraan : A!a
Keluarga : Ti!ak a!a
=ain-lain : Ti!ak a!a

A" E%ERIKSAAN 6AS%ANI
emeriksaan Umum
Tinggi ba!an : )>G 1m.
/erat ba!an : @5 Kg.
Tekanan !arah : ))&'H& mm5g.
Na!i : 9- I'menit.
Suhu : $H.5 J :.
Pernapasan 8Erekuensi !an tipe9 : $& I'menit. T+rak+ab!+minal.
Kea!aan gi;i : Kurang 8I"T K )5.9@9
Kesa!aran : :+mp+s mentis.
Sian+sis : Ti!ak a!a.
U!ema umum : Ti!ak a!a.
5abitus : Astenikus.
:ara beralan : Ti!ak !ilakukan.
"+bilitas 8Akti4 ' Pasi49 : Pasi4.
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai taksiran pemeriksa.
Aspek Ke#i'aan
Tingkah laku : (aar.
H
Alam perasaan : /iasa.
Pr+ses pikir : (aar.
Kulit
(arna : :+klat kehitaman 744l+resensi : Ti!ak a!a
Jaringan parut : A!a Pigmentasi : Ti!ak a!a
Pertumbuhan rambut : "erata Pembuluh !arah : N+rmal
Suhu raba : 5angat =embab ' kering : =embab
Keringat Umum : 8F9 Turg+r : :ukup
Setempat : 8-9 Ikterus : Ti!ak a!a
=apisan lemak : :ukup 7!ema : Ti!ak a!a
=ain-lain : Ti!ak a!a. Palmar eritema 8-9. Spi!er neDi 8-9
Kelen#ar ;eta& :enin0
Subman!ibula : Ti!ak teraba membesar =eher : Ti!ak teraba membesar
SupraklaDikula : Ti!ak teraba membesar Ketiak : Ti!ak teraba membesar
=ipat paha : Ti!ak teraba membesar
Kepala
7kspresi waah : (aar Simetri muka : Simetris
%ambut : "erata Pembuluh !arah temp+ral: Teraba pulsasi
%ata
7I+phthalmus : Ti!ak a!a 7n+pthalmus : Ti!ak a!a
Kel+pak : Ti!ak u!ema =ensa : Jernih
K+nungtiDa : Ti!ak pu1at <isus : N+rmal
Sklera : Ti!ak Ikterik #erakan mata : N+rmal
=apangan penglihatan : =uas Tekanan b+la mata : Ti!ak !ilakukan
*eDiati+ k+nungae : Ti!ak a!a N0stagmus : Ti!ak a!a
Telin0a
Tuli : -'- Selaput pen!engaran : Utuh. intake 8F9
G
=ubang : F'F Pen0umbatan : -'-
Serumen : F'F Per!arahan : -'-
:airan : -'-
%ulut
/ibir : Ti!ak sian+sis T+nsil : T)-T) tenang.
=angit-langit : N+rmal /au pernapasan : Ti!ak khas
#igi geligi : Karies 8F9 Trismus : Ti!ak a!a
Earing : Ti!ak hiperemis Selaput len!ir : N+rmal
=i!ah : K+t+r
5e&er
Tekanan Dena Jugularis 8J<P9: 5-- 1m5-2
Kelenar Tir+i! : Ti!ak teraba membesar
Kelenar =im4e : Ti!ak teraba membesar
/en+lan 0ang !ilap+r !i %PS harus !iperiksa !an !ilap+r !isini
Dada
/entuk : N+rmal
Pembuluh !arah : Ti!ak tampak
/uah !a!a : Simetris
9
aru+paru
Depan :elakan0
Inspeksi
Kiri Simetris saat statis
!an !inamis.
Simetris saat statis
!an !inamis.
Kanan Simetris saat statis
!an !inamis.
Simetris saat statis
!an !inamis.
alpasi
Kiri Taktil 4remitus
simetris.
Taktil 4remitus
simetris.
Kanan Taktil 4remitus
simetris.
Taktil 4remitus
simetris.
erkusi
Kiri S+n+r. S+n+r.
Kanan S+n+r. S+n+r.
Auskultasi
Kiri <esikuler. %h 8F9.
(h 8-9.
<esikuler. %h 8F9.
(h 8-9.
Kanan <esikuler. %h 8F9.
(h 8-9.
<esikuler. %h 8F9.
(h 8-9.
"elap+r r+nki harus lengkap L
6antun0
Inspeksi /entuk !a!a simetris. tampak pulsasi iktus 1+r!is pa!a
I:S < ) ari me!ial linea mi!klaDikula kiri..
alpasi Iktus 1+r!is teraba !i sela iga < ) ari me!ial linea
)&
mi!klaDikula kiri.
erkusi /atas Atas : I:S II linea parasternal kiri.
/atas Kiri : I:S < ) ari me!ial linea mi!klaDikula kiri.
/atas Kanan : I:S I< ) ari lateral linea parasternal
kanan.
Auskultasi /J I-II murni reguler.
"urmur 8-9. gall+p 8-9.
em/ulu& dara&
Arteri Temp+ralis : Teraba pulsasi.
Arteri Kar+tis : Teraba pulsasi.
Arteri /rakhialis : Teraba pulsasi.
Arteri %a!ialis : Teraba pulsasi.
Arteri Eem+ralis : Teraba pulsasi.
Arteri P+plitea : Teraba pulsasi.
Arteri Tibialis P+steri+r : Teraba pulsasi.
Arteri *+rsalis Pe!is : Teraba pulsasi.
erut
Inspeksi : *atar. simetris.
Palpasi *in!ing perut : Supel. n0eri tekan 8-9. ti!ak teraba massa.
5ati : Ti!ak teraba pembesarn.
=impa : Ti!ak teraba pembesarn.
#inal : /all+tement -'-. n0eri ket+k :<A -'-.
=ain-lain : Ti!ak a!a.
Perkusi : T0mphani. shi4ting !ullness 8-9.
Auskultasi : /U 8F9 n+rmal.
%e4leks !in!ing perut : 8F9.
Alat kelamin (atas indikasi) ( Ti!ak !ilakukan pemeriksan
An00ota 0erak
Kanan Kiri
5en0an
2t+t: T+nus N+rm+t+nus. N+rm+t+nus.
))
"assa 7utr+4i. 7utr+4i.
Sen!i Ti!ak bengkak. Ti!ak bengkak.
#erakan Akti4 Akti4
Kekuatan F 5. F 5.
=ain-lain - -
Tun0kai dan kaki
=uka Ti!ak a!a. Ti!ak a!a.
<arises Ti!ak a!a. Ti!ak a!a.
2t+t: T+nus N+rm+t+nus. N+rm+t+nus.
"assa 7utr+4i. 7utr+4i.
Sen!i N+rmal. N+rmal.
#erakan Akti4. Akti4.
Kekuatan F5. F5.
7!ema Negati4 Negati4
=ain-lain - -
Re8leks
Kanan Kiri
%e4leks ten!+n F F
/isep F F
Trisep F F
Patella F F
Ar1hiles F F
Kremaster Ti!ak !ilakukan. Ti!ak !ilakukan.
%e4leks kulit F F
%e4leks pat+l+gis - -
Colok du/ur (atas indikasi) ( Ti!ak !ilakukan pemeriksaan.
E%ERIKSAAN ENUN6AN;
5A:9RAT9RIU% RUTIN
-$ April -&&9
*arah :
5b : )-.- g'!l.
=euk+sit : )G.$&&'ul
5t : $G M
Tr+mb+sit : )G$.&&& 'ul.
)-
7lektr+lit : Na : ))9 mm+l'l
K : $.&$ mm+l'l
:l : G- mm+l'l
(i!al :
S. t0phi 5 : )')>&
S. parath0phi A : -
S. parath0phi / : -
S. parath0phi : : -
Rin0kasan masi& #elek
Anamnesis:
$ /ulan S"%S +s mengeluh batuk-batuk ber!ahak. sesak napas. n0eri !a!a.
!emam. "alam keluar keringat !ingin. na4su makan berkurang. berat ba!an menurun !an
/en+lan pa!a leher sebelah kanan. 2s ber+bat ke mantri selama $ bulan !an +s
mengeluh /AK warna merah.
) minggu S"%S +s !emam naik turun. menggigil. pusing seperti berputar. mual.
muntah $ kali. n0eri uluhati. sesak napas. /A/ --$ hari sekali.
) hari S"%S +s !emam tinggi.menggigil. sesak terutama pa!a waktu berbaring.
2s lalu ke I#* %SU* K+a.

Pemeriksaan 4isik:
Suhu : $H.5 J :.
Pernapasan 8Erekuensi !an tipe9 : $& I'menit. T+rak+ab!+minal.
Kea!aan gi;i : Kurang 8I"T K )5.9@9
Paru : SN Desikuler. %h F'F. (h -'-
Pemeriksaan Penunang 8=ab+rat+rium !an lain-lain9:
=euk+sit : )G.$&&'ul
7lektr+lit : K : $.&$ mm+l'l
(i!al : S. t0phi 5 : )')>&
)$
Dia0nosis ker#a dan dasar dia0nosis
/er!asarkan anamnesis. pemeriksaan asmani !an pemeriksaan lab+rat+rium rutin
*" T/: paru.
*asar !iagn+sis : batuk-batuk selama $ bulan. sesak napas. n0eri !a!a.
!emam. malam keluar keringat !ingin. napsu makan berkurang. berat ba!an
menurun.
," T0ph+i! 4eDer demam suda& diam/il untuk dasar dia0nosis T:C maka
tidak /isa la0i untuk dasar dia0nosis kedua
*asar !iagn+sis : !emam ) minggu. menggigil. mual. muntah. pusing. 8S.
t0phi 5 : )')>&9.
Dia0nosis di8erensial dan dasar dia0nosis di8erensial
). /r+nkhitis kr+nik.
/r+nkiektasis
*asar !iagn+sis : batuk-batuk ber!ahak selama $ bulan. sesak napas. n0eri
!a!a. !emam. lemas.
-. *5E
"alaria
*asar !iagn+sis : !emam ) minggu. menggigil. mual. muntah. pusing
emeriksaan !an0 dian#urkan
E+t+ Th+raI
periksa sputum /TA $I. kultur !an resistensi
#all kultur. se!iaan !arah tepi.
*engue bl+t Ig " !an Ig #.
Pemeriksaan 5b. 5t. =euk+sit. Tr+mb+sit per -@ am
S#2T. S#PT. Ureum. Kreatinin
)@
Ren$ana pen0elolaan
I<E* * 5M F amin+phil0n -& tetes ' menit. 5itung !+sis per kg//
2- - liter ' menit.
2AT: %i4ampi1in @5& mg ' hari
IN5 @&& mg ' 'hari.
7tambut+l H5& mg ' hari.
P0ra;inami!e ) # ' hari.
<it. /> $ kali sehari.
:hl+rampheni1+l in. @I 5&& mg iD.
Para1etam+l tab. $ I 5&& mg perhari..
%aniti!ine in. -I ) ampul iD.
*iet TKTP.
Setelah sesak napas !iatasi !an kea!aan umum pasien membaik !apat !ilanutkan
!engan ber+bat alan.
=akukan pemantauan !an pengawasan ketat terha!ap 4ungsi hati !an ginal
!engan pemeriksaan S#2T. S#PT. Ureum. Kreatinin.
7Daluasi 4+t+ %+ntgen th+raI setiap $ bulan !an periksa sputum /TA ) kali setiap
bulan.
K+nserDati4:
/erikan e!ukasi kepa!a pasien !an keluarga untuk patuh !alam minum +bat
setiap hari.
"en1egah e4ek samping +bat !engan rain k+ntr+l.
ro0nosis
A! Ditam : !ubia a! b+nam.
A! 4un1ti+nam : !ubia a! b+nam.
A! sanati+nam : !ubia a! b+nam.
)5