STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FK UKRIDA RSU BAYUKARTA KARAWANG
Pembimbing : dr. Tri Budiyono, Sp.S
STATUS MAHASISWA

Nama mahasiswa

: Tanty Yusnyta

11-2010-159

Welly Elian

11-2010-161

Yushinta Sari

11-2010-163

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. F

Umur

: 17 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

Alamat

: Pakuncen 02/07 Teluk Jambre Karawang

Dikirim oleh

: Keluarga

No. CM

: 2011035324

Dirawat di ruang

: Hizkia 2-2

Tanggal masuk

: 20 April 2011

Tanggal keluar

: 22 April 2011

Status Neurologi

: SLTA

DAFTAR MASALAH
No
Masalah aktif
1. Nyeri pinggang kiri

Tanggal
20 april

2.

2011
20 april

Gerak yang terbatas

No

Masalah tidak aktif

tanggal

2011

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 21/04/2011 jam 08.00WIB
1. Keluhan utama
Nyeri pinggang kiri setelah terjatuh dari motor
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam SMRS Os sedang mengendarai sepeda motor menuju ke sekolah. Tiba-tiba
ditengah perjalanan, Os terserempet oleh motor lain sehingga Os terjatuh dalam posisi
terduduk. Os mengatakan saat mengendarai sepeda motor, Os menggunakan helm
Status Neurologi

pelindung kepala dan menggunakan jaket. Os mengatakan tidak ada benturan pada
kepala, tidak ada luka pada lengan kanan dan kiri, tidak ada luka pada kaki kanan dan
kiri, hanya ditemukan luka lecet berukuran 2x3 cm pada telapak tangan kanan karena
saat Os terjatuh, Os sempat menahan tubuhnya dengan telapak tangan agar tubuhnya
tidak terjatuh ditanah. Setelah terjatuh, Os hanya merasakan nyeri pada pinggang kiri
yang makin memberat bila berdiri atau jalan. Os dibawa ke RS Bayukarta oleh
keluarganya karena nyeri pinggangnya yang semakin bertambah sakit bila Os bergerak.
Os mengatakan tidak pernah merasakan sakit pinggang sebelumnya. Saat terjatuh Os
tetap dalam keadaan sadar, tidak ada pusing, tidak ada mual, tidak ada muntah.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma,
penyakit jantung dan penyakit keturunan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak pernah punya penyakit berat yang membuat Os harus dirawat di RS
sebelumnya.
5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi
Os berasal dari keluarga sederhana. Os mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarganya, tetangga dan teman-temannya. Os termasuk orang yang terbuka, jika ada
masalah, Os sering bercerita dengan teman-temannya dan ibunya untuk mencari solusi
atau meminta pendapat untuk menyelesaikan masalahnya. Os adalah anak pertama dan
mempunyai seorang adik perempuan yang berumur 12 tahun.

III. OBJEKTIF
II.

1 OBJEKTIF
1. STATUS PRESENS

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4/M6/V5)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 27 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Status Neurologi

Kepala

: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Dada

Jantung

: Bentuk

: simetris

Pembuluh darah

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Iktus cordis tidak kuat angkat
Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan
Batas kiri
: sela iga V linea midclavicularis kiri
Batas atas
: sela iga III linea parasternalis kiri
Bunyi jantung I - II murni reguler, murmur ( - ), gallop (- )

Auskultasi

Paru

Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

: tidak tampak vena Collateral.

:

Perut

Depan
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Taktil fremitus kiri
sama dengan kanan
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan

Belakang
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Taktil fremitus kiri sama
dengan kanan
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan

Fremitus taktil kanan Fremitus taktil kanan

sama dengan kiri
sama dengan kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Sonor
Sonor
Suara nafas vesikuler
Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Tidak ada nyeri tekan

Sonor
Sonor
Suara nafas vesikuler
Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Suara nafas vesikuler

Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Suara nafas vesikuler

Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

:
Inspeksi
Palpasi

Status Neurologi

Simetris, perut datar, tidak ada benjolan

4

Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Alat kelamin

Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Tidak teraba pembesaran
Tidak teraba pembesaran
Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA ( - )
Shifting dullness ( - )
Bising usus (+) normal
Positif

: Tidak ada indikasi

2.

STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir

: Baik

Perasaan hati

: Baik

Tingkah laku

: Baik

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Baik

1.

STATUS NEUROLOGIKUS
Kepala :

Bentuk

Normocephali

Nyeri tekan

Tidak ada

Simetris

Simetris

Pulsasi

Teraba a. Temporalis

Leher :
Sikap

Tegak

Pergerakan

Aktif

Kaku kuduk

Tidak ada

Urat Syaraf Kepala :

N. I

Kanan

Kiri

Subjektif

Normal

Normal

Dengan bahan

Normal

Normal

N. II

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Normal

Normal

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

Status Neurologi

Melihat warna

Normal

Normal

Fundus okuli

Normal

Normal

N. III

Kanan

Kiri

Sela mata

1,5 cm

1,5 cm

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus

Tidak ada

Tidak ada

Nystagmus

Tidak ada

Tidak ada

Exopthalmus

Tidak ada

Tidak ada

3 mm

3 mm

Bulat normal

Bulat normal

Refleks terhadap sinar

Baik

Baik

Refleks konversi

Positif

Positif

Refleks konsensuil

Positif

Positif

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Baik

Baik

Mengunyah

Baik

Baik

Menggigit

Baik

Baik

Refleks kornea

Ada

Ada

Sensibilitas

Ada

Ada

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Diameter Pupil
Bentuk pupil

Melihat kembar

N. IV
Pergerakan mata
(kebawah - keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar

N. V

N. VI
Pergerakan mata kelateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
Status Neurologi

N. VII

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Baik

Baik

Menutup mata

Baik

Baik

Memperlihatkan gigi

Baik

Baik

Bersiul

Baik

Baik

Perasaan lidah bgn muka

Baik

Baik

N. VIII

Kanan

Kiri

Detik arloji

Baik

Baik

Suara berisik

Baik

Baik

Weber

Normal

Normal

Rinne

Normal

Normal

N. IX

Kanan

Kiri

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Perasaan
lidah
belakang
Sensibilitas
Pharynx

Status Neurologi

bagian

N. X

Kanan

Kiri

Arcus pharnyx

Normal

Normal

Bicara

Normal

Normal

Baik

Baik

Nadi

Reguler

Reguler

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Baik

Baik

Memalingkan kepala

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Negatif

Negatif

Baik

Baik

Menelan

N. XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Badan dan Anggota Gerak
Badan
Motorik
Respirasi

Normal

Duduk

Normal

Bentuk columna vertebralis

Normal

Pergerakan columna vertebralis

Terbatas

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Thermi

Normal

Normal

Dikriminasi

Normal

Normal

Lokalisasi

Normal

Normal

Status Neurologi

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan

Normal

Tes Romberg

Negatif

Disdiadokokinesia

Negatif

Ataksia

Negatif

Rebound phenomenon

Negatif

Dismetria

Negatif

Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor

Tidak ada

Athetosis

Tidak ada

Miokloni

Tidak ada

Khorea

Tidak ada

Alat Vegetative
Miksi

Normal

Defekasi

Normal

Ereksi

-----

Tes tambahan
Tes Tinels sign

Negatif

Tes Phalens maneuver

Negatif

Refleks
Refleks kulit perut atas

Positif

Refleks kulit perut bawah

Positif

Refleks kulit perut tengah

Positif

Status Neurologi

Anggota Gerak Atas :

Motorik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

+5

+5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Pergerakan
Kekuatan

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Thermi

Normal

Normal

Diskriminasi

Normal

Normal

Lokalis

Normal

Normal

Refleks

Kanan

Kiri

Biseps

Positif Normal

Positif Normal

Triseps

Positif Normal

Positif Normal

Radius

Positif Normal

Positif Normal

Ulna

Positif Normal

Positif Normal

Negatif

Negatif

Trommer Hoffman
Anggota Gerak Bawah :
Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

Lemas

Baik

+5

+5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Kekuatan

Status Neurologi

10

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Thermi

Normal

Normal

Diskriminasi

Normal

Normal

Lokalis

Normal

Normal

Refleks

Kanan

Kiri

Patella

Positif Normal

Positif Normal

Achilles

Positif Normal

Positif Normal

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Rossolimo

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mendel-Bechterev

Negatif

Negatif

Schaeffer

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Klonus paha

Negatif

Negatif

Tes Lasegue

Negatif

Positif

Tes Kernig

Negatif

Positif

4. Pemeriksaan Penunjang
Hb 8,3 gr/dL

tanggal 20 April 2011 jam 19.41

()

Leukosit 8.800 /ul

Ht 32 % ()
LED 30 mm/jam ()
Trombosit 337.000 /ul
Eritrosit 4,42 juta/ul
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 0
Segmen 57
Limfosit 33 %
Monosit 10 %
Status Neurologi

11

MCV 71,5 fl
MCH 28,8 pg
MCHC 26,3 g/dL ()

IV. RINGKASAN
Subjektif
Seorang perempuan berumur 17 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri setelah
terjatuh dari motor. Nyeri pinggang semakin berat saat bergerak, terutama saat berdiri
ataupun saat baerjalan.
Objektif

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4/M6/V5)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 27 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Laseque

: kaki kiri (+), kaki kanan (-)

Kernig

: kaki kiri (+), kaki kanan (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hb 8,3 g/dL ()
Ht 32 % ()
LED 30 mm/jam ()
MCHC 26,3 g/dL ()
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Status Neurologi

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Negatif

12

Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kiri
Terbatas
+5
Normotonus
Negatif

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Low Back Pain

Diagnosis Topik

: lumbo-sakral

Diagnosis Etiologi

: Low back pain ec trauma

Diagnosis Tambahan : Anemia besi

VI. RENCANA AWAL

Masalah

: Nyeri pinggang kiri

Assessment

: Low back pain lumbo-sakral

Anemia besi karena Hb (), LED (), Ht (), MCHC ()

Diagnosis

: Low back pain

o Subjektif : nyeri pinggang kiri yang semakin bertambah berat saat bergerak
o Objektif : kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah: 110/70

Pernapasan : 20x/menit
Suhu

: 36,3oC

Pupil

: isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Reflex cahaya: +/+

Paru

: suara napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung

: BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)

Laseque

: kiri (+), kanan (-)

Kernig

: kiri (+), kanan (-)

Terapi :
Status Neurologi

13

Non-medikamentosa.

Tirah baring

Jangan banyak bergerak

Jangan angkat yang berat-berat

Makanan gizi seimbang terutama banyak makan makanan yang mengandung

kadar besi tinggi seperti kacang-kacangan, hati, bayam, dan daging

Medikamentosa

infus ringer laktat 20 tetes permenit

Diazepam 2 mg 3x1

Metimazole Na 500 mg 3x1

Imunoglobulin tetanus manusia

Ferrosulfat 4 mg/kg BB/hari

Monitoring :

Rontgen lumbo-sakral untuk melihat apakah ada kelainan pada tulang atau
discuss intervertebralis

Periksa apusan darah tepi untuk melihat anemia mikrositik, normositik atau
megaloblastik

Periksa TIBC dan SI

Periksa ulang Hb, Ht, LED untuk memantau apakah ada perbaikan atau tidak
setelah pemberian tablet besi

Edukasi :

Jangan mengangkat barang yang berat-berat

Banyak makan-makanan yang banyak mengandung zat besi

VI. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Status Neurologi

14